Gospodarka wodno - elektrolitowa i kwasowo - zasadowa

Gospodarka wodno - elektrolitowa

Całkowita ilość wody w organizmie waha się od 50 do 70% masy ciała. [noworodki 80%, dorośli 60%]

Rozmieszczenie płynów w organizmie:

• Przestrzeń wewnątrzkomórkowa - 40%

• Przestrzeń zewnątrzkomórkowa - 20%

• Śródnaczyniowa 5%, Pozanaczyniowa 15%, „Trzecia przestrzeń” < 2-3%

Bilans płynowy

Woda jest uniwersalnym rozpuszczalnikiem w ustroju.

Całkowita jaj zawartość w technice znakowanej wody lub antypiryny wynosi u:

• Mężczyzny 17 - 39 lat = 60% BM

• Kobiety = 50% BM

• Noworodków = 80% BM

• Mężczyźni po 60 = 50% BM

• Kobiety po 60 = 45% BM

• U dorosłego człowieka podstawowe zapotrzebowanie płynowe wynosi 2 ml/kg mc./h

• W czasie operacji straty płynowe znacznie się powiększają nawet do 500 ml/godz.

Zapotrzebowanie na płyny w czasie operacji wynosi:

• Niewielki zabieg (żylaki kończyn dolnych) ZP + 4 ml/kg/h

• Średni zabieg (wyrostek) ZP + 6 ml/kg/h

• Rozległy zabieg (jelito grube) ZP + 8 ml/kg/h

Osmolarność roztworu - to stężenie substancji osmolarnie czynnych w roztworze wyrażone w mmol/kg H₂0.

Czynniki wpływające na osmolarność są:

• Aktywne - nieprzenikające przez błony komórkowe (Na, K, Mannitol, Glukoza)

• Bierne - łatwo przenikające przez błony komórkowe (mocznik, etanol, metanol, glikol

metylenowy)

Regulacja równowagi wodnej

Zapewnienie „0”-wego bilansu wodnego

Dzienny bilans:

Podaż Utrata

pokarmy i napoje - 2200 ml parowanie przez skórę 500 ml

woda oksydacyjna - 300 ml parowanie przez płuca 400 ml

diureza 1500 ml

kał 100 ml

Suma 2500 ml Suma 2500 ml

Skład przestrzeni wewnątrzkomórkowej i zewnątrzkomórkowej

Regulację równowagi wodnej utrzymują dwa główne mechanizmy:

1. Hormon antydiuretyczny (ADH) - zwiększa resorpcję zwrotną w kanalikach dalszych nefronu.

Stymulacja przez hipertonię osocza, ból, hipoksję, opioidy, nudności i wymioty

2. Pragnienie - W warunkach hipowolemii organizm reaguje: stymulacja przez ADH, RAA, Adrenalinę i Noradrenalinę

Supresja przez ANP, CNP, prostacykliny, bradykininy

Odwodnienie

1. Odwodnienie izotoniczne spadek H₂0, spadek Na

Przyczyna

• Utrata płynów przez przewód pokarmowy

• Utrata krwi

• Nadmierne poty

• Wielomocz

• Uwięźnięcie płynów w trzeciej przestrzeni

Objawy:

• Spadek RR

• Częstoskurcz

• Splątanie

• Suchość skóry

• Osłabienie perystaltyki

• Śpiączka

Leczenie:

• Podawanie płynów pozajelitowo w objętości równej ilości utraconej.

• Gdy deficyt przekracza 2 litry ˝ wyrównuje się w pierwszej dobie

2. Odwodnienie hipertoniczne spadek H₂0, wzrost Na

Przyczyna:

• Niedostateczna podaż wolnej wody

• Gorączka, poty, hiperwentylacja

• Moczówka prosta, diureza osmotyczna, mannitol,

• Biegunki

Objawy:

• Hipowolenia i odwodnienie CUN

• W badaniach lab Na > 145 mmol/l

Leczenie:

• Uzupełnienie deficytu wody 5% roztworem Glukozy i NaCl 0,9%

• Tempo uzupełnienia musi być dostosowane do czasu utraty.

Uwaga!

Jeśli tempo uzupełniania wody jest zbyt szybkie doprowadzi do obrzęku mózgu w wyniku szybkiego zmniejszenia natremii.

3. Odwodnienie hipotoniczne spadek H₂0, spadek Na

Przyczyna:

• Nieproporcjonalnie większa utrata Na niż wody przez;

• Przewód pokarmowy

• Nerki

Objawy:

Hipowolenia i obrzęk mózgu

Gorączka i brak pragnienia

W badaniach laboratoryjnych wzrost śr. objętości krwinki czerwonej zmniejszenie natremii

Leczenie:

Uzupełnienie deficytu wody przez NaCl 0,9%, HCO3 i KCL

Uwaga!

Zbyt szybkie uzupełnianie jest przyczyna demielinizacji mostu i uszkodzeń OUN

Zawsze należy dostosować czas korekty do czasu powstania patologii.

Przewodnienie

1. Przewodnienie izotoniczne - wzrost H₂0, spadek Na

Przyczyna:

Wzrost objętości wody i Na w przestrzeni wewnątrzkomórkowej

• Nadmierna podaż wody i Na

• Upośledzona funkcja nerek, zespół nerczycowy

• Zastoinowa niewydolność krążenia

• Niedoczynność tarczycy

• Nadciśnienie wrotne i marskość wątroby

• Niedobór białka

• Nadmiar gliko- i mienaralokortykoidów

Objawy:

• Obrzęki

Leczenie:

• Ograniczenie podaży wody i Na

• Wyrównanie niedoborów (białek, hormonów, etc)

• Wymuszenie diurezy

• Konieczne leczenie przyczynowe

2. Przewodnienie hipertoniczne - wzrost H₂0, wzrost Na

Przyczyna:

• Podawanie hipertonicznych płynów chorym z ograniczoną wydolnością nerek

• Pierwotny hiperaldosteronizm

• Nadmierna podaż HCO₃

Objawy:

• Obrzęki

• Podwyższone OCŻ

• Niewydolność lewokomorowa

• Pragnienie, wzrost ciepłoty ciała

• Zaczerwienienie skóry

• Śpiączka

• Wzrost średniej objętości krwinek czerwonych

Leczenie:

• Ograniczenie podaży płynów zawierających Na

• Forsowna diureza, hemiodializa

3. Przewodnienie hipotoniczne - wzrost H₂0, spadek Na

Przyczyna:

• Podawanie hipotonicznych płynów chorym z ograniczoną wydolnością nerek

• Wzmożona sekrecja ADH (np. po opioidach, z powodu silnego bólu po zabiegach operacyjnych)

• Niedoczynność tarczycy

• Niedobór glikokortykoidów

• Zatrucie wodne po przezcewkowej resekcji gruczołu krokowego

Objawy:

• Obrzęk mózgu (objawy oponowe, drgawki, Babiński)

• Skąpomocz

• Rzadkoskurcz

• W badaniach lab spadek stężenia Na i wzrost średniej objętości krwinki czerwonej

Leczenie:

• Ograniczenie podaży wody

• Forsowna diureza, hemiodializa

Zaburzenia gospodarki potasowej

Potas jest głównym kationem przestrzeni wewnątrzkomórkowej.

Prawidłowe stężenie jonów potasu w surowicy krwi wynosi 3,8 - 5,4 mmol/l

Odpowiada za prawidłową funkcję serca i przewodnictwo nerwowo - mięśniowe

Hipokaliemia (K < 3,8 mmol/l)

Przyczyny:

• Utrata K przez przewód pokarmowy

• Utrata K przez nerki

• Transmineralizacja (zasadowica, nadczynność tarczycy, ostra białaczka)

Objawy:

• Zaburzenia rytmu serca (przyśpieszenie przewodnictwa)

• Obniżenie ST w EKG

• Zaparcia, osłabienie siły mięśniowej

• Senność, śpiączka

Leczenie: KCL

Uwaga!

• Do krwi obwodowej nie powinno się przetaczać KCL pow. 20 mmol/500 ml

• Do żył centralnych max. 40 mmol/500 ml

• Chory ze stężeniem K we krwi pon.3 mmol/l nie powinien być planowo operowany

Stopień niedoboru K w surowicy nie jest adekwatny do prawdziwego jego niedoboru, ponieważ część zewnątrzkomórkowa potasu stanowi zaledwie 2% jego ogólnej puli.

Hiperkaliemia (K > 5,5 mmol/l)

Przyczyny:

• Nadmierna podaż K (tu też krwotok do przewodu pokarmowego - hemoliza erytrocytów)

• Zaburzenia wydalania przez nerki (choroba Addisona)

• Transmineralizacja (kwasica, hemiliza, zmiażdżenia, posocznica, choroba oparzeniowa, heparyna)

Objawy:

• Zaburzenia rytmu serca (zwolnienie przewodnictwa)

• Wysoki szpiczasty załamek T w EKG

• Biegunki, osłabienie siły mięśniowej

• Zatrzymanie krążenia w asystolii

Leczenie:

• Odstawienie K

• Zwiększenie diurezy

• 10% roztwór chlorku wapnia

• 20% roztwór glukozy + insulina krótko działająca (1 jm/3g glukozy)

• 8,4% roztwór wodorowęglany sodowego (50 ml)

• Wymienniki jonowe (sulfonian polistyrenu 30g doodbytniczo - wlewka)

Gdy K > 6,5 mmol/l = Hemodializa

Zaburzenia gospodarki wapniowej

Wapń występuje w surowicy w formie związanej z białkami, fosforanami i siarczanami

Prawidłowe stężenie jonów wapnia w surowicy krwi wynosi 2,25 - 2,75 mmol/l, a wapnia zjonizowanego 0,95 - 1,3 mmol/l

Odpowiada za prawidłową funkcję serca i przewodnictwo nerwowo - mięśniowe.

Hipokalcemia (Ca całkowity < 2,25 mmol/l; Ca zjonizowany < 0,95 mmol/l)

Przyczyny:

• Niedoczynność przytaczyc

• Niedobór witaminy D

• Zaburzenia wchłaniania

• Ostre zapalenie trzustki

• Masywne toczenie krwi

• Niedobór Mg

Objawy:

• Zaburzenia rytmu serca (zmniejszenie kurczliwości)

• Komorowe zaburzenia w EKG

• Kurcze mięśni, naczyń, tężyczka

• Senność

Leczenie:

• Podawanie chlorku lub glukonianu wapniowego i.v.

• Najlepiej centralnie, ponieważ ma wysoka osmolarność więc silnie drażni

Hiperkalcemia (Ca całkowity < 2,75 mmol/l; Ca zjonizowany < 1,3 mmol/l)

Przyczyny:

• Choroba nowotworowa

• Pierwotna nadczynność przytarczyc

• Zatrucie witaminą D

Objawy:

• Wymioty, zaparcia, wielomocz, częstoskurcze, duże odwodnienie, niewydolność krążenia, śpiączka

• Śpiączka = przełom hiperkalcemiczny

Leczenie:

• Sterydy

• 0,9% NaCl i 5% Glukoza (3l/12 godz.)

• Furosemid 100 mg/d

• Czasem hemodializa

Gospodarka kwasowo - zasadowa

Organizm stara się za wszelką cenę utrzymać stabilność jonów wodoru we wszystkich przestrzeniach wodnych w granicach 35 - 45 mmol/l, co odpowiada pH 7,45 - 7,35

Efektem jest izohydria, czyli stałość pH pomimo zmiennych warunków wodno - elektrolitowych organizmu. Zależy od równowagi między HCO3 a CO2

O prawidłowym pH decydują:

• Układy buforowe krwi i tkanek (wodorowęglanowy, hemoglobinowy, białczanowy, fosforanowy)

• Płuca

• Nerki

HCO₃ (komponent nieoddechowy)

pH = 6,1 + log

pCO₂ x 0,03 (komponent oddechowy)

Równanie Hendersona - Hasselbacha

Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej

W zależności od tego, który parametr (HCO₃ czy CO₂) uległ pierwotnej dekompensacji stwierdza się odechowy (CO₂) lub metaboliczny (HCO₃) charakter zmiany

Kwasica pH < 7,35

Kwasica oddechowa - wzrost pCO₂ , wzrost HCO₃

Przyczyny:

• Pierwotne zaburzenia eliminacji CO₂ w niewydolności oddechowej.

• Postać obturacyjna - zwężenie dróg oddechowych

• Postać restrykcyjna - zapalenia płuc, wysięk, odma, otyłość

• Postać hipodynamiczna - leki i choroby neurologiczne upośledzające funkcje układu oddechowego

Objawy:

• Duszność, sinica, depresja OUN

• Niewydolność krążenia

Leczenie:

• Poprawa wentylacji na różne sposoby

Kwasica metaboliczna - spadek HCO₃ , spadek pCO₂

Przyczyny:

• Pierwotne zmniejszenie zasobu zasad.

• Kwasica mleczanowa

• Kwasica cukrzycowa, ketonowa

• Niewydolność nerek

• Biegunki i przetoki jelitowe

Objawy:

• Duszność, sinica, depresja OUN

• Niewydolność krążenia (głównie serca)

Leczenie:

• Poprawa wentylacji na różne sposoby

• Leczenie przyczynowe

NaHCO₃

Uwaga!

• NaHCO₃ podawać powoli

• Ponieważ NaHCO₃ jest hipertonikiem może nasilić objawy niewydolności krążenia (serca)

• NaHCO₃ powoduje wzrost pCO₂ i obniża poziom wewnątrzkomórkowego Ca

• Ponieważ przesuwa krzywą dysocjacji w lewo utrudnia oddawanie tlenu w tkankach

• Może powodować zasadowicę metaboliczną

Zasadowica pH > 7,45

Zasadowica oddechowa - spadek pCO₂ , wzrost HCO₃

Przyczyny:

• Pierwotnie hiperwentylacja.

• Stymulacja OUN - gorączka, uraz czaszkowo - mózgowy

• Bodźce nerwowe - napięcie, pobudzenie

• Nieprawidłowe ustawienie respiratora

Objawy:

• Zaburzenia świadomości i omamy w wyniku skurczu naczyń mózgowych

• Tężyczka

Leczenie:

• Sedacja

• Korekta oddechu

Zasadowica metaboliczna HCO₃ > 25 mmol/l

Przyczyny:

• Utrata jonów H (wymioty, sonda do żołądka)

• Przedawkowanie HCO₃

• Niedobór K

Objawy:

• Wynikają z hipokaliemi (osłabienie siły, cząstoskurcz, niedrożność porażenna)

• Tężyczka

Leczenie:

• Podawanie krystaloidów (0,9% NaCl + KCl)

• Hipowentylacja

Zaburzenia gospodarki kwasowo - zasadowej

W kwasicy dochodzi m.in. do wzmożonej glukoneogenezy i katabolizmu białek, zmniejszenia zużycia glukozy przez tkankę mózgową i zmniejszenia kurczliwości mięśnia sercowego, a także do zwiększonego wydalania z moczem m.in. sodu, wapnia i magnezu, zużywanych do zobojętniania wydalanych kwasów.

Natomiast w zasadowicy następuje m.in. zwolnienie obrotów cyklu kwasu cytrynowego, zahamowanie glukoneogenezy i aktywacja glikolizy beztlenowej.

Zaburzenia w równowadze kwasowo-zasadowej zmieniają także powinowactwo leków do białek, co wpływa na ich efekt farmakodynamiczny.

W zasadowicy następuje m.in. zwolnienie obrotów cyklu kwasu cytrynowego, zahamowanie glukoneogenezy i aktywacja glikolizy beztlenowej.

W praktyce częściej mamy do czynienia z zakwaszeniem organizmu niż z alkalozą. Objawami przewlekłego zakwaszenia organizmu, przy braku innych zaburzeń stanu zdrowia, są: stałe zmęczenie (nieustępujące po odpoczynku), bóle głowy, utrata apetytu, zła cera, starczy wygląd, apatia, skłonność do neurastenii oraz zaburzenia w przemianie materii i gorsze wykorzystanie składników odżywczych z pożywienia.

Długotrwała kwasica sprzyja też powstawaniu schorzeń skóry, nadciśnieniu, cukrzycy i kamicy nerkowej.

Krystaloidy

Zalety:

• Łatwa dostępność

• Brak reakcji alergicznych

• Brak zaburzeń krzepnięcia

Wady:

• Krotki czas w łożysku (po godzinie 20% pozostaje)

• Pogorszenie transportu tlenu, czasem obrzęk płuc

• Obniżają RR koloidoosmotyczne

• 0,9% NaCl - pH 6,0

• PWE - pH 7,0

• Płyn Ringera - pH 6,5

• Mleczanowy płyn Ringera - pH 6,5

• 5% roztwór glukozy - pH 4,5

Uwaga - glukoza podawana w stanach długotrwałego niedokrwienia nasila i powoduje obrzęk mózgu na drodze metabolizmu beztlenowego.

Koloidy syntetyczne

• Dekstran (10% 40 000 i 6% 70 000) Czas półtrwania 6godzin

Zalety:

• Szybkie i Długotrwałe zwiększenie przestrzeni śródnaczyniowej

• Poprawia dostarczanie tlenu do tkanek

• Zmniejsza lepkość krwi

Wady:

• Prowokowanie reakcji alergicznych

• Opłaszcza erytrocyty - utrudnia próbę krzyżową

• Zmniejsza działanie czynnika VIII

• Przeciąża układ krążenia - nie przekraczać 1,5 g/kg

• Może wywoływać niewydolność nerek „hiperonkotyczną”

• Żelatyna (30 000)

Zalety:

• Brak wpływu na układ krzepnięcia i nerki

Wady:

• Prowokowanie reakcji alergicznych

• Możliwość przenoszenia BSE

• Krótki czas przebywania w łożysku naczyniowym (czas półtrwania 3 godziny)

• HES - hydroksyetylowana skrobia 6 i 10% (200 000) czas półtrwania 24 godziny

Zalety

• Długotrwały efekt objętościowy

• Zmniejsza lepkość krwi do dawki max - 1500 ml/24 h bez wpływu na układ krzepnięcia. Powyżej rozcieńcza czynniki krzepnięcia

• Rzadko reakcje alergiczne

Wady

• Przemijające uszkodzenie funkcji nerek

• Nieistotne zwiększenie stężenia amylazy

• Świąd (magazynowanie HES w skórze)

Uwaga!

W uzupełnianiu strat płynowych przestrzeni zewnątrzkomórkowej (odwodnienie) zaleca się krystaloidy

Natomiast celem szybkiego wypełnienia łożyska naczyniowego (wstrząs, utrata krwi) zaleca się koloidy.

® 2006 AŁ

---