DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko	BEATA SIJKA
Adres e-mail	[e-mail]

DANE PODSTAWOWE
Masa ciała (kg)	96
Wzrost (cm)	171
Wiek	36
Jak długo utrzymuje się obecna masa ciała ?	W WIEKU 22 LAT WAŻYŁAM 59 KG I CAŁY CZAS TYJĘ
Oczekiwana masa ciała ( w przypadku diet odchudzających)	60

WYWIAD OGÓLNY
Stosowane leki, nazwa leku, częstotliwość spożywania	NIE
Stosowane suplementy, tabletki witaminowe, leki zawierające składniki mineralne i in.- jak długi okres czasu są stosowane, w jakich dawkach dziennie	NIE
Środki przeczyszczające, jak często	NIE

AKTYWNOŚĆ FIZYCZNA
Zaznacz najlepiej opisujący ciebie prostokąt wpisując pod nim „X”
BARDZO MAŁA	MAŁA	UMIARKOWANA	DUŻA
Nie pracujesz, nie wykonujesz żadnych ćwiczeń, jesteś ciągle w domu, prawie w ogóle się nie ruszasz	w pracy siedzisz prawie cały dzień jeździsz do pracy samochodem, rzadko chodzisz na spacery (raz w miesiącu)	praca nie ma charakteru tylko i wyłącznie biurowego, do pracy jeździsz samochodem lub autobusem, czasem chodzisz na basen, spacer, rower (raz w tygodniu)	Ciężko pracujesz fizycznie , lub ciągle w pracy chodzisz, dodatkowo czasami spacerujesz, jeździsz na rowerze, na basen (raz w tygodniu)
X

Kwestionariusz służy rozpoznaniu schorzeń i dolegliwości. Stanowi podstawę do tworzenia indywidualnej diety, oceny dotychczasowych nawyków dietetycznych oraz doboru suplementów
ZDJAGNOZOWANE CHOROBY I INNE DOLEGLIWOSCI	WYSTĘPOWANIE (proszę wpisać TAK lub NIE)	UWAGI
Bóle głowy	TAK	Podłoże: JAK JESTEM GŁODNA
Nadciśnienie	NIE	Jakie:
Niskie ciśnienie	NIE	Jakie:
Ogólne przemęczenie	TAK	PO POSIŁKACH I CZASEM RANO BUDZĘ SIĘ JUŻ ZMĘCZONA
Bezsenność	NIE	Podłoże:
Przeziębienia	TAK	Jak częste: GŁÓWNIE W OKRESIE ZIMOWYM
Osteoporoza	NIE	Leki:
Schorzenia nerek	NIE	Jakiego typu:
Problemy sercowo-naczyniowe	NIE	Jakiego typu:
Choroba wrzodowa żołądka	NIE
Choroba wrzodowa dwunastnicy	NIE
Choroby przełyku	NIE
Refluks	NIE
Zaparcia	NIE	Jak często wypróżnienia, jakiego typu:
Zespół jelita drażliwego	NIE
Uchyłkowatość jelita grubego	NIE
Zespół złego wchłaniania	NIE
Inne choroby przewodu pokarmowego:	NIE
Choroby układu oddechowego	NIE
Choroby kobiece/choroby męskie	TAK	DOŚĆ CZĘSTO GRZYBICA POCHWY
Zaburzenia hormonalne	NIE
Problemy skórno alergiczne	TAK	MAM ALERGIĘ NA BIAŁKA
Cholesterol	NIE
Cukrzyca	NIE
Nowotwory	NIE	Jakiego typu:
Alergie i uczulenia	TAK	Na co: MAM ALERGIĘ NA BIAŁKA : GŁÓWNIE BIAŁKO JAJKA, MLEKO , ŚMIETANY, SERY
Celiakia	NIE
Wirusowe zapalenie wątroby	NIE
Kamica Pęcherzyka Żółciowego	NIE
Kamica Układu Moczowego	NIE
Miażdżyca	NIE
Inne uwagi i nie wymienione wyżej problemy zdrowotne:	NIE

Prawidłową odpowiedz zaznacz wpisując „X” w kratkę obok odpowiedzi
INFORMACJE DODATKOWE
Zastanów się co najczęściej pijesz: (można zaznaczyć więcej niż 1 odpowiedź )
Woda mineralna niegazowana
Woda mineralna gazowana
Napoje słodzone gazowane	X
Soki owocowe lub warzywne
herbata
Ile litrów płynów pijesz dziennie:
1-2 litrów	X
2-3 litrów	X
3-4 litrów
Powyżej 4 litrów
Ile posiłków zjadasz w ciągu dnia?
1-2 posiłki
3posiłki
4 - 5 posiłków	X
Nie jestem w stanie określić gdyż jem bardzo nie regularnie
Czy masz nawyk podjadania pomiędzy posiłkami
Tak bardzo często (codziennie kilka razy)	X
Tak czasami (2 razy w tygodniu)
Tak ale bardzo rzadko
Nie nigdy nie podjadam
Ile godzin przed snem zjadasz ostatni posiłek ?
Jem kolację i od razu kładę się spać	X
1 h
2 -3 h
Powyżej 3 h
Palisz papierosy ?
Tak (ile dziennie)
Nie	X
Jaki charakter ma twoja praca?
Praca siedząca
Praca fizyczna
Mieszana z przewagą siedzenia	X
Mieszana z przewagą pracy fizycznej
Nie pracuję	X
Jestem na urlopie macierzyńskim
Emerytura/ renta

Proszę podać godziny pracy lub nauki (od -do) oraz czas potrzebny na dojazd do domu
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek
Sobota
Niedziela
Proszę zaznaczyć rodzaj posiłku jaki może Pan/Pani zabrać do pracy / szkoły
Tylko kanapki
Kanapki , od czasu do czasu sałatka
Zupa w termosie
Inne , jakie?
Nie mam możliwości spożycia w pracy posiłku
Jeśli w ciągu ostatniego roku były robione badania laboratoryjne wypisz swoje wyniki
BADANIE KRWI
Erytrocyty
Hemoglobina
Hematokryt
Żelazo
Cholesterol całkowity
LDL
HDL
Trójglicerydy
Cukier
Hemoglobina glikowana
BADANIE MOCZU
Odczyn
Barwa
Białko
Cukier
Krew
Osad

• Czy w ostatnim półroczu stosowana była jakaś dieta? Jeżeli tak proszę napisać jaka?

NIE , TO JEST MOJE PIERWSZE PODEJŚCIE DO ODCHUDZANIA.

• Zastanów się i napisz jaki rodzaj pożywienia (może konkretny produkt) źle wpływa na Twój organizm?

BIAŁKO JAJKA , MLEKO TŁUSTE , ŚMIETANA , SERY

• Wypisz produkty, potrawy, które lubisz i preferujesz:

ZUPY , KLUSKI , KASZE , RYŻE , MIĘSO ,SAŁATKI , PIECZYWO ,

WĘDLINY , WARZYWA ,OWOCE , RYBY

• Wypisz produkty, potrawy, których nie akceptujesz:

MIĘSO WOŁOWE I BARANINA

• Uwagi - tu wpisz wszystko co chciałbyś nam przekazać, a czego nie uwzględnia formularz:

CZĘSTO PIJĘ KAWĘ W CIĄGU DNIA ALE SŁABĄ.

• Opisz co zjadłaś/zjadłeś w trakcie wczorajszego dnia - od momentu jak wstałeś/wstałaś z łóżka z podaniem ilości np. szklanka, kromka łyżeczka, łyżka

GODZINA	POSIŁEK	ILOŚĆ
8,30	-KROMKI RAZOWEGO CHLEBA Z WĘDLINĄ ,POMIDOREM I OGÓRKIEM. -KUBEK KAWY Z KROPLĄ MLEKA.	2 1
9,00	-WAFELKI TOFFI Z POLEWĄ ORZECHOWĄ	9 SZTUK
9,30	-KAWA Z KROPLĄ MLEKA	1
12	- CIENKIE PARÓWECZKI -KROMKI RAZOWEGO CHLEBA	3 2
12,30	-KAWA Z KROPLĄ MLEKA	1
15,00	-OBIAD : -PIKANTNY SOS POMODOROWY Z PIERSIĄ Z KURCZAKA I Z CEBULĄ -RYŻ	3 KUBKI
17,00	-CIASTKA DELICJE -KAWA -PEPSI	5 SZTUK 1 2 SZKLANKI
20	-CHLEB RAZOWY Z WĘDLINĄ I POMIDOREM	2

KWESTIONARIUSZ OCENY NAWYKÓW ŻYWIENIOWYCH I STANU ZDROWIA

e-mail : [e-mail]

DIETETYK Katarzyna Chmiel

7

---