EPIDEMIOLOGIA CHORÓB ZAKAŹNYCH

Choroby zakaźne, to choroby wywoływane przez żywe czynniki biologiczne, takie jak bakterie, wirusy, mikoplazmy, grzyby (jednokomórkowe lub wielokomórczaki) oraz choroby inwazyjne wywoływane przez pierwotniaki i robaki a nawet większe organizmy (np. świerzbowce).

• (pierwsze prace mikrobiologiczne Ludwika Pasteura) do 1960 r. (wprowadzenie szczepionek i szczepień oraz wykrycie licznych antybiotyków).

• Przełom w zwalczaniu epidemii chorób zakaźnych miał miejsce w końcu XIX i w pierwszej połowie XX wieku. Jakie warunki odegrały główna rolę w tym zakresie? Wymieniamy ważniejsze.

1. Postęp naukowy ogólny i w medycynie, od XVII w., a szczególnie znane odkrycia zarazków i leków (środków antyseptycznych i dezynfekcyjnych) przez mikrobiologów, lekarzy i chemików;

2. Wytworzenie atmosfery tolerancji i zanik ingerencji władz poza naukowych, kościelnych i świeckich, do badań i działalności badaczy przyrody i do postępu naukowego(w tym głoszenia prawdy naukowej)

3. Opracowanie i zastosowanie szczepionek i szczepień ochronnych ludności, zapoczątkowanych właśnie przez mikrobiologów, lekarzy i chemików (E. Jenner, L. Pasteur, R. Koch, P. Ehrlich, J. Lister, J. Bordet, a w Polsce T. Browicz i O. Bujwid) i licznych innych specjalistów.

4. Stworzenie, w latach 1832 - 1848, podczas epidemii cholery w Anglii W tych latach wprowadzono między innymi: zarządzenia i wykonywanie izolacji osób chorych od zdrowych, przerywanie dróg szerzenia się zarazy miedzy ludźmi, izolowanie i chowanie zmarłych, higiena spożywanej wody i gotowanie żywności, kontrola ruchu ludności i towarów.

5. Odkrycie przez lekarzy i mikrobiologów w latach 1929 - 1970 oraz masowe zastosowanie do leczenia chorych, leków przeciw bakteryjnych (sulfonamidów - 1935) i antybiotyków (penicyliny - 1942, streptomycyny - 1944 i kolejno około stu innych).

6. Podniesienie poziomu wiedzy zdrowotnej, sanitarnej i higienicznej wśród ludności Europy i Polski.

7. Podniesienie stopy życiowej całej ludności i związaną z tym ochronę środowiska w postaci wodociągów, kanalizacji, oczyszczalni, asenizacji i utylizacji odpadów i śmieci, szczególnie w wielkich miastach.

8. przepisów prawnych dotyczących ochrony zdrowia wszystkich członków społeczeństwa.

Ekologia organizmu a diagnostyka różnych chorób

Między poszczególnymi drobnoustrojami w organizmie możliwe są następujące odniesienia:

1. synergizm albo współdziałanie, np. korzystne lub niekorzystne dla organizmu

2. obojętność albo brak widocznej zależności;

3. antagonizm albo przeciw działanie, także może być korzystne lub nie korzystne dla organizmu

Te zjawiska biologiczne odgrywają bardzo ważna rolę w leczeniu szeregu chorób i w wytwarzaniu odporności immunologicznej, a pośrednio także w analizach epidemiologicznych.

Współżycie drobnoustrojów z organizmem

Między drobnoustrojami a organizmem odróżnia się następujące rodzaje wsp6łżycia:

a. Brak drobnoustrojów (abakterioza), jest to sytuacja bio­logiczna, a nie rodzaj współżycia,;

b. Symbioza;

c. Komensalizm i oportunizm;

4. Pasożytnictwo.

Brak drobnoustrojów - abakterioza

Zupełny brak drobnoustrojów w organizmie ma miejsce:

a) w warunkach naturalnych u płodów wewnątrz macicy,

b) w warunkach sztucznych w hodowli zwierząt wolnych od zarazków,

c) prawie zupełny brak drobnoustrojów (bakterii) stwierdza się podczas wyjałowie­nia organizmu antybiotykami o szerokim zakresie działania, które niszczą bakterie symbiotyczne i komensalne.

Symbioza

zjawisko wzajemnego wspierania potrzeb życiowych przez dwa (rzadko więcej) organizmy albo mikroorga­nizm i organizm, np. przez wytwarzanie witamin.

Symbiontami dla orga­nizmu ludzkiego są:

• pałeczka okrężnicy (E. coli),

• pałeczki kwasu mle­kowego (Lactobacterium) u dorosłych i pałeczki rozdwojone (Bifidobacterium) u dzieci, żyjące w jelitach i wytwarzające szereg witamin.

Obecność ich jest konieczna dla prawidłowego rozwoju i stanu zdrowia organizmu.

Komensalizm

Komensalizmem nazywamy taki rodzaj współżycia, w którym drobno­ustrój wykorzystuje składniki pokarmowe i miejsce w organizmie, ale nie uszkadza go.

Większość drobnoustrojów żyjących w organizmie i za­liczanych do tzw. normalnej flory jest komensalami organizmu.

Należy pamiętać, że w warunkach naturalnych nawet symbionty cza­sem mogą przejść w stan pasożytnictwa, np. pałeczka jelitowa po dostaniu się do miedniczek nerkowych.

Także komensale, co zależy od aktualnej odporności organizmu, czasem stają się pasożytami.

Możliwa jest także sytuacja odwrotna, tzn. pasożyty mogą stać się komensalami. Sytuację taką określa się nazwą nosicielstwa.

Pasożytnictwo

Pasożytami i zarazkami nazywamy te mikroorganizmy, które zdolne są do nieko­rzystnego działania i w dogodnej sytuacji działają chorobotwórczo na orga­nizm.

Biocenoza naturalna organizmu

Biocenozą nazywamy zbiór mikroorganizmów w organizmie, utrzymujących się (ilościowo i jakościowo) w stanie korzystnej równowagi biolo­gicznej.

Układ biocenotyczny warunkowany jest synergizmem i antago­nizmem wzrostowym drobnoustrojów, a także oddziaływaniem pH i tem­peratury mikrośrodowiska, a w jelitach także sposobem odżywiania się badanej osoby.

Biocenoza sztuczna organizmu

W razie zaniku prawidłowej flory bakteryjnej, np. po zastosowaniu niektórych antybiotyków, do organizmu, a szczególnie do jelit wprowadza się bakterie zastępcze.

• Lakcid zawierający żywe liofilizowane pałeczki rozdwojone Bifidobacterium bifidum lub pałeczki mlekowe Lactobacillus oporne na działanie podstawowych antybio­tyków.

• Lacidofil, Lactovaginal

.

Podstawowe pojęcia w epidemiologii chorób zakaźnych

Epidemiologia tak jak każda dziedzina działalności człowieka, jako dział medycyny, posługuje się szeregiem specjalnych pojęć określających spostrzegane zjawiska.

1. Do podstawowych można zaliczyć pojęcia:, zarazka albo drobnoustroju chorobotwórczego, rezerwuaru zarazków, zasiedlenia organizmu, źródła zakażenia i nosicielstwa zarazków; dróg szerzenia się zakażeń, wrót zakażenia i okresów wylęgania.

2. Do pojęć określających czas i zakresy zagrożeń można zaliczyć pojęcia : epidemii, endemii i pandemii.

3. Do pojęć określających metody postępowania profilaktycznego można zaliczyć: izolację i leczenie źródeł zakażenia, przerywanie dróg szerzenia się zakażeń, ochronę wrót zakażenia, kwarantannę, kordon sanitarny, dezynfekcję, dezynsekcję i deratyzację oraz szczepienia ochronne, sanityzację środowiska, w tym szczególnie asenizację i utylizację,

Zarazek.

Czynnik etiologiczny choroby zakaźnej nazywany jest drobnoustrojem chorobotwórczym albo zarazkiem.

Żywy twór wywołujący chorobę zakaźną (bionozę). Rozmnażanie się zarazka wywołuje w organizmie określone objawy patologiczne, nazywane chorobą zakaźną.

Obejmuje bakterie, wirusy, pierwotniaki i grzyby. Drobnoustroje chorobotwórcze (zarazki) są pasożytami przystosowanymi do życia w organizmie człowieka lub zwierzęcia.

Odrębne zagadnienie stanowią priony, jako patologiczne makromolekuły białkowe.

Rezerwuar zarazków.

Środowisko ludzkie i zwierzęce wraz z warunkami naturalnymi na ograniczonym terenie, w którym krąży drobnoustrój wywołujący określoną chorobę. Inaczej ujmując rezerwuarem zarazka nazywamy skupisko pojedynczych źródeł zakażenia wraz z ich biocenozą.

Zasiedlenie.

1. Przeniesienie od osób otaczających i z bliskiego środowiska, drobnoustrojów symbiotycznych i komensalnych na skórę i błony śluzowe (przewodu pokarmowego i układu oddechowego) noworodka. Drobnoustroje te tworzą biocenozę w jałowym dotychczas organizmie (miejscu organizmu) noworodka.

2. Celowe wprowadzenie do organizmu (nosa, jamy ustnej i przewodu pokarmowego, do pochwy) szczepu bakterii (nie patogennych) lub bakteriofagów w celach leczniczych i profilaktycznych.

Źródło zakażenia (pierwotne).

Za źródło zakażenia uważa się organizm ludzki lub zwierzęcy (także roślinny) w którym:

a) są drobnoustroje chorobotwórcze;

b) rozmnażają się;

c) dostają się do otaczającego środowiska, a więc mogą zakażać kolejno dalsze wrażliwe organizmy.

Źródłem zakażenia mogą być:

a) chorzy ludzie i chore zwierzęta;

b) nosiciele (tzw. zdrowi i ozdrowieńcy), tak ludzie jak i zwierzęta;

c) zwłoki ludzi lub zwierząt przez krótki okres po śmierci;

d) zwierzęta poddane ubojowi, w celach żywieniowych.

Źródło zakażenia wtórne, okresowe, krótkotrwałe, mikro środowisko wodne i glebowe (zalewy łąk i pól, wody ściekowe) lub pokarmowe (lody, mleko, produkty mięsne), w którym są chorobotwórcze drobnoustroje, głównie bakterie, które dostają się tu ze źródeł pierwotnych i rozmnażają się w chwilowo dogodnych dla nich warunkach (ciepło, lato).

Nosicielstwo, nosiciele.

stan specyficznej równowagi immunobiologicznej wytwarzającej się między drobnoustrojem i zakażonym organizmem.

Chorobotwórczy drobnoustrój rozmnaża się i jest wydalany na zewnątrz ale nie działa patogennie na organizm.

Osobnika, który nie wykazuje widocznych objawów chorobowych ale równocześnie wydala zarazki z kałem, moczem, plwociną lub łuszczącą się skórą - nazywamy nosicielem. Jest on potencjalnym źródłem zakażenia dla całego otoczenia.

Nosicieli można podzielić na:

1. zdrowych tj. takich, którzy nie chorowali i nie spostrzegali u siebie zaburzeń czynności organizmu a mimo to wyosabnia się od nich zarazki.

Jest to typowy obraz zakażenia bezobjawowego. Zwykle w surowicy krwi nosicieli stwierdza się podwyższony poziom przeciwciał specyficzne dla wyosobnionego drobnoustroju. Odmianą tego nosicielstwa jest, szczególnie niebezpieczne, tzw. nosicielstwo przedchorobowe, spostrzegane np. po zakażeniu hepadnawirusem (wzw typu B) lub wirusem HIV (choroba AIDS), a także prionami.

2. ozdrowieńców tj. takich, którzy chorowali i w okresie rekonwalescencji wydzielają chorobotwórczy drobnoustrój.

Ze względu na długotrwałość wydzielania zarazków, nosicieli można jeszcze podzielić na stałych i okresowych.

Drogi szerzenia (się) zakażeń:

• bezpośrednie i

• pośrednie.

Wrota zakażenia.

Wrotami zakażenia mogą być wszystkie otwory naturalne ciała ludzkiego oraz uszkodzona skóra lub błony śluzowe. Są to miejsca, przez które z otaczającego środowiska od organizmu dostają się zarazki

Okres wylęgania.

Jest to czas od wniknięcia zarazka do organizmu do wystąpienia pierwszych, dostrzegalnych, widocznych objawów chorobowych.

Epidemia.

Jest to nadmierna zapadalność na określoną chorobę w określonej czasowo i terytorialnie populacji ludzkiej.

Endemia.

Występowanie choroby wśród ludności na określonym terenie w niewielkim natężeniu, utrzymującym się przez wiele lat na podobnym poziomie. Związane to jest z warunkami naturalnymi np. bagna - malaria, puszcza - kleszcze i zapalenie mózgu, lub warunkami bytowymi ludności.

Pandemia.

obejmuje epidemie szybko rozprzestrzeniających się chorób zakaźnych, obejmujących swoim zasięgiem kilka państw, jeden z kontynentów lub cały świat. Znane są pandemie takich chorób jak dżuma, cholera, śpiączka afrykańska, żółta gorączka i grypa.

Gospodarz.

Gospodarzem nazywa się organizm kręgowca lub bezkręgowca, który jest wrażliwy na zakażenie określonym drobnoustrojem, (w tym także zarazkiem).

Przenosiciel.

Stawonóg lub kręgowiec, który przenosi zarazki z jednego na innych gospodarzy.

Przykładem może być wesz ludzka, odzieżowa, przenosząca zarazki duru plamistego.

Łańcuch epidemiczny. Pod pojęciem tym rozumie się kolejne etapy przenoszenia się drobnoustrojów z jednego gospodarza na drugiego tego samego lub innego gatunku. Mamy tu: źródło zakażenia, drogę lub drogi przenoszenia i wrota zakażenia albo organizm wrażliwy.

Sanityzacja,

czynność polegająca na zmniejszeniu ilości drobnoustrojów w określonym środowisku, najczęściej w mikro środowisku, do tzw. bezpiecznego poziomu, czyli jak najmniejszej ilości, np. na 1 cm² lub 1 ml. Do czynności takich zalicza się: wietrzenie pomieszczeń, mycie rąk, ciała i powierzchni, zamiatanie i odkurzanie odkurzaczami, malowanie ścian i mebli, wycieranie na mokro, płukanie w wodzie, pranie bielizny, filtrowanie powietrza.

Deratyzacja, syn. odszczurzanie, zespół czynności mających na celu zwalczanie małych gryzoni,

Dezynfekcja, syn. odkażanie; zespół czynności zmierzających do unieszkodliwienia (zniszczenia, zabicia) drobnoustrojów chorobotwórczych znajdujących się poza organizmem żywiciela (człowieka, rośliny, zwierzęcia) oraz czynników (owady, drobne gryzonie) biorących udział w ich rozprzestrzenianiu.

Odróżnia się tu trzy zasadnicze działy: dezynfekcję właściwą, dezynsekcję i deratyzację.

• Dezynfekcja właściwa. Zespół czynników mających na celu zniszczenie wegetatywnych form drobnoustrojów chorobotwórczych, znajdujących się poza organizmem żywiciela, za pomocą związków chemicznych nazwanych środkami odkażającymi. Niektórzy autorzy zaliczają tu także takie postępowanie, jak pasteryzacja, tyndalizacja, naświetlanie promieniami UV.

• Dezynsekcja, zespół czynności mających na celu niszczenie szkodliwych dla człowieka owadów, pajęczaków, skorupiaków, które są jedną z ważnych dróg przenoszenia zakażeń (zarazków) i inwazji (pierwotniaków i większych pasożytów) z organizmów chorych lub nosicieli na organizmy zdrowe. Najczęściej jest to odwszawianie, walka z muchami, pchłami, komarami i kleszczami.

Kordon sanitarny.

Przymusowe i całkowite przerwanie wszelkiej łączności z obszarem objętym epidemią określonej (najczęściej ostrej i niebezpiecznej) choroby zakaźnej (cholera, dżuma, żółta gorączka, dur plamisty; dawniej także: ospa prawdziwa).

Kwarantanna. Odosobnienie i poddanie obowiązkowej obserwacji lekarskiej zdrowych ludzi i zwierząt (rzadko roślin), którzy zetknęli się z chorymi lub przyjechali z terenów endemicznych (epidemicznych), na których panują choroby wysoko zakaźne (cholera, dżuma, gorączki krwotoczne). Czas kwarantanny nie może być krótszy od średniego okresu wylęgania danej choroby.

Drogi szerzenia się i wrota wnikania zarazków i drobnoustrojów

do organizmu człowieka

Drogi szerzenia się drobnoustrojów, (a więc bionoz i chorób zakaźnych) dzielimy na trzy grupy: bezpośrednie, pośrednie i mieszane.

Do bezpośrednich dróg zaliczamy:

a) drogę łożyskową w czasie ciąży;

b) drogę pochwową w czasie porodu;

c) kontakty bezpośrednie jak pocałunki, stosunki płciowe

d) ukąszenia i zadrapania przez zwierzęta;

e) kontakty bezpośrednie z chorymi podczas badań i zabiegów lekarsko-pielęgniarskich;

f) (dawniej) bezpośrednie przetaczanie krwi od dawcy do biorcy.

Do dróg pośrednich (nośników)zalicza się:

1. drogę powietrzno-kropelkową i powietrzno-pyłową, liczba zarazków zakażających drogi oddechowe a także wywołujących uogólnione choroby organizmu, jak np. pałeczki dżumy, wirusy ospy wietrznej, grypy i kataru; paciorkowce zapalenia płuc i dwoinki zapalenia opon mózgowych oraz prątki gruźlicy.

b) drogę pokarmowo-wodną (także tylko wodną, tylko pokarmową), Drogą pokarmowo-wodną szerzą się następujące choroby: cholera, dur brzuszny i dury rzekome, czerwonka, zatrucia pokarmowe, gruźlica i niektóre choroby odzwierzęce.

2. przedmioty codziennego użytku, w tym drogę jatrogenną, przez używanie tych samych ręczników przenosi się dwoinki rzeżączki, komórki i zarodniki grzybów, bakteryjne choroby skórne a także choroby pasożytnicze jak np. świerzb.

Szczególną odmianą tej drogi jest droga jatrogenna, tj. niezamierzone przenoszenie zarazków przez narzędzia używane podczas rozpoznawania i leczenia chorób (igły, strzykawki, skopy i in., krew) oraz podczas leczenia chorych.

3. glebę, Bezpośrednio przez glebę człowiek zakaża się beztlenowcami przy skaleczeniach i zranieniach (uwaga na tężęc).

e) owady:

1. muchy - pałeczki przewodu pokarmowego tj. Shigella, Salmonella, Pseudomonas, Proteus i inne żyjące w kale.

Muchy mogą przenosić także ziarniaki Gram +, gronkowce, paciorkowce (enterokoki). Muchy przenoszą także cysty pierwotniaków i jaja robaków. Są także wprawdzie nieliczne dowody, że muchy przenoszą enterowirusy a szczególnie niebezpieczne było przenoszenie wirusa choroby Heinego Medina.

2. kleszcze - Wstępne badania prowadzone w różnych częściach Polski wskazują, że kleszcze są nosicielami między in. takich bakterii jak Borrelia burgdorferi i prawdopodobie inne gatunki tego rodzaju. Są one czynnikiem etiologicznym krętkowicy zwanej chorobą z Lime.

3. wszy i wszowate - niebezpieczne jest przenoszenie na ludzi bardzo groźnych zarazków z rodzaju Ricketsia, w tym Ricketsia prowazeki wywołująca u człowieka groźną chorobę dur plamisty.

4. pchły - Przenoszą one szereg zarazków a wśród nich tak groźne jak pałeczka dżumy ze szczurów na człowieka i z człowieka na człowieka, jak pałeczka tularemii z drobnych gryzoni i zajęcy na człowieka.

5. komary - na świecie komary są nosicielami i przenosicielami bardzo niebezpiecznych wirusów, np. końskich zapaleń mózgu oraz pierwotniaków malarii w krajach tropikalnych i subtropikalnych. W Polsce ze względu na istnienie sezonów klimatycznych komary mogą powodować w warunkach turystycznych liczne ukąszenia i w następstwie poważne alergie skóry. Praktycznie komary w Polsce nie przenoszą poważniejszych zakażeń wirusowych.

Profilaktyka swoista wybranych chorób zakaźnych

Profilaktyka ta polega na stosowaniu szczepionek i w niektórych zakażeniach (m. innymi tężec, błonica) także na podawaniu surowic odpornościowych.

Wykaz obowiązkowych szczepień ochronnych w Polsce od 01.01.2002.

Obowiązkowe szczepienia ochronne przeprowadza się:

1. przeciw gruźlicy - u dzieci i młodzieży od dnia urodzenia do ukończenia 19 lat,

2. przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B u:

1. dzieci i młodzieży od dnia urodzenia do ukończenia 15 lat,

2. uczniów szkół medycznych,

3. studentów wyższych szkół medycznych,

4. osób wykonujących zawód medyczny narażonych na zakażenie HBV,

5. osób z otoczenia chorych na wirusowe zapalenie wątroby typu B i nosicieli HBV,

6. innych osób narażonych w sposób szczególny na zakażenie,

3. przeciw nagminnemu porażeniu dziecięcemu (poliomyelitis, choroba Heinego-Medina) - u dzieci i młodzieży od tygodnia życia do ukończenia 19 lat,

4. przeciw błonicy (DiPerTe) - u dzieci i młodzieży od 7 tygodnia życia do ukończenia 19 lat oraz osób w wieku powyżej 19 lat narażonych w sposób szczególny na zakażenie,

5. przeciw krztuścowi (DiPerTe) - u dzieci od 7 tygodnia życia do ukończenia 7 lat,

6. przeciw tężcowi (DiPerTe lub DiTe albo Te) - u dzieci i młodzieży od 7 tygodnia życia do ukończenia 19 lat oraz osób w wieku powyżej 19 lat narażonych w sposób szczególny na zakażenie,

7. przeciw odrze - u dzieci i młodzieży od 13 miesiąca życia do ukończenia 19 lat,

8. przeciw różyczce - u dziewcząt od 13 roku życia do ukończenia 19 lat,

9. przeciw śwince - u dzieci i młodzieży od 13 miesiąca życia do ukończenia 19 lat,

10. przeciw wściekliźnie - u osób podejrzanych o zakażenie wirusem wścieklizny.

Między narodowy kalendarz szczepień ochronnych obowiązuje osoby wyjeżdżające do określonych obszarów geograficznych w świecie, jak też osoby powracające stamtąd do kraju.

Do głównych chorób objętych tymi przepisami zaliczono wg WHO:

• cholerę (Bliski Wschód, Afryka),

• dżumę (Azja centralna, Afryka),

• żółtą gorączkę (Amer. Śr. i Połud., Afryka),

• dur plamisty (Etiopia, Erytrea) (i dawniej ospę prawdziwą).

Profilaktyka nie swoista chorób zakaźnych

Stosowane są liczne metody profilaktyki nieswoistej, skutecznej w zapobieganiu licznym chorobom zakaźnym, takie jak:

• zgłaszalność chorób, izolacja i leczenie źródeł zakażenia, czyli hospitalizacja, oraz m. in. dezynfekcja, dezynsekcja, deratyzacja, czyli przerywanie dróg szerzenia się zakażeń, sanitarne zabezpieczenie granic państwowych i in.

• Zgłaszalność chorych i chorób zakaźnych

Do czynności profilaktycznych ochrony zdrowia należy także urzędowa zgłaszalność chorych na określone w Ustawie choroby o etiologii biologicznej (bionozy). W Polsce, w urzędowym spisie takich chorób jest aż 78. Umożliwia to personelowi stacji sanitarno-epidemiologicznych dokładną kontrolę obszaru objętego urzędową opieką (powiat, województwo).

Hospitalizacja

Obowiązkowej hospitalizacji podlegają:

1) osoby chore na gruźlicę płuc w okresie prątkowania oraz osoby z uzasadnionym podejrzeniem o prątkowanie,

2) osoby chore i podejrzane o zachorowanie na:

a) błonicę,

b) cholerę,

c) dur brzuszny,

d) dury rzekome A, B, C,

e) dżumę,

f) nagminne porażenie dziecięce (poliomyelitys) oraz inne ostre porażenia wiotkie, w tym zespół Guillaina-Barrégo,

g) tularemię,

h) zapalenie mózgu,

i) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

j) żółtą gorączkę i wirusowe gorączki krwotoczne.

Obowiązkowemu leczeniu ambulatoryjnemu podlegają osoby chore na gruźlicę płuc.

ZAKAŻENIA SZPITALNE I ZAKAŻENIA W PRZYCHODNIACH

Definicje zakażeń związanych z pobytem pacjenta w placówkach ochrony zdrowia

Zakażenie szpitalne jest to zakażenie organizmu, które ma miejsce w czasie pobytu chorego (z innego, często nie zakaźnego powodu) w szpitalu, a objawy choroby pojawiają się w trakcie hospitalizacji lub w krótkim czasie po opuszczeniu szpitala (oprócz wirusowego zapalenia wątroby - do sześciu miesięcy). Niektórzy autorzy wyznaczają czas wystąpienia objawów zakażenia na co najmniej 36 do 48 godzin od czasu hospitalizacji.

Oprócz zakażeń szpitalnych czasem mają miejsce zakażenia pacjentów związane z ich kontaktami ze służbą zdrowia (przychodnie, ośrodki zdrowia, sanatoria) i pobieraniem krwi do badań laboratoryjnych lub przez skórnym podawaniem leków (zastrzyki, kroplówki). W dość szczególny sposób, czasem (bardzo rzadko), ulegają zakażeniu pacjenci w czasie zabiegów stomatologicznych.

Zakażenie szpitalne uważane jest za zakażenie jatrogenne, czyli wynikające z czynności związanych z rozpoznawaniem chorób i leczeniem chorych, a więc jest jakby zawinione przez personel ochrony zdrowia.

Podział zakażeń szpitalnych

Podziały te są trudne, arbitralne i wyraźnie zależne od przyjętej podstawy podziału.

Z czasowego punktu widzenia można je podzielić:

1. na „zakażenia przed szpitalne”, istniejące już w momencie przyjęcia osoby do szpitala, a więc w okresie wylęgania (inkubacji) konkretnego zakażenia przechodzącego w okres objawowy, w początek choroby już w szpitalu;

2. na „zakażenia szpitalne prawdziwe” o wyraźnych dwóch czynnikach ekologicznych - endogennym, inaczej wewnątrzpochodnym, z organizmu własnego albo egzogennym, inaczej zewnątrzpochodnym, ze środowiska szpitalnego. Przyczyny wystąpienia, albo ujawnienia się tych zakażeń w postaci określonej jednostki chorobowej są specyficzne dla biologicznej sytuacji chorego w szpitalu, są wielo czynnikowe (czynniki naturalne nakładające się na sytuacje specyficzne) i omawiane są w dalszych częściach tego rozdziału.

3. na „zakażenia poszpitalne, spadkowe”, zwykle o etiologii wirusowej, wynikające z zakażenia organizmu podczas pobytu w szpitalu, charakteryzujących się długim okresu inkubacji i wystąpienia choroby po kilku tygodniach lub miesiącach. Najczęściej są to wirusowe zapalenia wątroby, zakażenia wirusem HIV lub wirusami z rodziny Herpesviridae (wirusy opryszczek). Za zakażenia szpitalne można uznać tylko te, których okres ujawnienia po wypisie jest krótszy niż okres wylęgania tej choroby. Dotyczy to szczególnie wirusowych zapaleń wątroby (typu B i C).

4. na zakażenia „wszczepione” wraz z operacyjnie wstawianymi w szpitalu narządami wewnętrznymi, takimi jak: nerka, serce, odcinek kości. Często podstawową przyczyną ostrego ujawnienia się obecności, na przykład herpeswirusa lub wirusa cytomegali, jest niezgodność immunologiczna wszczepionej tkanki i organizmu. Szeroko opisano te problemy w immunopatologii klinicznej.

Istnieje wyraźnie dostrzegalny związek metod diagnostyki chorób, niektórych operacji i stanów chorobowych z występowaniem zakażeń. Są to:

• rozległe operacje chirurgiczne w obrębie jamy brzusznej, w ich następstwie mają czasem miejsce zakażenia jelitowymi pałeczkami Gram-ujemnymi, paciorkowcami (enterokoki), beztlenowcami jelitowymi a nawet gronkowcami złocistymi;

• rozległe oparzenia, a niekiedy nawet niewielkie, zakażane są najczęściej przez pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas). W drugim etapie pojawiają się komensalne bakterie beztlenowe (ziarniaki).

• urazy i związane z nimi rany zakażane są przez pałeczkę odmieńca (Proteus), gronkowce (o różnym nasileniu zjadliwości i antybiotykoodporności), paciorkowce (niekiedy ziarniaki beztlenowe), przez grzyby Candida i Mucor, czasem Aspergillus;

• operacje kardiochirurgiczne, na sercu i dużych naczyniach. U dużego odsetka chorych spostrzega się pooperacyjne bakteriemie powodowane przez gronkowce (S. aureus, S. epidermidis), paciorkowce, pałeczki Gram-ujemne (Enterobacter sp., E. coli), i czasem przez Candida. Opisywane są także pojedyncze gatunki innych bakterii.

Drogi szerzenia się zakażeń w szpitalu

1. Bezpośrednia (lub pośrednia bardzo bliska); podczas badań, jak np. pobieranie krwi, bronchoskopia, badania ginekologiczne, badania kolposkopowe i in., lub operacji - z chorego na personel i ewentualnie później z rąk personelu na innych chorych.

2. Pośrednia; z chorego na aparaty i narzędzia operacyjne; z chorego na bieliznę operacyjną, gaziki i na najbliższe środowisko (sala operacyjna, sala reanimacyjna, sala chorych, korytarz).

3. Pośrednia; z jednego chorego do innych chorych, zwykle drogą kropelkową lub przez przedmioty codziennego użytku, np. z bielizny pościelowej, taboretów, stołków, ustępów, wanien, a nawet przyborów do jedzenia.

4. Pośrednia; z personelu na chorego, np. niedokładnie myte ręce.

1

---