ZABURZENIA GOSPODARKI WODNO-ELEKTROLITOWEJ I RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ

Zawartość wody w poszczególnych przestrzeniach wodnych ustroju:

• woda całkowita - 60%

• przestrzeń wodna pozakomórkowa - 20%

• przestrzeń wodna śródnaczyniowa 5%

• przestrzeń wodna pozanaczyniowa 15%

• przestrzeń wodna wewnątrzkomórkowa - 40%

Przemiany wody w ustroju:
- pobór wody

• woda preformowana = woda wypijana + woda zawarta w pokarmach

• PIES, KOT 44 ml/kg/doba

• woda oksydacyjna - powstaje podczas spalania węglowodanów, tłuszczów i białek

Woda oksydacyjna

• W czasie spalania:

• 100 węglowodanów powstaje 55 ml wody oksydacyjnej

• 100g tłuszczów powstaje 107 ml wody oksydacyjnej

• 100g białek powstaje 41 ml wody oksydacyjnej

- utrata wody

• płuca, skóra - parowanie niewyczuwalne: pies 27 ml/kg/doba

• przewód pokarmowy - bydło 80-90%, cielęta 65-75%

• układ moczowy - pies 24-48 ml/kg/doba

Regulacja stałości środowiska wewnętrznego czyli homeostazy ustrojowej polega na utrzymaniu:

• Izowolemii - fizjologicznej wielkości przestrzeni wodnych

• Izohydrii - stałego stężenia jonów H+

• Izotonii - fizjologicznie efektywnego ciśnienia osmotycznego

• Izojonii - fizjologicznego składu jonów płynów ustrojowych

Odwodnienie - dehydratatio

Jest to zespół zaburzeń wywołany zmniejszeniem ilości wody ustrojowej.

W rozumieniu klinicznym odwodnienie oznacza nie tylko utratę wody na zewnątrz ustroju, lecz obejmuje również stany nieprawidłowego jej rozmieszczenia w poszczególnych przestrzeniach.

Zagadnienie wikła dodatkowo fakt, iż komórka nie jest martwym zbiornikiem wody, białek i soli, ale żywym elementem ustroju w którym zachodzą procesy metaboliczne mogące w pewnym stopniu przeciwdziałać prawom dyfuzji i osmozy.

W zależności od ilościowego stosunku wody do elektrolitów w płynie, który ustrój traci oraz od podaży wody w warunkach patologicznych może przeważać utrata lub względne nagromadzenie się w ustroju jednego z tych elementów.

Na tej podstawie wyróżnia się trzy typy odwodnienia.

• Odwodnienie hipertoniczne

• Odwodnienie hipotoniczne

• Odwodnienie izotoniczne

Odwodnienie hipertoniczne

• (pierwotny niedobór wody), utrata wody przewyższa utratę elektrolitów co powoduje wzrost osmolarności płynu pozakomórkowego oraz wyrównawcze przesunięcie wody z komórek do przestrzeni pozakomórkowej.

Odwodnienie hipotoniczne

• (zespół niedoborowy wody i jonów sodu), powstaje gdy straty elektrolitów przewyższają utratę wody co powoduje obniżenie osmolarności płynu pozakomórkowego oraz wyrównawcze przesunięcie wody do komórek.

Odwodnienie izotoniczne

• utrata wody i elektrolitów zachodzi w proporcjach odpowiadających stężeniu osmotycznemu osocza

Etiologia i patogeneza

1. Zmniejszenie lub brak poboru wody: brak pragnienia (toksemia), bolesne schorzenia jamy ustnej i gardła, porażenie gardła, przełyku, szczękościsk (tężec).

2. Nadmierna utrata wody: biegunka, wymioty, poliuria, obfite poty, niestrawność kwaśna, ostra niedrożność jelit.

Czynniki punktów 1 i 2 prowadzą do:

• katabolizmu białek, tłuszczy i węglowodanów (kwasica),

• odwodnienia krwi (wzrost lepkości, oligemia, hemokoncentracja, obwodowa niewydolność krążenia),

• zmniejszenia ilości płynu śródtkankowego (zaburzenia metabolizmu w tkankach, osłabienie mięśniowe, hipotermia, anoreksja),

• kompensacyjnego zmniejszenia wydalania wody (oliguria, suchy kał, zmniejszone pocenie, niedokrwienie nerek, anuria, nasilenie kwasicy).

Objawy

• Zmniejszenie elastyczności skóry

• Suchość błon śluzowych

• Zapadnięcie gałek ocznych

• Spadek masy ciała

• Zaburzenia pragnienia

• Zwiększenie czasu wypełniania naczyń włosowatych

• Objawy nerwowe

• Odwodnienie izo- i hipotoniczne: zespół objawów charakterystyczny dla niewydolności krążenia pochodzenia obwodowego.

Rozpoznanie

• Wywiad:

• ilość pobieranej wody,

• utrata wody: biegunka, wymioty, wzmożona diureza, nadmierne poty, krwotoki, czas trwania.

• Badanie kliniczne:

• ocena stopnia odwodnienia,

• ocena czynności układu krążenia, układu oddechowego i moczowego.

• Wyniki badań laboratoryjnych.

UTRATA MASY CIAŁA W %	ZAPADNIĘCIE GAŁEK OCZNYCH	ZMNIEJSZENIE ELASTYCZNO-ŚCI SKÓRY*	HEMATOKRYT	STĘŻENIE BIAŁKA W SUROWICY [g/dl]
4 - 6	+/-	-	40 - 45	7 - 8
6 - 8	++	2 - 4	50	8 - 9
8 - 10	+++	6 - 10	55	9 - 10
10 - 12	++++	20 - 45	60	12

Różnicowanie odwodnień

oznaczenie	o. hipertoniczne	o. izotoniczne	o. hipotoniczne
Liczba erytrocytów	↑	↑	↑
Stężenie białka	↑	↑	↑
Ht	N lub↑	↑	↑
Stężenie Hgb	↑	↑	↑
Poziom Na w osoczu	↑	N	↓
Śr. obj. krwinki	↓	N	↑
Śr. stęż. Hgb w krwince	↑	N	↓

Leczenie

1. Wyrównanie istniejącego deficytu i/lub pokrycie zapotrzebowania dobowego

Deficyt wody = masa ciała w kg x % odwodnienia (Ustalenie niedoboru wody
(w oparciu o stopień odwodnienia))

Zapotrzebowanie dobowe = masa ciała w kg x zapotrzebowanie/kg/doba

(Pokrycie zapotrzebowania dobowego)

Zapotrzebowanie dobowe:

PIES 50 ml/kg/dobę

KOT 44 ml/kg/dobę

2. Analiza istniejących odchyleń w stężeniu elektrolitów oraz sposób i czas ich wyrównania.

- Odwodnienie izotoniczne: NaCl, PWE, Solfin, Elektrowet, Dextran

- Odwodnienie hipotoniczne:

• gdy Na wynosi powyżej 120 mEq/l - NaCl lub inne zbilansowane płyny izotoniczne.

• gdy Na wynosi poniżej 120 mEq/l - podnieść poziom Na do 120 mEq/l stosując 3, 5, 10% roztwory NaCl w ciągu 8-10 godzin. Dalsze uzupełnianie przy użyciu fizjologicznego 0,9% NaCl w ciągu 24-48 godzin.

- Odwodnienie hipotoniczne

Deficyt Na = masa ciała w kg x 0,6 x (1 - należna zawartość Na /aktualna zawartość Na)

Sposób szybkiego podawania hipertonicznego roztworu chlorku sodu

• 7,5% roztwór chlorku sodu

• 4 ml/kg przez ponad 2 minuty

- Odwodnienie hipertoniczne

znajomość stężenia Na w surowicy pozwala na dokładne obliczenie deficytu wody

należne stężenie sodu

• 
  Deficyt wody = 0,6x masa ciała w kg x [1- ]

aktualne stężenie sodu

Sposoby uzupełniania: czysta woda per os, podaż płynów bezelektrolitowych (glukoza), mieszanina 0,18% NaCl i 4,3% Glukozy w równych częściach dożylnie

Wyrównywanie

Czas wyrównywania:
- metoda pierwsza w ciągu 24 godzin

1. Wyrównanie 50% obliczonego deficytu wody w ciągu 6 godzin

1. Wyrównanie objętości krwi krążącej w szybkim wlewie dożylnym ½ godziny

2. Podanie reszty deficytu w ciągu 5 i ½ godziny

2. 50% pozostałego deficytu wody podajemy w ciągu następnych 18 godzin + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące

Szybki wlew dożylny płynów izotonicznych

• Psy:

• 20 - 40 ml/kg w ciągu 15 minut ; - następnie 70 - 90 ml/kg ½ - 1 h

• Koty:

• 10 - 20 ml/kg w ciągu 15 minut; - następnie 35 - 50 ml/kg ½ - 1 h

- metoda druga w ciągu 48 godzin

1. Wyrównanie 50% obliczonego deficytu wody w ciągu 6 godzin

1. Wyrównanie objętości krwi krążącej w szybkim wlewie dożylnym w ciągu ½ godziny

2. Podanie reszty deficytu wody w ciągu 5 i ½ godziny

2. Podanie 25% deficytu wody w ciągu 18 godzin + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące.

3. Ostatnie 25% deficytu wody w następnym dniu + zapotrzebowanie dobowe + ewentualne straty bieżące.

Stanem przeciwstawnym do odwodnienia jest przewodnienie, bardzo rzadko spotykane u zwierząt (głównie młode).

Rodzaje:

hipotoniczne, hipertoniczne, izotoniczne.

Kwasica metaboliczna

Przyczyny:

1. Zwiększona produkcja kwaśnych metabolitów

• kwasica ketonowa (cukrzycowa, głodowa, przy gorączce)

• kwasica mleczanowa (wstrząs, niestrawność kwaśna, mięśniochwat, niedokrwistość, ciężkie infekcje)

Nadmierna utrata wodorowęglanów (zasad)

• przez przewód pokarmowy (biegunka, długotrwały ślinotok)

• przez nerki

• Zaburzona regeneracja zasad przez nerki i retencja jonów H+ (kwasica mocznicowa ostra i przewlekła)

• Rozcieńczenie zasad w przestrzeni wodnej pozakomórkowej

Rodzaje

• Niewyrównana - obniżenie wrażliwości ośrodka oddechowego przy wstrząsie hipowolemicznym lub przy enterotoksemii. Prowadzi to do hipowentylacji, rzadkich i płytkich ruchów oddechowych, wzrostu pCO2, kompensacji nerkowej (poliuria), osłabienia, zaburzeń świadomości oraz tachykardii i spadku ciśnienia krwi.

• Wyrównana - obserwuje się zwiększenie częstości i głębokości oddechów oraz dochodzi do spadku pCO2 w krwi, natomiast ph krwi pozostaje w granicach normy

• Wyrównawcze przesunięcie jonów K+ z komórek do przestrzeni pozakomórkowej tj. dochodzi do hiperkaliemii, bradykardii i arytmii

Objawy

1. Objawy choroby podstawowej

2. Objawy warunkowane wzrostem stężenia jonów H+

1. Wzrost częstości i głębokości oddechów - oddech typu Kusmaulla ( pobudzenie ośrodka oddechowego)

2. Zmniejszenie częstości i głębokości oddechów

3. Poliuria

4. Zaburzenia świadomości

5. Objawy odwodnienia

6. Zmiany w oznaczeniach laboratoryjnych: spadek HCO3 oraz spadek pH krwi

Rozpoznanie

1. Wywiad

2. Objawy kliniczne

3. Wyniki badań laboratoryjnych

Leczenie

1. Usunięcie przyczyny wywołującej zaburzenia

2. Wyrównanie deficytu HCO3

Obliczenie niedoboru w oparciu o oznaczenie poziomu HCO3

Deficyt HCO3 = (HCO3 dolna granica normy - HCO3 poziom aktualny) x 0,3 x m.c [kg]

Szacunkowe obliczenie niedoboru HCO3 w oparciu o wywiad i badanie fizykalne.

Bezpiecznie możemy podać 2 - 4 mEq NaHCO3/kg m.c. w szybkim wlewie dożylnym!!!

PIES, KOT - 19 mEq/l

Leki alkalizujące (akceptory jonów H+)

• NaHCO3 1,0 g = 12 mEq Na i 12 mEq HCO3!!!

Buforowanie wszystkich kwasic metabolicznych. UWAGA!!! Nie stosować przy obrzękach i niewydolności lewo komorowej. Postać leku - substancja do stosowania p.o. lub gotowy roztwór 1,4% i 8,4%- roztwory posiadają ograniczoną trwałość!!!, w obecności jonów Ca i Mg wytrącają się!!!

• Możemy stosować mleczan sodu, octan sodu, octan sodu, octan potasu, cytrynian sodu, PWE, Solfin, Elektrowet.

• TRIS - (trometamol) - nie zawiera sodu i może być stosowany przy obrzękach w dawce 4,2 mmol/kg m.c z szybkością nie większą niż 0,1 mmol/ kg m.c/min.

Zasadowica metaboliczna

Etiopatogeneza

• Nadmierna podaż zasad lub nadmierna utrata jonów H+ (wymioty, rozszerzenie i skręt trawieńca, niedrożność jelit cienkich).

Prowadzi do:

• spadku jonów Cl- i K+,

• rzadkich i powierzchownych ruchów oddechowych (spadek CO2),

• zmniejszenia zjonizowanej frakcji Ca+2 (tężyczka)

Objawy

1. Objawy schorzenia podstawowego

2. Objawy warunkowane nadmiarem zasad (rzadkie i płytkie oddechy, drżenia mięśniowe - tężyczka, hiperwentylacja i duszność tuż przed zejściem śmiertelnym)

3. Zmiany w oznaczeniach laboratoryjnych:




• wzrost HCO3,

• wzrost pH krwi,

• spadek poziomu K i Cl




Rozpoznanie

1. Wywiad

2. Objawy kliniczne

3. Wyniki badań laboratoryjnych

Leczenie

1. Usunięcie przyczyny wywołującej zaburzenie

2. Wyrównanie nadmiaru zasad i niedoboru Cl- i K+

Nadmiar HCO3 = (aktualne stężenie HCO3 - górna granica normy HCO3) x 0,3 x m.c. w kg

PIES, KOT - 25 mEq/l

Leki zakwaszające

• 0,9% NaCl - 1,0 g = 17 mEq Na i 17 mEq Cl,

• 1,1% KCl - 1,0 g = 14 mEq K i 14 mEq CL,

• Płyn Ringera (NaCl + KCl + CaCl2),

• Mieszanina: 0,9% NaCl 2l + 1,1% KCl 1l + 5% glukoza 1l podana dożylnie

Zawartość jonów K+ w preparatach handlowych

• Kalium chloratum Sol. 15% in amp. á 10ml

• 2 mEq/ml

• Kalium effervescens torebki á 1,5g

• 20 mEq

• Kalium sirupus á 150 ml

• 2 mEq/ml

Tempo infuzji płynów z potasem

Stężenie K+ [mEq/l]	Stężenie K+ w płynie [mEq/l]	Tempo infuzji ml/kg/h
< 2,0	80	6
2,1 - 2,5	60	8
2,6 - 3,0	40	12
3,1 - 3,5	28	18
3,6 - 5,0	20	25

1

---