CHIRURGIA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY.

Żołądek jest czasowym zbiornikiem pokarmu dostającego się do niego przez przełyk. W żołądku wyróżniamy: wpust (cardia), dno (fundus), trzon (corpus) oraz część odźwiernikową (antrum). Żołądek łączy się z dwunastnicą przez odźwiernik (pylorus) utworzony przez okrężny mięsień gładki.

Błona mięśniowa żołądka zbudowana jest z podłużnej warstwy zewnętrznej oraz okrężnej wewnętrznej.

Błona śluzowa żołądka utworzona jest z nabłonka, warstwy gruczołowej oraz blaszki mięśniowej błony śluzowej. Tak zwane gruczoły żołądkowe właściwe rozmieszczone są w obrębie dna i trzonu żołądka. Sok żołądkowy jest produktem komórek głównych (pepsynogen), okładzinowych (kwas solny) oraz szyjkowych (śluz). We wpuście oraz w części odźwiernikowej wytwarzany jest śluz.

W błonie śluzowej części odźwiernikowej znajdują się komórki G — wytwarzające gastrynę żołądkową, komórki D — somatostatynę oraz komórki EC — motylinę.

Ryc. Części anatomiczne żołądka.

Przybliżone granice miedzy obszarami.

Bogate unaczynienie żołądka i dwunastnicy pochodzi z gałęzi pnia trzewnego. Żołądek zaopatrywany jest w krew tętniczą przez tętnicę żołądkową lewą i prawą (krzywizna mniejsza) oraz tętnicę żołądkowo - sieciową prawą i lewą (krzywizna większa). Krew żylna odprowadzana jest do żyły wrotnej.

Unerwienie przywspółczulne żołądka pochodzi z nerwów błędnych. W odcinku podprzeponowym przedni (lewy) i tylny (prawy) nerw błędny po oddaniu gałęzi wątrobowej oraz włókien idących do splotu trzewnego (tylny) tworzą przedni i tylny nerw Latarjeta zakończony w okolicy odźwiernika tzw. kurzą stópką, od której biegną gałązki unerwiające część odźwiernikową żołądka i odźwiernik. Część ruchowa nerwów błędnych odpowiedzialna jest za czynność ruchową żołądka — perystaltykę.

Ryc. Unaczynienie oraz unerwienie przywspółczulne żołądka i dwunastnicy (wg Waya).

Czynność wydzielnicza żołądka.

Wydzielanie żołądkowe jest wypadkową działania na komórki gruczołowe czynników pobudzających (gastryna, acetylocholina i histamina) oraz czynników hamujących (somatostatyna, prostaglandyny, VIP, glukagon). Podstawowym bodźcem wydzielniczym dla gruczołów żołądkowych jest pokarm.

Wydzielanie trawienne dzieli się na trzy fazy:

1. Nerwową (20 %),

2. Źołądkową (60 %),

3. Jelitową (20 %).

Wydzielanie podstawowe odbywa się w warunkach spoczynku, w okresie międzytrawiennym. Wydzielanie trawienne związane jest z bodźcem pokarmowym. W warunkach spoczynku wydziela się od 500 do 1500 ml soku żołądkowego na dobę. Każdy posiłek zwiększa wydzielanie dodatkowo o 1000 ml soku. Zaburzenia wydzielania żołądkowego oraz motoryki żołądka są jedną z przyczyn choroby wrzodowej.

SYMPTOMATOLOGIA CHORÓB ŻOŁĄDKA.

Ból.

W chorobach żołądka może występować jako ból trzewny lub somatyczny. Ból wywołany drążeniem wrzodu, jego perforacją lub naciekaniem raka jest bólem somatycznym. Bóle głodowe (na czczo lub w nocy) przemawiają za wrzodem dwunastnicy, a bóle występujące po posiłku świadczą o wrzodzie żołądka.

Dyspepsja.

Jest to uczucie dyskomfortu umiejscowionego w nadbrzuszu lub dolnej części klatki piersiowej. Dolegliwości narastają po posiłkach i towarzyszą im nudności, uczucie rozpierania w nadbrzuszu, wymioty.

Nudności i wymioty.

Występują częściej we wrzodzie żołądka. Obfite wymioty są typowym objawem zwężenia odźwiernika.

Zgaga.

Nie jest typowym objawem wrzodu, lecz wynikiem zapalenia przełyku wywołanego zarzucaniem treści żołądkowej.

Zaparcie stolca.

Jest objawem towarzyszącym wrzodowi dwunastnicy. Zaparcia mogą nasilać się pod wpływem pobieranych leków.

Biegunka.

Rzadko towarzyszy chorobom żołądka. Nagłe wystąpienie biegunki może świadczyć o powstaniu przetoki żołądkowo - poprzeczniczej. Biegunka jest również stałym objawem występującym w zespole Zollingera - Ellisona.

Utrata masy dala.

Postępująca utrata masy ciała może być objawem raka żołądka. Znaczne wyniszczenie towarzyszy zwężeniu odźwiernika. Niewielką utratę masy ciała obserwuje się u chorych z chorobą wrzodową w okresie jej zaostrzeń.

Zaburzenia osobowości.

Długotrwałość choroby wrzodowej oraz zaburzeń czynnościowych żołądka, nawroty dolegliwości oraz nieskuteczność leczenia mogą prowadzić do zaburzeń emocjonalnych.

METODY ROZPOZNAWANIA CHORÓB ŻOŁĄDKA.

Gastroduodenofiberoskopia.

Jest podstawowym badaniem w rozpoznawaniu chorób żołądka i dwunastnicy. Endoskopia pozwala na ocenę błony śluzowej całego żołądka oraz daje możliwość pobierania tkanki do badań histologicznych i cytologicznych. Dokładność badania endoskopowego sięga 95 %.

Badanie radiologiczne.

Wykonywane techniką podwójnego kontrastu po zwała na ustalenie właściwego rozpoznania w 90 %. Badanie radiologiczne jest lepsze niż endoskopia do oceny anatomii żołądka (przepuklina rozworu przełykowego, usztywnienie ściany żołądka) oraz czynności żołądka i dwunastnicy (za rzucanie żołądkowo - przełykowe).

Ultrasonografia endoskopowa.

Pozwała na ocenę stopnia zaawansowania nowotworów żołądka (głębokość naciekania ściany) oraz okolicznych węzłów chłonnych.

Badanie manometryczne.

Pozwała ocenić motorykę wpustu, trzonu żołądka odźwiernika, brodawki większej dwunastnicy (Vatera).

Tomografia komputerowa.

Umożliwia ocenę operacyjności (naciekanie n otoczenie) nowotworów żołądka.

Ocena wydzielania żołądkowego.

Badanie wydzielania kwasu solnego ma na celu: ocenę masy komórek okładzinowych i ich unerwienia wagałnego oraz oceną stopnia pobudzenia komórek okładzinowych przez gastrynę. Obecnie uważa się, Ż testy badające wydzielanie kwasu solnego nie są konieczne w rozpoznawanii. choroby wrzodowej. Uzasadnieniem dla ich przeprowadzenia jest podejrzenk zespołu Zollingera-EHisona (wydzielanie podstawowe > 15 mmol/h) oraz ocen skuteczności wagotomii (test insulinowy Hollandera).

Badanie stężenia gastryny.

Stosuje się w razie podejrzenia zespołu Zollin gera - Elliona (norma 40 pmol/l, wartości powyżej 100 pmol/l budzą podejrzenk zespołu).

Test sekretynowy.

Niepewne rozpoznanie zespołu Zollingera - Ellisona. Dożylne podanie sekretyny wywołuje 50% wzrost stężenia gastryny w surowicy krwi

Wykrywanie kolonizacji Helicobacter pylon.

Stosowane są różne sposób wykrywania Helicobacter pylon: ocena histopatologiczna wycinków błony śluzowej, hodowla wycinków, test urazowy, badanie serologiczne, testy oddechow z użyciem C lub C

CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY.

(morbus ulcerosus ventriculi et duodeni, peptic uicer, gastric ulcer - GU, duodenal ulcer - DU).

Wrzód trawienny występuje u ok. 10% populacji. Wrzód dwunastnicy występuje 3 - 4 razy częściej niż wrzód żołądka. Częstsze jest występowanie choroby wrzodowej u mężczyzn.

Wrzód dwunastnicy spotykany jest zwykle u ludzi w 3—4 dekadzie życia, wrzód żołądka występuje w wieku starszym. Ze względu na znaczny udział czynników środowiskowych, chorobę wrzodową zalicza się do chorób społecznych i cywilizacyjnych.

Etiopatogeneza.

Poznanie wielu nowych czynników odgrywających rolę w powstawaniu choroby wrzodowej nie pozbawiło aktualności stwierdzenia, iż „nie ma wrzodu bez kwasu” Śluzówkowe mechanizmy obronne w żołądku i dwunastnicy osłaniają nabłonek przed uszkodzeniem wywołanym działaniem kwasu solnego i pepsyny. Równo waga między mechanizmami agresji i osłony warunkuje prawidłową strukturę i funkcję błony śluzowej żołądka i dwunastnicy.

Tabela. Czynniki etiopatogenetyczne choroby wrzodowej.

Czynniki agresji	Czynniki osłaniające
Czynniki środowiskowe Leki (NLP), Tytoń, Alkohol, Helicobacter pylori, Kwas solny, Pepsyna, Żółć, Hormony (steroidy, parathormon), Uwarunkowania genetyczne (dziedziczenie większej liczby komórek okładzinowych), Ciężki stres,	Śluz, Śluzówka przepływ krwi, Ślina, Prostaglandyny, Wodorowęglany, Odnowa komórkowa,

Znaczenie Helicobacter pylon w patogenezie choroby wrzodowej.

Uważa się, że wykryta w 1983 r. przez Warrena i Marshalla bakteria o nazwie Helicobacter pylon (dawniej Campylobacter pylori) odgrywa rolę w powstawaniu choroby wrzodowej. Helicobacter pylori bytuje w śluzie oraz powierzchownych częściach gruczołów żołądkowych nabłonka części odźwiernikowej żołądka. Uszkodzony przez bakterie, zmieniony zapalnie nabłonek staje się bardziej wrażliwy na wrzodotwórcze działanie kwasu solnego i pepsyny. Helicobacter pylori spotykany jest też w ogniskach metapiazji żołądkowej w opuszce dwunastnicy.

Występowanie bakterii obserwuje się u 100 % chorych na chorobę wrzodową dwunastnicy i u 60 - 80 % chorych z wrzodem żołądka.

Leczenie zachowawcze eliminujące Helicobacter pylori zmniejsza nawrotowość choroby wrzodowej. Występowanie infekcji związane jest z niskim statusem socjalnym i ekonomicznym.

Objawy i rozpoznanie.

Podstawowym objawem podmiotowym choroby wrzodowej jest ból w nadbrzuszu. Ból może ustępować po posiłku i użyciu środków zobojętniających. Bóle na czczo (tzw. bóle głodowe), bóle w porze nocnej oraz dolegliwości występujące 2 - 3 godziny po posiłku typowe są dla wrzodu dwunastnicy. Równie typowym objawem jest sezonowość roczna dolegliwości (nasilenia wiosną i jesienią). We wrzodzie żołądka stałe bóle nasilają się po jedzeniu (15 - 30 minut). Badanie przedmiotowe w chorobie wrzodowej ma znaczenie mniejsze. Niekiedy pacjent skarży się na wywoływane uciskiem bolesności w rzucie opuszki dwunastnicy.

Dolegliwościom bólowym towarzyszą dyseptyczne; wzdęcia brzucha, zgaga, nudności, wymioty. W związku z większą częstością przyjmowania łagodzących ból posiłków u chorych z wrzodem dwunastnicy występuje przyrost masy ciała. Sytuację odwrotną spostrzega się u chorych z wrzodem żołądka.

W praktyce objawy podmiotowej przedmiotowe wrzodu żołądka i dwunastnicy są zbliżone tak bardzo, że na ich podstawie trudno odróżnić te jednostki.

Rozpoznanie różnicowe choroby wrzodowej powinno obejmować: raka żołądka, choroby pęcherzyka i dróg żółciowych, dyspepsję bez wrzodu, zapalenie refluksowe przełyku, chorobę niedokrwienną serca, zapalenie trzustki, chorobę Leśniowskiego - Crohna, zespół jelita drażliwego, nerwicę neurowegetatywną.

Zadaniem badań diagnostycznych jest potwierdzenie rozpoznania, wykluczenie rozpoznań innych oraz ustalenie przyczyny wrzodu. Największe obawy budzi nierozpoznanie raka żołądka.

Diagnostyka powinna obejmować podstawowe badania laboratoryjne, endoskopię z pobraniem wycinków, badanie radiologiczne. Badania czynności wydzielniczej żołądka obecnie stosowane są rzadko.

LECZENIE CHOROBY WRZODOWEJ.

Leczenie zachowawcze.

Stosowane współcześnie leki przeciwwrzodowe pozwalają uzyskać szybkie ustąpienie dolegliwości bólowych oraz wygojenie wrzodu trawiennego w okresie 2 - 8 tygodni u blisko 95% chorych. Leczenie farmakologiczne bardziej skuteczne jest w chorobie wrzodowej dwunastnicy. U chorych, u których nie wdrożono terapii podtrzymującej, nawroty wrzodu występują w 50 - 60% wciągu pierwszego i w 80% w ciągu drugiego roku.

Zaprzestanie palenia tytoniu, uregulowanie trybu życia oraz ograniczenie używania niesteroidowych leków przeciwzapalnych przyspiesza i poprawia wyniki leczenia.

Obecnie mniejszą niż dawniej rolę przypisuje się ograniczeniom dietetycznym. Zaleca się spożywanie normalnych posiłków z ograniczeniem ostrych przypraw, kofeiny i teiny.

Stosowane obecnie leki można podzielić na następujące grupy:

• Leki wpływające na wydzielanie kwasu solnego (antagoniści receptorów H np. ranitydyna, cimetydyna; inhibitory pompy protonowej, np. omeprazol),

• Leki chroniące błonę śluzową (cytoprotekcyjne), jak Sulkralfat, Mizoprost,

• Leki przeciw Helicobacter pylori - stosowane najczęściej w tzw. terapii potrójnej (koloidalny cytrynian bizmutawy, np. De - Nol, metronidazol oraz amoksycylina).

Leczenie chirurgiczne nie powikłanego wrzodu trawiennego.

Liczba planowanych zabiegów operacyjnych z powodu choroby wrzodowej zmniejszyła się blisko 10 - krotnie na przestrzeni ostatnich 30 lat. Stałą wielkością pozostała liczba operacji wykonywanych z powodu powikłań choroby wrzodowej. Ograniczenie wskazań do planowego leczenia chirurgicznego wyniku z dużej skuteczności leczenia zachowawczego. Za leczeniem chirurgicznym nie powikłanej choroby wrzodowej przemawia wysoka śmiertelność okołooperacyjna chirurgicznego leczenia powikłań. Dotyczy to zwłaszcza chorych po 50 roku życia, u których zwiększa się liczba czynników ryzyka.

Wskazania do operacji planowanych:

• Zwężenie odźwiernika,

• Częste nawroty wrzodu, mimo stosowania leczenia podtrzymującego,

• Brak zagojenia wrzodu, mimo stosowania omeprazolu,

• Podejrzenie raka żołądka.

Wskazania do operacji z przyczyn nagłych:

• Przedziurawienie wrzodu,

• Nie zatrzymujące się krwawienie.

Leczenie chirurgiczne wrzodu dwunastnicy.

Podstawowym zabiegiem w leczeniu wrzodu dwunastnicy pozostaje nadal przecięcie nerwów błędnych — wagotornia. Celem wagotomii jest odnerwienie przywspółczulne części wydzielniczej żołądka i zmniejszenie przez to wydzielania kwasu solnego i pepsyny. Wagotomia może być wykonywana jako: całkowita (pniowa) wybiórcza (selektywna) oraz wysoce wybiórcza (superselektywna) (ryc.).

Ryc. Rodzaje wagotomii: U - całkowita, b - wybiórcza, c - wysoce wybiórcza.

Wagotomia całkowita polega na podprzeponowym lub nadprzeponowym (z dostępu przez klatkę piersiową) przecięciu pni nerwów błędnych. Poza przywspółczulnym odnerwieniem całego żołądka wagotomia pniowa prowadzi do odnerwienia wątroby, dróg żółciowych, trzustki i jelit.

Wagotomia wybiórcza polega na przecięciu gałęzi żołądkowych przedniego i tylnego nerwu Latarjeta, oszczędzając gałąź wątrobową i trzewną nerwów błędnych.

Zarówno wagotomia całkowita, jak i wybiórcza upośledzają motorykę żołądka i wywołują kurcz odźwiernika, uniemożliwiając prawidłowe opróżnianie żołądka. Dlatego oba te rodzaje wagotomii muszą być uzupełnione zabiegiem drenażowym, czyli tzw. plastyką odźwiernika (pyloroplastyka). Operacja plastyki odźwiernika wykonywana jest najczęściej sposobem Heinecke'a - Mikulicza i polega na podłużnym przecięciu i poprzecznym zeszyciu odźwiernika (ryc.).

Ryc. Plastyka odźwiernika sposobem Heinecke'a - Mikulicza.

Wagotomia wysoce wybiórcza polega na selektywnym przecięciu gałązek żołądkowych nerwu Latarjeta z zachowaniem samych nerwów Latarjeta zakończonych tzw. kurzą lub wronią stópką. W sposób ten odnerwia się część żołądka (dno i trzon) wydzielającą kwas solny i pepsynę, zachowując unerwienie ruchowe żołądka, a zwłaszcza odźwiernika. Operacja ta nie wymaga, więc wykonania pyloroplastyki.

Wagotomię całkowitą i wybiórczą można również połączyć z wycięciem części odźwiernikowej żołądka (ok. 40% objętości żołądka), tzw. antrektomią. W wyniku tej operacji usuwa się zmiany patologiczne w żołądku (wrzód, zmieniona zapalnie błona śluzowa) oraz znosi się fazę nerwową (wagotomia) oraz żołądkową (usunięcie części odźwiernikowej) wydzielania. Wydzielanie kwasu solnego zmniejsza się w ten sposób o ok. 80% w stosunku do wydzielania sprzed operacji. Ciągłość przewodu pokarmowego po antrektomii odtwarza się sposobem Rydygiera (Billrotha I), zespalając kikut żołądka z dwunastnicą, zachowując fizjologiczn drogę pasażu pokarmowego (ryc.).

Tak, więc w leczeniu chirurgicznym choroby wrzodowej dwunastnicy stosowane są trzy podstawowe metody operacyjne:

1. Wagotomia wysoce wybiórcza,

2. Wagotomia całkowita lub wybiórcza z plastyką odźwiernika,

3. Wagotomia całkowita lub wybiórcza z antrektomią.

Wybór metody zależy od stopnia zaawansowania choroby, opanowania przez operatora danej techniki chirurgicznej oraz doświadczeń własnych ośrodka w odniesieniu do jednej z metod. Wagotomia wysoce wybiórcza związana jest z najmniejszą liczbą powikłań (0,5 %), przynosząc najwyższy odsetek nawrotów choroby (ok. 20 %).

Wagotomia pniowa z antrektomią przy większej częstości powikłań (1 - 2 %) jest najbardziej skutecznym sposobem leczenia w świetle wyników odległych.

Ryc. Wycięcie części odźwiernikowej żołądka (antrektomia) z zespoleniem pozostałej części żołądka z dwunastnicą sposobem Rydygiera (Billrotha I).

Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka.

Wleczeniu chirurgicznym wrzodu żołądka stosuje się wycięcie połowy żołądka, tzw. hemigastrektoinię, usuwając razem z owrzodzeniem zmienioną błonę śluzową (ryc.). W związku z patogenezą choroby wagotomia byłaby zabiegiem bezcelowym. Ciągłość przewodu pokarmowego odtwarza się najchętniej sposobem Rydygiera lub (w zależności od warunków anatomicznych) niefizjologicznym sposobem Billrotha I w różnych jego odmianach.

Ryc. Leczenie chirurgiczne choroby wrzodowej żołądka (hemigastrektomia) - zespolenie Rydygiera (Billrotha I).

Technika Blllrotha II polega na zespoleniu kikuta żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego. Kikut dwunastnicy zamknięty na „głucho” wyłączony jest z pasażu i stanowi tzw. pętlę doprowadzającą, prowadząc żółć i sok trzustkowy do przewodu pokarmowego.

Ryc. Leczenie chirurgiczne wrzodu żołądka. Resekcja żołądka sposobem Billrotha II. Wycięto ⅔ żołądka. Zaszyto dwunastnicę. Pozostałą część żołądka zespolono z jelitem.

POWIKŁANIA CHOROBY WRZODOWEJ.

Przedziurawienie wrzodu trawiennego.

Przedziurawienie (perforatio) występuje u ok. 10% chorych i jest najbardziej niebezpiecznym powikłaniem choroby wrzodowej. Częściej perforują przewlekłe wrzody dwunastnicy u mężczyzn. Miejscem perforacji jest zwykle krzywizna mała żołądka lub przednia ściana opuszki dwunastnicy. Przedziurawienia wrzodu częściej występują w okresach wczesnej wiosny i jesieni.

O przedziurawieniu wrzodu trawiennego świadczy:

• Nagły, bardzo silny ból w nadbrzuszu,

• Obrona mięśniowa,

• Narastające w miarę upływu czasu objawy wstrząsu i rozlanego zapalenia otrzewnej,

• Zniesienie stłumienia wątrobowego podczas opukiwania jamy brzusznej.

Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu na zdjęciu przeglądowym jamy brzusznej wykonanym w pozycji stojącej, obecność wolnego powietrza w postaci sierpa pod prawą lub lewą przeponą. Objaw ten występuje u 50% chorych. W przypadkach wątpliwych do żołądka podaje się zawiesinę środka cieniującego lub wykonuje diagnostyczne nakłucie jamy brzusznej.

Leczenie.

Leczeniem z wyboru jest zabieg operacyjny. Śmiertelność około operacyjna wzrasta proporcjonalnie do czasu, jaki upłynął od momentu perforacji do chwili wykonania zabiegu. Najczęściej wykonywaną operacją jest zaszycie przedziurawienia. U chorych w dobrym stanie ogólnym, zwłaszcza z przedziurawionym wrzodem przewlekłym, zaleca się wykonanie zabiegu ostatecznego; w przypadku przedziurawienia wrzodu żołądka - hemigastrektomii, a wrzodu dwunastnicy - wagotomii z pyloroplastyką lub antrektomią.

Leczenie zachowawcze przedziurawionego wrzodu (tzw. postępowanie Taylora) stosuje się u chorych z dużym ryzykiem operacyjnym, u których doszło do samoistnego oklejenia miejsca przedziurawienia, oraz u chorych nie wyrażających zgody na zabieg operacyjny. Leczenie polega na wdrożeniu żywienia pozajelitowego, stałym odsysaniu treści żołądkowej oraz osłonie antybiotykowej. Śmiertelność w tym postępowaniu sięga 10 %.

Krwawienie z wrzodu

Wrzód trawienny jest najczęstszą przyczyną krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Krwawienie występuje u 20 % chorych z chorobą wrzodową. Częściej przyczyną krwawienia jest wrzód dwunastnicy. U 85 % chorych krwawienie zatrzymuje się samoistnie. Około 20 % chorych wymaga leczenia chirurgicznego. Wrzód krwawiący jest przyczyną śmierci 10 % chorych powyżej 60 roku życia.

O krwawieniu z wrzodu świadczą następujące objawy:

• Krwawe lub fusowate wymioty (heamatemesis)

• Smoliste wypróżnienia (melaena)

• Nagłe omdlenie (często pierwszy objaw krwawienia)

• Narastające objawy wstrząsu.

Rozpoznanie krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego wobec istnienia jego charakterystycznych objawów nie stwarza trudności. Istotne staje się odnalezienie przyczyny (miejsca krwawienia). Endoskopia jest badaniem z wyboru w rozpoznawaniu przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Endoskopia powinna być wykonana w ciągu 24 godzin od wystąpienia krwawienia.

Leczenie polega na:

• Wyrównaniu niedoborów krwi, opanowaniu hipowolemii,

• Zatrzymaniu krwawienia.

Metody endoskopowe stają się coraz bardziej skuteczne w leczeniu krwawień z wrzodu trawiennego (koagulacja, obliteracja, zakładanie klipsów naczyniowych).

Do leczenia chirurgicznego kwalifikuje się chorych z objawami utrzymującego się krwawienia (potrzeba przetoczenia 2,51 krwi w ciągu doby), nawrotu krwawienia podczas tej samej hospitalizacji w razie niemożności endoskopowego za trzymania krwawienia, chorych powyżej 60 roku życia z widocznym naczyniem w dnie niszy wrzodowej.

U chorych w ciężkim stanie ogólnym wykonuje się niekiedy tylko podkłucie krwawiącego we wrzodzie naczynia (duże niebezpieczeństwo nawrotu krwawienia). Skuteczne leczenie chirurgiczne powinno polegać na wykonaniu typowej dla tej choroby operacji.

Zwężenie odźwiernika.

Zwężenie odźwiernika (stenosis pylori) występuje u 5% chorych z chorobą wrzodową dwunastnicy i kanału odźwiernika. Przyczyną zwężenia są zmiany bliznowate w odźwierniku wywołane przewlekłym wrzodem. Chorzy zgłaszają się do lekarza najczęściej po wielotygodniowym trwaniu zaburzeń. Zwężenie odźwiernika prowadzi do ogromnego zwiększenia objętości żołądka przez zalegający w nim pokarm i sok żołądkowy. Wywołana rozciąganiem części odźwiernikowej hipergastrynemia prowadzi do zwiększonej sekrecji soku żołądkowego.

Na obraz kliniczny zwężenia odźwiernika składają się następujące objawy:

• Wymioty zawierające dużą ilość resztek pokarmowych

• Osłuchowo stwierdzany objaw „pluskania” związany z obecnością gazu nad zalegającą w żołądku treścią płynną,

• Odwodnienie i wyniszczenie,

W celu rozpoznania zwężenia odźwiernika trzeba wykonać:

• Ocenę zalegania żołądkowego przez zgłębnikowanie żołądka,

• Badanie endoskopowe po uprzednim wypłukaniu i opróżnieniu żołądka,

• Badanie radiologiczne — „objaw miski układanie się barytu w dolnej części rozstrzeniowego żołądka,

• Badania wyjaśniające, czy wystąpiła tzw. alkaloza hipochloremiczna, do której prowadzi utrata z wymiotami jonów wodoru, chloru i sodu.

Leczenie chirurgiczne przeprowadza się po przygotowaniu chorego, polegającym na uzupełnieniu niedoborów i opróżnieniu żołądka z zalegających resztek pokarmowych. Zabieg operacyjny polega zwykle na częściowej resekcji żołądka obejmującej zwężenie połączone z przecięciem nerwów błędnych, lub - u chorych starszych, z dużym ryzykiem operacyjnym - na zespoleniu żołądka z pierwszą pętlą jelita czczego w połączeniu z wagotomią.

Wrzód żołądka a rak żołądka.

Nie ma jednoznacznych dowodów na możliwość przejścia wrzodu trawiennego żołądka w raka. Prawdopodobnie tzw. zezłośliwiały wrzód żołądka jest od początku nowotworem naśladującym obraz wrzodu trawiennego. Dlatego statystyki oceniją możliwość zezłośliwienia wrzodu żołądka na 0 - 10%. Podejrzenie raka żołądka w postaci wrzodu powinny budzić zmiany o dużej średnicy, nieskutecznie leczone zachowawczo. Badaniem rozstrzygającym jest gastroskopia połączona z oceną histologiczną pobranych wycinków.

INNE POSTACIE CHOROBY WRZODOWE.

Zespół Zollingera - Ellisona.

Jest to rzadki zespół występowania wrzodu trawiennego o bardzo ciężkim, często powikłanym przebiegu. Choroba jest wynikiem hipergastrynemii spowodowanej nowotworem wydzielającym gastrynę (gastrinoma).

Guz najczęściej umiejscowiony jest w trzustce, w 60 % jest nowotworem złośliwym. W 10 % przyczyną zespołu jest mnogi gruczolak dokrewny typu I.

Objawami zespołu Zollingera - Ellisona jest:

• Choroba wrzodowa o ciężkim, nawracającym i powikłanym przebiegu,

• Biegunka,

• Znaczna nadczynność wydzielnicza żołądka,

• Podwyższenie stężenia gastryny w surowicy krwi (powyżej 500 pg/ml).

Leczenie. Leki z grupy tzw. inhibitorów pompy protonowej pozwalą na długotrwałe zachowawcze leczenie zespołu. Jeśli uda się przedoperacyjnie lub śródoperacyjnie umiejscowić guz w ogonie lub trzonie trzustki, to należy wyciąć. Nieodnalezienie guza lub mnogi gruczolak dokrewny są wskazaniem całkowitego wycięcia żołądka.

Choroba wrzodowa w przebiegu nadczynności przytarczyc.

Choroba wrzodowa występuje u 10% chorych z pierwotną nadczynnością przytarczyc. Ma przebieg typowego, przewlekłego wrzodu trawiennego, a patomechanizm jej powstania jest nadal niejasny.

Leczenie polega na usunięciu gruczolaka przytarczyc i zachowawczym leczeniu choroby wrzodowej.

Wrzód stresowy.

Tak zwany wrzód stresowy w postaci nadżerek i owrzodzeń żołądka, rzadziej dwunastnicy, może być wynikiem działania na ustrój stresu po rozległym oparzeniu (wrzód Curlinga), w przebiegu posocznicy oraz po urazach i zabiegach na ośrodkowym układzie nerwowym (wrzód Cushinga). Istotne znaczenie w po wstawaniu wrzodu stresowego wydaje się mieć niedokrwienie błony śluzowej żołądka z powstawaniem w niej ognisk martwicy.

Wrzód stresowy charakteryzuje się mnogością owrzodzeń w żołądku oraz skłonnością do krwawień i przedziurawień.

Leczenie zachowawcze (inhibitory pompy protonowej) lub chirurgiczne w razie wystąpienia powikłań choroby wrzodowej.

RAK ŻOŁĄDKA.

(carcinoma ventriculi, gastric cancer).

Rak żołądka jest jedną z najczęstszych przyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwych. Najwyższe wskaźniki zapadalności notuje się w Japonii i Chile oraz w krajach Europy Środkowo Polska ze współczynnikiem zachorowalności 25,9 dla mężczyzn i 14,5 dla kobiet na listach WHO znajduje się na czwartym miejscu wśród krajów o najwyższych wskaźnikach zachorowalności i umieralności na ten nowotwór.

Wyniki leczenia raka żołądka są złe. Wskaźniki ogólnego przeżycia ocenia się poniżej 10 %.

Etiologia

Rak żołądka występuje dwukrotnie częściej u mężczyzn niżu kobiet, a zapadalność i umieralność wzrastają z wiekiem. Niski standard społeczno wiąże się z częstością zachorowań. Wydaje się, że czynniki rodzinne i dziedziczne zwiększają podatność osobniczą. Rodzinne występowanie raka żołądka oraz zachorowania u bliźniąt jednojajowych potwierdzają tę hipotezę.

Raka żołądka obserwuje się często u osób, które mają grupę krwi A. Spośród czynników egzogennych dieta wydaje się mieć bezpośredni wpływ na powstawanie nowotworu. Pokarmy bogate w skrobię, ubogie w białko zwierzęce oraz surowe jarzyny i owoce usposabiają do rozwoju choroby. Spośród czynników inicjujących kancerogenezę w żołądku wymienia się azotany będące prekursorami nitrozoamin. Wśród znanych stanów chorobowych, określanych mianem stanów i zmian przedrukowych zagrażających powstawaniem raka żołądka wymienia się.

• Polipy gruczolakowate,

• Wrzód żołądka,

• Nieżyt zanikowy błony śluzowej żołądka,

• Metaplazję jelitową,

• Ogniska dysplazji błony śluzowej żołądka,

• Nieżyt zanikowy w przebiegu niedokrwistości złośliwej,

• Błona śluzowa kikuta żołądka po jego częściowej resekcji,

Patologia.

Najczęściej występującą postacią raka żołądka jest gruczolakorak typu galaretowatego w różnych stopniach zróżnicowania. Obecnie w ocenie obrazu histopatologicznego stosowana jest klasyfikacja Laurena, wyróżniająca: typ jelitowy raka, typ rozlany oraz postać mieszaną.

Typ jelitowy (intestinalis) najczęściej występuje w postaci litego guza o dobrze ograniczonych brzegach. Utkanie histologiczne cechują komórki cylindryczne, gruczołowe, podobne do komórek jelitowych. Ten typ raka żołądka występuj w 64 % przypadków.

Typ rozlany (diffusum) nacieka żołądek w granicach trudnych do określenia. Rak ten występuje w 36 % przypadków.

Rak „typu jelitowego” określany jest jako rak epidemiczny, a jego powstanie wiąże się z wpływem czynników środowiskowych. Rak „typu rozlanego” związany jest z czynnikami genetycznymi. Podział Laurena ma istotne znaczenie prognostyczne oraz wpływa na taktykę postępowania chirurgicznego w leczeniu rak żołądka.

Stadia rozwoju.

Rak wczesny. Wczesny rak żołądka (early gastric cancer) to nowotwór, którego naciek ograniczony jest wyłącznie do błony śluzowej i podśluzowej. Jeżeli naciek obejmuje dalsze warstwy żołądka, mówimy o raku zaawansowanym. Rak wczesny rozwija się śródśluzówkowo w czasie 1 - 4 lat. Trwająca przez wiele lat (14 - 20) faza raka wczesnego przechodzi w raka zaawansowanego. W makroskopowej (ednoskopowej) klasyfikacji raka wczesnego wyróżnia się postać: wypukłą, powierzchniową oraz wklęsłą.

W Japonii wczesne postacie raka wykrywane są dzięki odpowiednio zorganizowanym badaniom przesiewowym w 50 % przypadków.

Rak zaawansowany. W ocenie makroskopowej (endoskopowej) raka zaawansowanego stosowana jest klasyfikacja wg Bormanna:

Typ I - ograniczony, pojedynczy guz bez owrzodzeń,

Typ II - owrzodziały naciek o zmienionych brzegach i ostrym odgraniczeniu,

Typ III - owrzodziały naciek, rozlany,

Typ IV - rak rozlany, płasko naciekający całą ścianę żołądka i zwężający jego światło nazywamy linitis plastica.

W ocenie stopnie zaawansowania raka żołądka używa się również klasyfikacji TNM.

Rak żołądka w 60% przypadków umiejscowiony jest w trzonie i części odźwiernikowej. Przerzuty rozprzestrzeniają się trzema drogami: chłonną, krwionośną oraz przez ciągłość.

Przerzuty w węzłach chłonnych, podzielonych na IV strefy, stwierdza się w 70 % przypadków resekcyjnych. W typie jelitowym przerzuty do węzłów występują w 60 % przypadków w typie rozlanym aż w 90%. Przez krew rak żołądka daje przerzuty do wątroby i płuc. Natomiast przez ciągłość nacieka wątrobę, trzustkę oraz okrężnicę poprzeczną.

Objawy.

Do najczęściej występujących objawów podmiotowych należą: bóle w nadbrzuszu, utrata łaknienia, nudności i wymioty, zaburzenia połykania, ogólne osłabienie.

Najczęstsze objawy przedmiotowe to: wyniszczenie niedokrwistość, bolesność uciskowa w nadbrzuszu, powiększenie wątroby.

Powyżej wymienione objawy występują zwykle dopiero w przypadkach raka zaawansowanego. W raku wczesnym objawy są znacznie mniej nasilone i często lekceważone przez pacjenta, a nawet lekarza.

Wynika stąd dla lekarza obowiązek wdrożenia diagnostyki w kierunku raka żołądka w przypadku nawet nieznacznych objawów dyspeptycznych. Dotyczy to zwłaszcza chorych należących do grupy ryzyka.

Rozpoznanie.

W celu rozpoznania raka żołądka trzeba wykonać gastroskopię połączoną z po braniem wycinków. Badanie to umożliwia rozpoznanie raka wczesnego W 93 % a raka zaawansowanego w 98 %. Badanie radiologiczne z zastosowaniem techniki podwójnego kontrastu pozwala ocenić rozległość naciekania ściany żołądka, zwłaszcza w przypadkach naciekania podśluzówkowego. Za pomocą ultrasonografii endoskopowej rozpoznaje się raka wczesnego.

Leczenie.

Rak wczesny jest wyleczalny u 95 % chorych. W przypadku raka wczesnego operacja radykalna polega na wycięciu prawie całkowitym (tzw. resekcja subtotalna) części dalszej lub bliższej żołądka z węzłami chłonnymi grupy N1.

Zaawansowany rak żołądka jest wskazaniem, w przypadku jego operacyjności, do całkowitego usunięcia żołądka (tzw. gastrektomia totalna), poszerzonego o usunięcie okolicznych wezłów chłonnych. Resekcja typu R3, obecnie najczęściej stosowanie operacji w raku zawansowanym polega na całkowitym wycięciu żołądka razem z okolicznymi węzłami chłonnymi do grupy N3 włącznie.

Ryc. Grupy okołożołądkowych węzłów chłonnych.

	Typ wg Laurena
		intestinalis	diffusum
Część odźwiernikowa Trzon Dno i wpust Cały żołądek	S, R3 S, R3 T, R3 T, R3	T, R3 T R3 T, R3 T, R3

Tabela Rak zaawansowany żołądka - postępowanie chirurgiczne.

S - subtotalne wycięcie żołądka.

T - całkowite wycięcie żołądka.

R3 - wycięcie węzłów chłonnych okołożołądkowych Ni + N2 + N3.

Po wycięciu subtotalnym obwodowej części żołądka zaleca się zespoleni dwunastnicy z kikutem żołądka metodą Rydygiera, a po wycięciu górnej części zespolenie przełykowo - żołądkowe.

Istnieje wiele sposobów odtwarzania przewodu pokarmowego po całkowitym usunięciu żołądka. Wydaje się, że wytwarzanie żołądka zastępczego, z odpowiednio zszytego jelita czczego (tzw. jejunal pouch), stwarza dla chorego warunki najlepszej jakości życia.

Jeśli operacja jest niewykonalna lub niecelowa (przerzuty odległe, naciekanie otoczenia, rozsiew nowotworowy w jamie otrzewnej) wykonuje się zabieg łagodzące, mające na celu umożliwienie choremu przyjmowania pokarmu.

Do najczęściej wykonywanych zabiegów paliatywnych należą:

• Endoskopowe protezowanie wpustu,

• Paliatywna (nieradykalna) resekcja żołądka,

• Zespolenie omijające,

• Przetoka żoładkowa (tzw. gastrostomia) wykonywana również endoskopowo,

Ryc. Różne sposoby połączenia przełyku z jelitem po całkowitym wycięciu żołądka.

Leczenie chirurgiczne jest zasadniczą metodą leczenia raka żołądka. Pomimo dużej radykalności postępowania chirurgicznego wyniki odległe leczenia raka zaawansowanego są złe. Tylko 20% chorych, u których możliwe było wykonanie resekcji radykalnej przeżywa 5 lat. Nadzieję na poprawę wyników wiąże się z opracowaniem właściwego leczenia uzupełniającego opartego na wielolekowej chemio- i immunoterapii.

Chemioterapia wspomagająca (adiuwancyjna) stosowana jest coraz powszechniej w skojarzonym leczeniu raka żołądka.

INNE NOWOTWORY ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

NOWOTWORY ŁAGODNE.

Polipy gruczolakowate. Należy je traktować jako stan zagrożenia przemianą w kierunku raka gruczołowego żołądka. Polipy pojedyncze można usuwać metodą endoskopową. Liczne polipy umiejscowione w części odźwiernikowej wymagają częściowego usunięcia żołądka. Mnogie polipy rozsiane w żołądku są wskazaniem do całkowitego wycięcia żołądka.

Mięśniak gładkokomórkowy. Jest to podśluzówkowy guz, często o bezobjawowym przebiegu. Może być przyczyną krwawień z żołądka. Leczenie polega na podśluzówkowym usunięciu guza lub klinowym wycięciu żołądka.

Nerwiak żołądka. Może być przyczyną krwawienia z żołądka. Leczenie polega na wyłuszczeniu guza lub częściowym wycięciu żołądka.

NOWOTWORY ZŁOŚLIWE.

Chłoniak (lymphoma malignum). Jest to drugi, co do częstości występowania nowotwór złośliwy żołądka. Występuje jako mięsak chłonny oraz mięsak siat----. Daje objawy kliniczne podobne do raka. Szybko osiąga duże rozmiary, co błędnie sugerować w rozpoznaniu wstępnym nieoperacyjną postać raka ż W przeciwieństwie do raka objawy kliniczne są niewspółmiernie n wielkości guza. U blisko 50 % chorych pierwszym objawem choroby nadbrzusza. Rozpoznanie ustala się na podstawie gastrobiopsji. Wycięcie i pooperacyjne leczenie uzupełniające u ponad 50 % chorych daje 5 - letnie.

INNE CHOROBY ŻOŁĄDKA

I DWUNASTNICY

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne na skutek drażnienia miejscowego błony śluzowej oraz hamowania syntezy prostaglandyn są najważniejszą przyczyną zachorowalności i umieralności z powodu choroby wrzodowej u ludzi starszych. Leki te pięciokrotnie zwiększają ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

• Podstawowym badaniem w rozpoznaniu i monitorowaniu leczenia choroby wrzodowej jest badanie endoskopowe. W przypadku rozpoznania wrzodu żołądka konieczne jest pobranie licznych wycinków.

• W rozpoznaniu chorób żołądka i dwunastnicy badania endoskopowe i radiologiczne są badaniami wzajemnie się uzupełniającymi.

• Celem leczenia chirurgicznego jest wyleczenie choroby wrzodowej i zapobieżenie jej nawrotom przy najniższej śmiertelności i zachorowalności.

• O możliwości zespołu Zollingera - Ellisona należy myśleć w przypadku trudno gojących się wrzodów, wrzodów często i szybko nawracających oraz występowaniu wrzodu po leczeniu chirurgicznym choroby wrzodowej.

• U chorych po ciężkich urazach, rozległych zabiegach operacyjnych oraz u chorych leczonych na oddziałach intensywnej terapii należy wdrażać farmakologiczną profilaktykę przeciwwrzodową.

• Utrata łaknienia, zmniejszenie masy ciała współistniejące z dolegliwościami dyspeptycznymi u chorych w średnim lub podeszłym wieku powinny zobowiązywać lekarza do wykluczenia raka żołądka.

• Badanie endoskopowe połączone z pobraniem wycinków jest najszybszym i najdokładniejszym badaniem w diagnostyce raka żołądka.

• Rak wczesny żołądka jest wyleczalny w ponad 90 %.

1

---