Pytania :

1. Gruźlica kręgosłupa - okresy, przebieg i sposoby leczenia. XXXV - 2.

2. Gruźlica stawu biodrowego. XXXVI - 2.

Gruźlica kostno - stawowa

⇐ prątek gruźliczy ludzki [95%], bydlęcy [<5%], inne sporadycznie

• zakażenie pierwotne z płuc [90%], z przewodu pokarmowego rzadko, „implantacja” od osoby chorej sporadycznie

• predyspozycje ogólne : stres, wyniszczenie innymi chorobami [np. AIDS], nałogami [alkohol, narkotyki], niedożywienie, hypowitaminoza D i E, miejscowe osłabienie organizmu [leukopenia i limfopenia]; ciąża działa osłaniająco

• kontakt z gruźlicą doprowadza do odporności swoistej, zwykle jednak słabej, chwiejnej i nietrwałej oraz nadwrażliwości, którą można zmierzyć próbami [odczyn Mantoux : 0,1 ml RT-23 śródskórnie ⇒ 72 godz. ⇒ 20 - 50 mm = (+) dodatni]

• ognisko pierwotne w płucu nosi nazwę „zespołu pierwotnego”, obejmuje małe oskrzela ze zrazikiem płucnym [ognisko Ghona] i zakażone drogą limfatyczna węzły wnękowe [zespół Rankego], występuje częściej u dorosłych; ognisko w jelitach [węzły chłonne krezki] występuje częściej u dzieci

• prątki tbc osadzają się głównie w kości gąbczastej nasad i przynasad w związku z dobrym ukrwieniem i zwolnieniem przepływu; kręgosłup 33%, staw biodrowy 27%, kolanowy 22%

• gruźlica popierwotna występuje po okresie kilku m-cy do kilkunastu lat przez nadkażenie lub załamanie odporności

Postaci histologiczne TBC :

	wysiękowa	przy dużej zjadliwości prątka i małej odporności organizmy, przewaga obrony humoralnej nad komórkową
	ziarninowa	mniejsza zjadliwość prątka i duża odporność, przewaga odporności komórkowej, ognisko ograniczone, typowa ziarnina z gruzełkami zawierającymi martwicze tkanki, limfocyty, histiocyty i komórki olbrzymie Langerhansa

• obie postaci mogą ulec serowaceniu [caseificatio] : martwica skrzepowa i rozpad bez enzymów proteolitycznych ⇒ zimne ropnie opadowe

• dawniej przeważały postaci wysiękowe [3 : 2], teraz ziarninowe; mnogie to obecnie wielka rzadkość

Postaci morfologiczne gruźlicy :

1. ognisko kostne ziarninowe - typowa gruzełkowata ziarnina, niszczenie kości, ognisko może zserowacieć, zwłóknieć lub ulec regeneracji kostnej; odmianą jest martwica sucha [caries sicca, „próchnica kości”], w której zmianom wytwórczym nie towarzyszą procesy wysiękowe

2. ognisko kostne wysiękowe - dominują procesy zapalne naśladujące ropnie gorące z naciekami Leu ⇒ serowacenie

3. ziarninowe zapalenie błony maziowej - gruzełki z błonie maziowej łączą się w ziarninę ⇒ ogniska ziarniny uwalniają się do stawu ⇒ prątki rozprzestrzeniają się po całym stawie, kosmki przerastają ⇒ wyrodnieją i urywają się [„ciała ryżowate”] , błona maziowa grubieje nawet do kilku cm ⇒⇒ „grzybiaste” rozdęcie stawu [fungus]; wysięk włóknikowy tworzy łuszczkę upośledzającą odstawowe odżywianie chrząstki ⇒ zwyrodnienia

4. wysiękowe zapalenie błony maziowej - obfity wysięk surowiczo - włóknikowy do stawu i warstwy podmaziówkowej oraz zmiany serowato - martwicze w obrębie ognisk gruźliczych

5. ziarninowe zapalenie stawu

6. wysiękowe zapalenie stawu

Okresy TBC kostno - stawowej [ wg Grucy] [ Menarda ?]:

1. faza wstępująca :

I ° okres zmian początkowych - stadium initiale - [o. nacieku, s. infiltrationis ] : 2 - 6 m-cy; ognisko pierwotne, bez wyraźnych cech martwicy

II° okres rozpadu - stadium destructionis - [s. evolutionis, o. rozwoju choroby, martwiczy] : 6 - 24 m-ce; rozległa manifestacja kliniczna, niszczenie tkanki, martwica, ropnie zimne, przetoki, objawy toksemii;

2. faza zstępująca :

III° okres gojenia - stadium reperationis - [o. odnowy] : 6 - 12 m-cy średnio, ale nawet do 3 lat, a przy nawrotach całe życie

IV° okres kalectwa pogruźliczego - stadium deformationis - [o. wyleczenia, wygojenia klinicznego, sanatio] : oszczędzający tryb życia i obserwacja ew. nawrotów

Objawy kliniczne :

• ogólne : złe samopoczucie, chudnięcie, osłabienie, bladość powłok, stany gorączkowe;

• miejscowe : bóle nocne, obrzęk, podniesiona ciepłota, odruch obronny, zaniki mięśniowe, ograniczenia ruchomości, przykurcze, ropnie, przetoki, deformacje, pogrubiały fałd skóry w ok. stawu [objaw Aleksandrowa]

Objawy RTG zależą od postaci i okresu :

1. - postać wysiękowa - osteoporoza, zanik kostny

- postać ziarninowa - ognisko osteolityczne wyraźnie odgraniczone od otoczenia, nieznaczna osteoporoza miejscowa

2. - kość - postać wysiękowa - rozległa martwica tkanki kostnej,

- postać ziarninowa - osteoliza i objawy serowacenia

- staw - postać wysiękowa - intensywny i rozległy zanik końców stawowych [„stawy menardowskie”]

- postać ziarninowa - ogniskowe niszczenie kości

- maziówka - p. wysiękowa - jak w stawie

- p. ziarninowa - poszerzenie szpary stawu wskutek wysięku, pogrubienie cienia torebki i nadżerki brzeżne u przyczepów [fungus, tumor albus]

spina ventosa - sporadyczne przypadki, u dzieci trzony małych kości bywają rozdęte wrzecionowato + odczyny okostnowe !

Badania laboratoryjne :

1. dowody bezpośrednie : wykrycie prątków badaniem bakteriologicznym lub histopatologicznym

2. dowody pośrednie : RTG, bakterie w moczu lub plwocinie, odczyn tuberkulinowy 12 - 20, limfocyty w płynach wysiękowych, we krwi leukopenia lub limfopenia, ⇑ α₂ globulin, ⇓ albuminy, OB 20 - 50 mm;

• reakcja tuberkulinowa = odczyn alergiczny na białka zawarte w tuberkulinie, standardowa to RT23, próba Mantoux polega na podaniu 0,1 ml śródskórnie na grzbietowej powierzchni przedramienia i odczytaniu po 72 godz. średnicy nacieku [a nie rumienia], ∅ < 6 mm ujemne, 6 - 9 mm wątpliwe, a > 20 mm pozakażeniowe fałszywie dodatnie

Rozpoznanie różnicowe :

1. zapalenie nieswoiste - nagły początek i ostre objawy, OB > 100, ⇑ leukocytoza

2. przewlekłe zap. kości - długi wywiad, nowotworzenie tkanki kostnej

3. ostitis Garre - łagodny przebieg, duża sklerotyzacja

4. ropień Brody'ego - rozrzedzenie otoczone wtórną sklerotyzacją

5. zapalenie podurowe [ch. Banga] - trzony, procesy naprawcze od okostnej ⇒ mosty

6. ostitis luetica - mniejsze dolegliwości i duże stwardnienie tk. kostnej

7. ropne zapalenie stawu - ostry przebieg, bad. bakteriologiczne (+)

8. RZS - więcej stawów, zwężenie szczeliny stawowej

9. artrozy - powolny przebieg, brak zaniku kostnego

10. hemofilia - wywiad, ⇓ krzepliwości krwi

11. stawy Charcota - brak bólu, zmiany neurologiczne

12. synovitis villo - nodosa - brak objawów zapalenia

13. wysięki w niestabilności pourazowej - wywiad urazowy

14. ch. Sudecka - uraz w wywiadzie

15. jałowe martwice kości - zajęta jedna kość

16. nowotwory złośliwe i łagodne

Leczenie zachowawcze :

• we wczesnych okresach, braku martwicy i zaburzeń ukrwienia

• nieco szersze wskazania u dzieci z powodu większej siły regeneracyjnej organizmu i obaw o uszkodzenie elementów wzrostowych

• leki podstawowe : hydrazyd [INH] 6 -9 tbl. / dz. / 12 m-cy

rifampicyna [RMP] 0,6 / 3 - 6 m-cy / kontrola prób wątrobowych

streptomycyna [SM] 1,0 / dz. / do 90 dni / kontrola okul. i otolaryng.

etionamid w razie oporności lub przeciwwskazań

• leki uzupełniajace : etambutol [EMB], pyrazynamid [PZA], PAS, cykloseryna, wiomycyna, ...

• wobec rosnącej oporności prątków terapia wyłącznie wielolekowa - 3 lub 4 razem

• szczegółowe modele terapii uwzględniają w różnych zestawach leczenie pierwszorazowe czy powtórne, intensywność,..

• fazy leczenia :

1. faza wstępnego leczenia [intensywna] ; np. 3 leki / 6 m-cy

2. faza kontynuacji ; np. 2 leki / 3 m-ce

3. faza utrwalenia wyników ; np. 1 lek / 3 m-ce

• ostatnio skraca się czas leczenia intensyfikując je - np. 4 leki / 6 m-cy lub 4 leki / 2 m-ce ⇒ 2 leki / 4 - 6 m-cy

Leczenie operacyjne :

• wyłyżeczkowanie ogniska, wycięcie błony maziowej stawu, wycięcie ognisk kostnych z końców stawowych i błony maziowej stawu, wycięcie całego stawu, do ogniska można podać np. SM + INH + EMB

• nieaktualne powiedzenie : otwarcie zimnego ropnia = otwarcie bramy śmierci

• wskazania :

1. rozwinięta TBC z destrukcją elementów anatomicznych

2. usuwanie ognisk

3. wskazania neurologiczne [paraplegia] i ogólne

• w postaciach wysiękowych do ogniska wkracza się po 6 - 12 tygodniach leczenia p-prątkowego [?]

• w postaciach wytwórczych po 2 - 4 tygodniach, w paraplegii jak najszybciej

• doleczanie : odciążenie i unieruchomienie, stopniowe przywracanie ruchu i czynności, oszczędzający tryb życia, racjonalne żywienie, leczenie klimatyczne

Gruźlica kręgosłupa

• najczęstsze umiejscowienie [30 - 40 % TBC k-s], najbardziej typowe Th₁₂ / S₁ , gł. trzony [sporadycznie łuki i wyrostki]

• metamer embrionalny = 1/2 trzonu + dysk + 1/2drugiego trzonu, stąd typowy obraz TBC [taki rozkład ukrwienia]

• wyłącznie kostnopochodna [brak błony maziowej]; postaci ziarninowa, wysiękowa, mieszana

• zimne ropnie głównie w postaci wysiękowej, drogi przebijania się też typowe, zwykle obustronne

Objawy :

• ogólne i miejscowe zapalenia, oszczędzający chód, prostowanie się ze skłonu „po własnych nogach”, objaw szczytowy, usztywnienie chorego odcinka przy skłonie [pomiar na skórze - brak różnicy w cm]

• zniszczenie trzonów ⇒ zagięcie kyfotyczne [ostry, krótki garb] ⇒ zagrożenie rdzenia

• RTG - osteoporoza, destrukcja kostna, złamanie patologiczne [bdb RTG warstwowe klasyczne], ognisko kostne, ropień zimny, zanik przestrzeni międzytrzonowej, szerzenie się wzdłuż więzadeł podłużnych i przez ropień opadowy

Choroby kręgosłupa a TBC [różnicowanie] :

1. infekcje - szybki przebieg, procesy naprawcze, zesztywnienia kostne

2. zap. krążka - łagodny przebieg, odtworzenie się wysokości krążka

3. bruceloza - styczność z bydłem, impotencja, badania krwi [o. aglutynacyjny Wrighta, wiązanie dopełniacza Bordeta, skórny Burnetta]

4. choroby szpiku - spłaszczenie trzonów przy prawidłowych krążkach, w histiocytozie 1 trzon, rozmaz szpiku

5. neo - rozrost, inne objawy swoiste dla neo

6. osteoporoza - uogólniona

7. złamania - zachowany krążek

8. wady rozwojowe - normalna struktura kości, brak zwapniałych ropni

9. achondroplazja - wzrost karli, makrocefalia, hyperlordoza L, zwężenie światła kanału

10. mukopolisacharydoza - dysplazja szkieletowa, platyspondylia, niestabilność C₁/C₂, coxa valga

11. gargoylizm - niedokształcone trzony

12. ch. Scheuermanna - wydłużenie strzałkowe trzonu

13. ch. Pageta - kręg z kości słoniowej

14. zaburzenia hormonalne - zmiany uogólnione

Powikłania - „paraplegia” :

• spastyczna i wiotka, wczesna [załamanie osi, ucisk przez ziarninę, martwaki, ropień zimny i masy serowate] i późna [blizny]

• stopnie :

1. paraparesis spastica

2. porażenie z zachowanym czuciem i różnie porażonymi zwieraczami

3. zniesienie czucia, ruchu, porażenie zwieraczy, ułożenie zgięciowe

• leczenie : wyłącznie operacyjne - szybkie odbarczenie i stabilizacja; rokowanie tym lepsze im krócej trwa, jeśli bez zwieraczy i im mniejsze inne ubytki neurologiczne

Leczenie :

1. leczenie zachowawcze : leki p-prątkowe + odciążenie do czasu normalizacji klinicznej i laboratoryjnej [nie w RTG]: leżenie na brzuchu, unieruchomienie gipsowe

2. leczenie operacyjne : dojście, odbarczenie i stabilizacja, ew. przeszczepy kostne pod warunkiem dokładnego oczyszczenia ogniska do 6 tyg. po zabiegu, doleczanie w gorsecie gipsowym w modyfikacji „Minerwa” lub „majtki”

Dostępy :

1. C₁ / C₃ - dostęp przez usta wg Southwicka & Robinsona

2. C₄ /C₇ - dostęp przez m.m-o-s wg Southwicka & Robinsona albo wg Smitha;

- boczny wg Huca

3. Th - żebrowo - poprzeczne Heidenheima i Menarda bez otwierania kanału

- Kochera wzdłuż żebra pod opłucną

- przezopłucnowy Hodgsona & Stocka przez VII międzyżebrze z odsunięciem płuca

- rachotomia lateralis wg Capenera & Seddona z odsłonięciem przednio - bocznym trzonów i kanału

4. L - sekwestrotomia lędźwiowa Trevesa, zmod. przez Huca przez wyrostki poprzeczne na trzon pod kątem 45°

- dostęp przednio - boczny pozaotrzewnowy

- dostęp przezotrzewnowy

Usztywnienia tylne :

Albee'go		Grucy		Speed - Knighta
rozcinał wyrostek kolczysty w osi strzałkowej, rozsuwał, w przestrzeń przeszczepy kostne, zwykle z żeber		j.w., ale w głąb blaszek wokół kanału, odwrócone Y, ...		w kostotranswersotomii, dłuto pod wyr. kolczysty w kierunku na drugi poprzeczny, skośnie, z wycięciem części łuki i wyr. poprzecznego

Gruźlica stawu biodrowego

• druga najczęstsza lokalizacja TBC k-s [27%], częściej u kobiet, średnie i starsze, częściej prawostronnie, prawie nigdy obustronnie, częściej panewka

• 2/3 ziarninowe, częściej kostnopochodne [rzadziej maziówkowe] ⇒ cały staw

 ogniska kostnopochodne : górny biegun głowy, w dln-przyśr. cz. szyjki, dno panewki [grozi zwichnięciem centralnym !], dach w cz. biodrowej, rzadziej w obwodowej cz. panewki, k. kulszowej i łonowej

⇒ zwykle perforują śródtorebkowo nawet z szyjki [osteoarthritis tbc secundaria], okołostawowe wywołują odczynowe zapalenie stawu

 postać maziówkowa [20 - 30 %]:

a) ziarninowa - wysięk w stawie, pogrubienie błony maziowej

b) wysiękowa - ostry, szybki przebieg [jak nieswoiste] ⇒ uszkodzenie naczyń ⇒ martwica „jałowa” ⇒ duża destrukcja ⇒ u dzieci nadwichnięcia i zwichnięcia; ⇒⇒ zesztywnienia kostne u dorosłych i włókniste u dzieci [korzystne zejście w tej kolejności, na odwrót złe]

 osteoarthritis tbc primaria : pierwotne zakażenie obu końców stawu, rzadkie ⇒ szybkie zniszczenie

Objawy kliniczne :

 u dzieci mniejsza {?} dynamika

 utykanie i ból w pachwinie promieniujący do uda i kolana, czynnościowy ⇒ samoistny, bóle nocne, miejscowo : tkliwość w rzucie głowy k. udowej i krętarza

 ⇑ napięcie mięśniowe i ograniczenie ruchomości ⇒ ustawianie w zgięciu, odwiedzeniu i rotacji zewnętrznej ⇒ ⇒ w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej ⇒ zaniki mięśniowe

• ⇑ ucieplenia miejscowego, czasem widoczny wysięk i rozdęcie stawu w postaci guza

• z czasem : ⇑ antetorsji i kąta trzonowo - szyjkowego [coxa magna, coxa alta - zmiany preartrotyczne]

Leczenie :

 kompleksowe = przeciwprątkowe, ortopedyczne i ogólne

 zachowawcze [tylko w postaci maziówkowej] u dzieci : wyciąg pośredni w I°, aparat ortopedyczny lub gips 8 - 10 tyg. , głównie ćwiczebny

 operacyjne : wycięcie ogniska kostnego do zdrowej tkanki, przy braku ropy wióry kostne gąbczaste i synowektomia; ogniska śródstawowe wycinać szybko, by się nie przebiły, pozastawowe najpierw leczyć zachowawczo, potem też wyciąć

 nie wyłaniać głowy, bo pogarsza to krążenie; u dzieci za wszelką cenę chronić chrząstkę i zapobiegać zesztywnieniu, jeśli wystąpi w niekorzystnym ustawieniu można poprawić osteotomią

 u starszych usztywnienia stawu pozastawowe [Brittaine'a], śródstawowe {Schneidera - M*llera] i okołostawowe; ew. osteotomie podpórcze [Gruca, Malawski]

 dostęp przednio - boczny Olliera - Grucy na staw i k. łonową; tylny Gilla, Gibsona, Osborne'a na dach i k. kulszową

RR :

a) u dzieci : coxitis fugax, infekcja nieswoista, RZS, ZZSK< ch. Perthesa, hemofilia, neo

b) u starszych :

 bruceloza - styczność z bydłem, impotencja, badania krwi [o. aglutynacyjny Wrighta, wiązanie dopełniacza Bordeta, skórny Burnetta]

 kiła - wywiad, zagęszczenie utkania kostnego

 RZS - sztywność poranna, wielostawowość, bad. labor.,

 ZZSK - RTG st. krzyżowo - biodrowych

 coxarthrosis - długi przebieg, OB w normie

 hemofilia - wywiad, czas KK

 neo - pierwotne lub przerzuty

 epiphyseolysis - RTG osiowe

1

4

---