Leki kardiotoniczne

Wzmagają siłę skurczu m.sercowego działają inotropowo-dodatnio ; dromotropowo dodatnie (szybkość) , chromotropowo dodatnio (częstość) ; batmotropowo-dodatnio (siła).Im więcej ATP tym serce jest mocniejsze; cechuje je niewielki współczynnik terapeutyczny.

1. glikozydy nasercowe (inhibitory ATP-azy Na/K)

2. leki dopaminergiczne oraz leki β1 - adrenergiczne

3. inhibitory fosfodiesterazy(enzymu rozkładającego cAMP)

4. leki uczulające na jony wapnia Ca++

5. agoniści kanałów wapniowych (Ca pobudza serce)

6. antagoniści kanałów potasowych (K hamuje akcję serca)

Mechanizm działania leków nasercowych:

• zmniejszają przepuszczalność błony komórkowej dla K i Na, zmniejszają zawartość K w komórce --> komórka bardziej pobudliwa

• zwiększają wrażliwość miocytu na ACh, A i NA

• hamują działanie cholinesterazy

• hamują ATP-azę - zwiększają zawartość ATP w kom.

• wzmagają tworzenie aktynomiozyny

• zmniejszają zużycie tlenu

• blokują kanały Na, zwiększają jego zawartość w komórce -> zwiększają przechodzenie Ca++ do kom

Są to bardzo silne i wybiórcze inhibitory aktywnego transportu jonów sodu i potasu przez błony komórkowe. Na+ i K+ prowadzą do zablokowania pompy jonowej i dochodzi do gromadzenia się wewnątrz komórki sodu (wtórnie wapnia), co zwiększa pobudliwość m. sercowego.

Glikozydy naparstnicy purpurowej - gitalina, digitalna (zbiera się 2-letnią roślinę), ditoksyna, digitoksyna

- działają tylko na przerośnięty mięsień sercowy w przewlekłej niewydolności

- działanie po 12 godzinnym nasyceniu

- zatrucie - bradykardia, kołatanie serca, arytmia, wymioty, nudności, zawroty głowy, trudności w oddychaniu, widzenie na żółtozielono

- leczenie - odstawienie glikozydów, podaż potasu doustnie KCl 15%, eliminacja Ca wersenianami

- dawka 0,5 - 1,2mg - dawka nasycająca przez 3 dni

- dawka 0,1 - 0,2mg - dawka podtrzymująca

• ciśnienie żylne maleje

• ciśnienie tętnicze się nie zmienia lub lekko rośnie

• objętość skurczowa zwiększa się

• ilość skurczów maleje

• wydzielanie moczu rośnie

• napięcie ścian serca

Wpływ glikozydów naparstnicy na czynność krążenia krwi:

Ciśnienie tętnicze	Normalne	-
		Obniżone
Ciśnienie żylne
Objętość skurczowa
Objętość krwi krążącej
Wydzielanie moczu
Liczba skurczów serca
Napięcia ścian serca			-
Zastój naczyniu żylnym

Porównanie właściwości farmakologicznych

	Digitoksyna	Loratadyna	Strofantyna
Wchłanianie z jelit [%]	100	140	0-5
Wiązanie z białkami krwi i wsierdzia [kumulacja w %]	95	35	<5
Czas występowania p.o.	120	60	-
Działanie i.v.	30	20	15
Szczyt działania p.o.[1h]	8	7	-
Szczyt działania i.v. [1h]	5	4-5	1
Czas pozostawania w org.	20	6	1-2
Eliminacja dzienna	7	20	40

Glikozydy naparstnicy	Strofantyna
-niewydolnośc serca prawego -serce przerosłe -przewlekła niewydolnośc -niedomoga z częstoskurczem -niedomoga z nadciśnieniem	-niewydolnośc serca lewego -serce nieprzerosłe -ostra niewydolnośc -niedomoga z rzadkoskurczem -niedomoga z podciśnieniem

Zastosowanie:

• niewydolność serca prawego (glikozydy naparstnicy), lewego (strofantyna)

• niewyrównane wady zastawek serca

• migotanie/trzepotanie przedsionków

• bloki przedsionkowo - komorowe

• napadowa tachykardia komorowa (glikozydy naparstnicy), bradykardia (strofantyna)

• przerost mięśnia sercowego(glikozydy naparstnicy)

• niedomoga z nadciśnieniem (G.N.), podciśnieniem (S)

• przewlekła niewydolność serca (GN), ostra niewydolność serca (S)

Przedawkowanie glikozydów naparstnicy objawia się następującymi objawami:

-bradykardią

-nudnościami, wymiotami

-bólem brzucha, biegunką

-zaburzeniami percepcji barw (widzenie najpierw "na fioletowo" potem "na żółto")

-inne zaburzenia widzenia (zamazane, podwójne, a nawet ślepota)

-zaburzeniami świadomości, splątaniem

-zaburzeniami rytmu:

-pobudzenia dodatkowe pochodzenia komorowego

-częstoskurcz komorowy

-częstoskurcz przedsionkowy z blokiem A-V

przeciwwskazania

• tętniaki, kilaki, aorty, miażdżyca aorty, zwężenia ujść tętniczych

• wczesny okres zawału m. sercowego

• częstoskurcz

• hipokaliemia

interakcje

• leki adrenergiczne,

• insulina, amfoterycyna, glikokortykosteroidy,

• witamina D, wapń

• leki moczopędne

Leki dopaminergiczne i B1-adrenergiczne

Dopamina (naturalny przekaźnik mający swoje receptory u obwodowym i ośrodkowym układzie nerwowym :

podawana we wlewie ciągłym

• 0,5 - 3 µg/kg/min - pobudza receptory w nerkach, zwiększa przepływ nerkowy, stosowany przy skąpomoczu

• 5 - 10 µg/kg/min - pobudza receptory β1 adrenergiczne w sercu, zwiększa objętość wyrzutową, pojemność minutową, działa inotropowo dodatnio

• >10 µg/kg/min - działa na receptory α1 w naczyniach krwionośnych obwodowych, uwalnia NA, powoduje skurcz naczyń i podwyższenie ciśnienia

Dobutamina - receptory β1 adrenergiczne w sercu, działa inotropowo dodatnio

Dopeksamina - zwiększa pojemność minutową serca, lekko zwiększa ciśn. krwi, działa receptory β2 adrenergiczne i dopaminergiczne, hamuje wychwyt zwrotny noradrenaliny

Inne leki kardiotoniczne:

Inhibitory fosfodiesterazy

cAMP bierze udział w przekazywaniu sygnałów do komórki po pobudzeniu receptorów w jej błonie, ( fosfodiesteraza rozkłada cAMP do monofosforanów ) zwiększa się ilość cAMP w komórce, czego skutkiem jest jej pobudzenie, jak w przypadku pobudzenia β1-adrenergicznego.

- metyloksantyna zawarta w kawie i herbacie

-amrynon,nitrynon,enoksynon,piroksynon,versarynon-aktywują kanały wapniowe,są brokerami kanałów potasowych ; agoniści

-pimobendan-zwiększa aktywnośc komórek mięśnia sercowego na wapń

1. Agoniści kanałów wapniowych (a także inhibitory fosfodiesterazy) - działają inotropowo dodatnio poprzez pobudzanie kanałów wapniowych, blokują także kanały potasowe, zwiększając pobudliwość miocytów

Amrynon, milrynon, enoksymon, piroksymon, wesnarymon

1. leki uczulające na jony wapnia - timobendan - inhibitor fosfodiesterazy, zwiększają aktywność aktyny i miozyny

Podział leków antyarytmicznych wg Williamsa:

Klasa	Przykłady	Mechanizm	Zastosowanie kliniczne ^[6]
Ia	dizopiramid prokainamid chinidyna	Blok kanału sodowego (pośrednio zdysocjowany/niezdysocjowany)	Arytmie komorowe zapobieganie napadowemu nawracającemu migotaniu przedsionków (wywołanemu przez nadaktywność nerwu błędnego), *prokainamid w zespole Wolffa-Parkinsona-White'a
Ib	lidokaina fenytoina	Blok kanału sodowego (szybka dysocjacja)	leczenie zawału mięśnia sercowego i zapobieganie zaraz po nim, jednak takie postępowanie jest obecnie niezalecane z powodu wzrostu ryzyka zatrzymania akcji serca tachykardia komorowa migotanie przedsionków
Ic^[7]	flekainid enkainid propafenon ajmalina prajmalina	Blok kanału sodowego (wolna dysocjacja)	zapobieganie napadowemu migotaniu przedsionków leczenie nawracających tachyarytmii powstających podczas nieprawidłowego przewodzenia impulsów w sercu
II	propranolol timolol metoprolol sotalol atenolol	beta blokery	spadek śmiertelności z powodu zawału mięśnia sercowego zapobieganie nawracającym tachyarytmiom
III	amiodaron sotalol bretylium nibentan	Blok kanałów potasowych	W zespole Wolffa-Parkinsona-White'a sotalol: tachykardie komorowe i migotanie przedsionków nibentan: trzepotanie i migotanie przedsionków
IV	werapamil diltiazem	Blok kanału wapniowego	zapobieganie nawrotom napadowych nadkomorowych tachykardii zmniejszenie częstości skurczów komorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków

Leki antyarytmiczne normalizują zaburzenia rytmu serca , niemiarowości-bradykardię,tachykardię. Są dwa typy zaburzeń rytmu serca:

-zaburzenia powstawania bodźców

-zaburzenia przewodnictwa w układzie bodźcoprzewodzącym

U pacjenta mogą być przedwczesne skurcze dodatkowe,migotanie,trzepotanie,tachykardia komorowa i migotanie komór,bloki serca .

Cel: obniżenie automatyzmu układu bodźcoprzewodzącego poprzez wydłużenie okresu refrakcji czyli QT.

Mechanizm działania:zab.przemieszczania się elektrolitów , zwłaszcza sodu, zahamowanie albo aktywacja pompy sodowo-potasowej.

Zahamowanie- powoduje stabilizację błony komórkowej , czyli utrudnienie powstawania obwodów zamkniętych

Aktywacja- ułatwienie powstawania obwodów zamkniętych, wzmożenie przewodnictwa

Parametry farmakokinetycznie niektórych antagonistów wapnia :

Lek	T1/2	% wiązania z białkami	Dostępnośc biol [%]	Eliminacja
Diltiazem	4-6	70-80	40	2-4%w post.niezmienionej
Felodypina	25	99	15	2-4%w post.niezmienionej
Nifedypina	2-3	92-98	50	70-80% z moczem w postaci metabolitów
Nitredypina	12-18	95	23-30	55% z moczem w postaci metabolitów
Werapamil	4-10	90	20-35	3-4% z moczem w post.niezmienionej

Werapamil:

-działa najsilniej ze wszystkich antagonistów

-blokuje dopływ jonu wapnia do komórki w fazie skurczu i zmniejsza się pobudliwośc węzła zatokowego

Zastosowanie:leczenie i zapobieganie nadkom. i kom. zab. rytmu serca

Nifedypina:

-działa silnie rozszerzająco na naczynia krwionośne i zmniejsza obciążenie następcze serca

-dochodzi do spadku ciśnienia krwi

-zwiększa przepływ wieńcowy krwi

-hamuje agregację płytek krwi

-działa po 15 min., a przy podaniu podjęzykowym po 3-5 min.

Diltiazem:

-pochodna benzodiazepiny-działa uspokajająco

-działa spazmolitycznie na m.naczyń krwionośnych zwłaszcza wieńcowych

-zmniejsza obciążenie wstępne do serca pre-load

-hamuje agregację płytek

Patogeneza choroby wieńcowej:

1. Dusznica bolesna po wysiłku, samoistna, tzw. Prinzmetala

2. Choroba wieńcowa z niemiarową czynnością serca

3. Choroba wieńcowa z niewydolnością krążenia

4. Zawał m.sercowego

5. Pierwotne zatrzymanie serca

Cel leczenia :

Poprawa bilansu energetycznego czyli dostarczanie dostawy tlenu do aktualnych potrzeb m.sercowego

-poprzez zmniejszenie obciążenia serca

-poprzez zmniejszenie wydatku energetycznego

Leki w prof. napadów bólowych:

Azotany, azotyny

Mechanizm: uwalniają wolne rodniki azotynowe No- , które wnikają do komórek, aktywizują cyklazę guanylową, zwiększają syntezę cGMP,który hamuje proces fosforylacji lekkich łańcuchów miozyny dając w efekcie rozkurcz m. gładkich.

Podstawowy lek: nitrogliceryna -rozszerza naczynia tętnicze i żylne, działa po 1-2 min po podaniu podjęzykowym.

Objawy: zaczerwienienie twarzy, ból głowy, spadek ciśnienia krwi, omdlenia, uczucie gorąca

Zastosowanie: napad bólu dusznicowego, ostry zawał m. sercowego, ostra niewydolność lewokomorowa, przełom ciśnieniowy

W niewydolności wieńcowej po azotanach dochodzi do przemieszczenia krwi, krew z naczyń osierdziowych przechodzi do naczyń podosierdziowych, dochodzi do zmniejszenia pre-load i after-load

Leki beta-adrenergolityczne

-hamują akcję serca

-znoszą wpływ amin katecholowych na serce; głównie Propranolol

-głównie blokują receptor B1 w sercu

Molsydomina: rozszerza naczynia krwionośne, zmniejsza przepływ krwi do serca, działa antagonistyczne w stosunku do leukotrienów kurczących naczynia wieńcowe

Trymetazydyna: lek cypoprotekcyjny, hamuje beta-oksydazę zw. Tłuszczowych poprzez zablokowanie 3-ketoacetylkokoenzymu A, hamuje jełczenie

---