STANY NAGŁE W POŁOŻNICTWIE
Dr hab. med. Sławomir J. Terlikowski
KRWAWIENIA W CIĄŻY
we wczesnej ciąży
Przyczyny:
a) poronienie
b) ciąża ektopowa
c) ciążowa choroba trofoblastyczna
d) zmiany miejscowe w obrębie szyjki lub pochwy nadżerka, infekcje, gruczolak, polip, choroby uogólnione np. białaczka, rak szyjki macicy
poronienie
przedwczesne zakończenie ciąży
samoistne lub sztuczne
przed uzyskaniem przez płód zdolności do życia pozamacicznego (do 22 t.c.)
Zagrażające poronienie - skąpe krwawienie, pobolewania brzucha, kanał szyjki zamknięty
Poronienie samoistne
- całkowite (po 16 t.c., b. rzadkie)
- niekompletne
Objawy:
- kanał szyjki drożny,
- bóle brzucha „ściskające"
- krwawienie obfite
- części jaja płodowego w pochwie lub w szyjce
Poronienie nawykowe - 3 lub więcej kolejnych poronień
Poronienie zatrzymane
- śmierć zarodka i resorpcja
- „zatrzymanie" w jamie macicy jaja płodowego krwawienie ciemnobrązowe, skąpe
wodniste upławy
- diagnoza - badanie USG
Poronienie septyczne
- zainfekowanie jamy macicy na drodze wstępującej
- krwawienie
- bóle
- gorączka
- spadek ciśnienia
- niewydolność nerek
- zaburzenia krzepnięcia
Przyczyny poronień
- nieprawidłowości chromosomalne (do 70%)
- immunologiczne (np. obecność przeciwciał antyfosfolipidowych)
- wady rozwojowe macicy
- niewydolność szyjki macicy
- choroby matki
- infekcje
- różyczka
- toksoplazmoza
- cytomegalia
- czynniki hormonalne
- niewyrównana cukrzyca
- choroby tarczycy
- niewydolność ciałka żółtego
Postępowanie w zagrażającym poronieniu
- leczenie spoczynkowe ?
- unikanie współżycia ?
- farmakoterapia
- leki hormonalne
- uspokajające ?
ciąża ektopowa - implantacja blastocysty poza błoną śluzową jamy macicy
Lokalizacja ciąży ektopowej:
-jajowodowa (96 %)
-jajnikowa
-szyjkowa
-brzuszna
Objawy:
- bóle
- zatrzymanie rytmu krwawień miesiączkowych
- mierne krwawienie
Pęknięta ciąża ektopowa:
- tępy ból
- wstrząs
- tkliwość szyjki macicy przy poruszaniu
- napięte powłoki brzuszne
Krwawienia przedporodowe
Etiologia:
a) przedwczesne oddzielenie łożyska
b) łożysko przodujące
c) naczynia przodujące
d) inne
- rak szyjki
- nadżerka i polip szyjki
- infekcje pochwy i szyjki
- żylaki
Objawy ciężkiego krwawienia w ciąży:
- tachykardia
- zimna, wilgotna skóra
- nieoznaczalne ciśnienie
- niedotlenienie lub śmierć płodu
- przyspieszony oddech
- skąpomocz/ bezmocz
PRZEDWCZESNE ODDZIELENIE
ŁOŻYSKA
Definicja: częściowe lub całkowite oddzielenie od ścian macicy prawidłowo usadowionego łożyska z wytworzeniem krwiaka pozałożyskowego w ciąży lub przed urodzeniem się płodu
Częstość:
- 1-3%
- 2/3 przyczyn krwawień przedporodowych
- częstość wzrasta wraz z wiekiem ciążowym
Etiologia:
- nadciśnienie lub choroby naczyń (50%)
- liczne przebyte porody
- złe odżywianie (niedobór kwasu foliowego)
- palenie tytoniu
- uraz
- gwałtowne odpłyniecie płynu owodniowego
Umieralność okołoporodowa: ok. 15%, ale 40% płodów jest żywych w chwili przyjęcia
Przyczyny zgonów:
- wcześniactwo, niedotlenienie, anemia (rzadko)
- często wady i hipotrofia płodu
Powikłania matczyne:
- anemia
- zaburzenia krzepnięcia (DIC)
- wstrząs hipowolemiczny
- immunizacja Rh
- udar maciczno-łożyskowy
- zator płynem owodniowym
- martwica narządów (nerki)
Objawy:
- nagły, gwałtowny początek
- krwawienie początkowo wewnętrzne
- krwią ciemną
- nieme
- podczas skurczu zmniejsza się
- bolesność i podwyższone napięcie powłok
- wzmożone napięcie macicy
- często skurcze macicy
- szybko narastający wstrząs
- zaburzenia czynności serca płodu lub brak tonów serca
Badania diagnostyczne:
- USG wykluczenie łożyska przodującego potwierdzenie krwiaka pozałożyskowego
- ocena układu krzepnięcia
fibrynogen
czas protrombinowy
płytki
produkty degradacji fibrynogenu
- morfologia
- ocena stanu płodu - kardiotokografia
Postępowanie:
- transfuzja preparatów krwi
- infuzja krystaloidów
- ocena układu krzepnięcia w kierunku DIC
- zakończenie ciąży
Łożysko przodujące
Definicja:łożysko zagnieżdżone w obrębie dolnego odcinka, znajdujące się ponad ujściem wewnętrznym szyjki macicy lub w bliskim sąsiedztwie
Rodzaje:
- przodujące
- całkowicie
- częściowo
- brzeżnie
- bocznie
- nisko usadowione
Sytuacje związane z podwyższoną częstością występowania:
- wielorodność
- krótkie odstępy między ciążami
- przebyte poronienia lub cięcia cesarskie
- ciąża mnoga
- zaawansowany wiek ciężarnej
- anemia
- wady płodu
- nieprawidłowe położenia płodu
Częstość:
- w II trymestrze ciąży 5-15%
- w terminie porodu 0,5%
Najczęściej łożysko przodujące brzeżnie
Umieralność okołoporodowa: 10-15%
Powikłania:
- łożysko przyrośnięte
- naczynia przodujące
- zahamowanie wzrostu płodu
- immunizacja Rh
- wstrząs krwotoczny
Objawy kliniczne:
- krwawienie bezbolesne
- zawsze zewnętrzne
- jasną krwią
- bez wyraźnej przyczyny
- największa częstość krwawień - 34 t.c.
- prawidłowe napięcie macicy
- często położenie
miednicowe (35%) lub poprzeczne
Rozpoznanie:
- USG
- badanie we wzierniku
Postępowanie:
- zależy od nasilenia krwawienia
- w przypadku ciężkiego krwawienia
- bez względu na wiek ciążowy → cięcie cesarskie
PODWYŻSZONE CIŚNIENIE TĘTNICZE KRWI W CIĄŻY
Istotna przyczyna umieralności matek, płodów i noworodków
Ryzyko ze strony matki:
- odklejenie łożyska
- DIC
- krwotok mózgowy
- niewydolność nerek
- niewydolność wątroby
Ryzyko płodowe:
- wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu
- wcześniactwo
- niedotlenienie
Definicje i kryteria diagnostyczne nadciśnienia w ciąży
Tradycyjnie, nadciśnienie jest definiowane na podstawie wartości 140/90 mmHg
Zalecana definicja:
- Ciśnienie rozkurczowe ≥ 90 mmHg, niezależnie od stopnia wzrostu ciśnienia skurczowego lub rozkurczowego pomiędzy wizytami
- Ciśnienie skurczowe ≥ 140 mmHg nie musi oznaczać nadciśnienia w ciąży, ale wymaga ścisłego monitorowania ciężarnej i płodu
Białkomocz w ciąży:
- utrata białka z moczem
- przekraczająca 0,3 g/dobę
- określona na podstawie dobowej
- zbiórki moczu
Obrzęki i przyrost masy ciała nie powinny być stosowane do definiowania nadciśnienia w ciąży
Pomiar ciśnienia tętniczego: nadciśnienie powinno być potwierdzone przynajmniej w 2 pomiarach w odstępie 4-godzinnym, z wyjątkiem ciężkiego nadciśnienia, które wymaga natychmiastowego leczenia
Instrumentem z wyboru jest sfigmomanometr rtęciowy
- przed pomiarem (5 minut):
- pozycja siedząca
- ramię oparte na stole na wysokości serca
Przybliżone określenie wysokości ciśnienia skurczowego zanik tętna na tętnicy promieniowej podczas pompowania mankietu, odczyt ciśnienia:
opróżnianie mankietu w tempie 2-3 mmHg/sek, wynik → średnia z dwóch pomiarów
Klasyfikacja nadciśnienia w ciąży
Nadciśnienie tętnicze przewlekłe
nadciśnienie istniejące przed ciążą lub rozpoznane przed 20 t.c. w większości przypadków utrzymuje się po 42 dniu połogu
Stan przedrzucawkowy
nadciśnienie rozwija się po 20 t.c.w większości przypadków ustępuje w połogu
Nadciśnienie bez towarzyszącego białkomoczu określane jest jako nadciśnienie ciążowe
lub nadciśnienie indukowane ciążą
Dla nadciśnienia z białkomoczem rezerwuje się termin stan przedrzucawkowy preeclampsia
Objawy ciężkiego nadciśnienia w ciąży:
- ciśnienie rozkurczowe > 110 mmHg
- białkomocz > 3g/dobę
- bóle głowy
- bóle w nadbrzuszu (prawy kwadrant)
- zaburzenia widzenia
- nudności i wymioty
- wzrost aktywności transaminaz
- oliguria (< 500 ml/dobę)
- krwotoki i wysięk w siatkówce
- obrzęk tarczy nerwu wzrokowego
- trombocytopenia (< 100 000)
- ból w klatce piersiowej i skrócenie oddechu
- obrzęk płuc
- drgawki
Stan przedrzucawkowy nałożony na przewlekłe nadciśnienie tętnicze nadciśnienie przewlekłe związane ze wzrostem nadciśnienia i białkomoczu po 20 t.c.
Nadciśnienie tętnicze przemijające wystąpienie podwyższonego ciśnienia w ciąży lub w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie u kobiety bez objawów i nie chorującej wcześniej na nadciśnienie
Postępowanie niefarmakologiczne skurczowe 140-150 mmHg / rozkurczowe 90-99 mmHg
Modyfikacja stylu życia:
leczenie spoczynkowe
hospitalizacja lub opieka ambulatoryjna
ćwiczenia fizyczne (aerobik)
kontrola stresu
Interwencje dietetyczne:
zwiększenie podaży energii i białka
redukcja masy ciała
ograniczenie spożycia sodu
suplementacja magnezu, wapnia, cynku, żelaza i kwasu foliowego
Terapia niefarmakologiczna:
zwiększenie objętości osocza
prekursory prostaglandyn (olej wiesiołka, tran)
niskie dawki kwasu acetylosalicylowego
Konkluzja: brak jest dowodów na skuteczność takiego postępowania zachęcające są wyniki następujących działań prewencyjnych:suplementacja wapnia (2g/dobę) podawanie tranu
niskie dawki kwasu acetylosalicylowego
Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego w ciąży
Leki zalecane w leczeniu lżejszych postaci nadciśnienia.
Cel terapii: ciśnienie rozkurczowe 80-90 mmHg
Lek z wyboru:
metyldopa (500 mg 2-4 dawki/dobę)
leki drugiej kolejności: labetalol, pindolol, nifedypina, klonidyna
Zalecane leki w leczeniu ciężkiego nadciśnienia
Cel terapii:
ciśnienie rozkurczowe: 90-100 mmHg
Leki z wyboru:
hydaralazyna (0,5-10 mg/h)
labetalol (1-2 mg/min)
nifedypina (10 mg p.o. co 2-3 godziny)
Przy braku reakcji na leki pierwszego rzutu:
diazoksyd
Leczenie nadciśnienia po porodzie
Wskazania:
ciężkie nadciśnienie
objawy nadciśnienia
nadciśnienie rozkurczowe > 100 mmHg utrzymującym się 3 dni po porodzie lub uszkodzeniem narządów
Leki w połogu:
metyldopa
nifedypina
Badania laboratoryjne zalecane w monitorowaniu ciężarnych z nadciśnieniem
rodzaj badania cel
hemoglobina i hematokryt hemokoncentracja potwierdza schorzenie
liczba płytek niski poziom sugeruje ciężkość schorzenia (HELLP)
aktywność transaminaz wskazują uszkodzenie wątroby
dehydrogenaza
mleczanowa wskazuje na hemolizę i zajęcie wątroby (HELLP)
kwas moczowy diagnostyka różnicowa
wskaźnik ciężkości choroby
kreatynina wzrost lub narastanie wskazują na ciężkie nadciśnienie
badanie ogólne moczu poszukiwanie białkomoczu
stanowi standard oceny ilość białka w dobowej zbiórce
Monitorowanie stanu płodu
- test niestresowy
- test skurczowy
- profil biofizyczny płodu
- ocena ruchów płodu
- badanie przepływów
Kryteria decydujące o hospitalizacji
Hospitalizacja konieczna
- ciśnienie skurczowe >170 mmHg lub rozkurczowe > 110 mmHg lub objawy ciężkiego nadciśnienia
Hospitalizacja zalecana
- stan przedrzucawkowy
- przewlekłe nadciśnienie z nałożoną gestozą
- przewlekłe nadciśnienie wymagające leków hipotensyjnych, przy braku możliwości nadzoru ambulatoryjnego
- każdy rodzaj nadciśnienia, jeżeli ciśnienie rozkurczowe > 100 mmHg
PORÓD PRZEDWCZESNY
Definicja
Porodem przedwczesnym (PP) określamy urodzenie dziecka po ukończonym 22 a przed ukończonym 37 t.c., liczonym od pierwszego dnia ostatniej miesiączki (WHO,1992).
Wady definicji:
- szeroki przedział czasowy
- znaczne różnice szans przeżycia między wcześniakami o różnym wieku ciążowym
- różne implikacje diagnostyczne i terapeutyczne
- przy niepewnej dacie OM ocena wieku ciążowego musi być zastąpiona - dodatkową informacją kliniczną (USG)
- jako dolną granicę przyjmuje się masę 500 g
Epidemiologia, znaczenie medyczne, społeczne i ekonomiczne
- częstość PP (5-10%)
- odpowiada za 75% zgonów okołoporodowych
- 85% umieralności neonatalnej wiąże się z wcześniactwem
- ryzyko zgonu wcześniaka 40-krotnie wyższe niż noworodka donoszonego
- wysoki odsetek nieprawidłowości neurorozwojowych
- porażenie mózgowe
- opóźnienie umysłowe
- uszkodzenie narządu wzroku i słuchu zaburzenia inteligencji, rozwoju mowy problemy behawioralne i emocjonalne
- 40% noworodków z bardzo małą masą urodzeniową (<1500g) ma przynajmniej 2
rehospitalizacje w l r.ż.
Etiologia porodu przedwczesnego
- ciąża mnoga
- wstępujące lub układowe infekcje
- patologia łożyska
- łożysko przodujące
- przedwczesne oddzielenie łożyska niewydolność łożyska
- patologia macicy
- mięśniaki
- wady rozwojowe
- niewydolność cieśniowo-szyjkowa
- patologia płodu
- wady
Każda z tych przyczyn może prowadzić do PP poprzez:
- przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego (30%)
- przedwczesną samoistną czynność skurczową (30%)
Zakończenie ciąży ze wskazań medycznych:
- gestoza
- IUGR
- niedotlenienie płodu
- zakażenie wewnątrzmaciczne (30%)
Czynniki ryzyka porodu przedwczesnego
- przebyty PP (prawdopodobieństwo - 30%)
- przebyte 2 lub więcej PP (> 70%)
- przebyte 2 lub więcej poronienia w II trymestrze (20%)
- PP u matki ciężarnej
- ciąża mnoga (> 50%)
- choroby ciężarnej
- cukrzyca
- choroby wątroby
- zapalenia nerek
- nadciśnienie
- infekcje układu moczowego
- niedokrwistość
- stany zapalne pochwy i szyjki macicy
- wady rozwojowe macicy (20-30%)
- duże mięśniaki macicy
- wielowodzie (15-25%)
- łożysko przodujące
- odklejenie łożyska
- czynniki socjoekonomiczne
- niski poziom edukacji
- niskie zarobki
- praca (?)
- papierosy
- alkohol (?)
- wiek ciężarnej (<18 lub >35 r. ż.)
Przewidywanie i wczesne wykrywanie PP
kliniczne wykładniki
- zmiany w obrębie szyjki macicy
- ocena manualna
- zgładzenie
- rozwarcie
- konsystencja
- wysokość części przodującej w stosunku do linii międzykolcowej
- pozycja szyjki
- ocena ultrasonograficzna
- długość kanału szyjki
- obraz lejkowatości - szerokość i głębokość lejka indeks szyjkowy
czynność skurczowa macicy
- percepcja skurczów przez ciężarną
jedynie 25-50% kobiet odczuwających skurcze jest zagrożonych PP
- tokodynamometria - system domowego monitorowania aktywności skurczowej
krwawienie z dróg rodnych
- krwawienie w I trymestrze: 2-krotny wzrost względnego ryzyka PP
- krwawienie w przynajmniej dwóch trymestrach + przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego w ostatniej ciąży = wysoka wartość predykcyjna PP
wieloczynnikowe systemy oceny ryzyka PP
- niska czułość
- brak wpływu na redukcję PP
zmiany stanów behawioralnych płodu
- zanik ruchów oddechowych płodu w ciągu 48 godzin poprzedzających poród
inne kliniczne objawy zagrażającego PP
- bóle w okolicy lędźwiowo - krzyżowej
- bóle brzucha, zwłaszcza przypominające menstruacyjne
- uczucie ciężkości, parcia, dyskomfortu w obrębie miednicy
- biegunka
- zwiększenie wydzieliny pochwowej lub zmiana jej charakteru na wodnistą
Markery biochemiczne PP
- cytokiny w wydzielinie szyjkowej i pochwowej (IL-1, IL-6, TNF)
- proteazy w surowicy (kolagenaza) i w wydzielinie szyjkowo-pochwowej (elastaza granulocytama)
- wykładniki stresu płodu i/lub matki (CRH, estriol, estradiol)
- fibronektyna płodowa
Rozpoznanie PP
kryteria diagnozy
- wiek ciążowy 23-37 t.c.
- udokumentowana czynność skurczowa
(4/20 min., 8/60 min.) czas skurczu>30s
- pęknięte błony płodowe
jeżeli pęcherz płodowy jest zachowany do rozpoznania niezbędna jest obecność - przynajmniej jednego z warunków:
- zmiana parametrów szyjki obserwowana przez tego samego lekarza
- zgładzenie szyjki w 75-80%
- rozwarcie szyjki >2 cm
Różnicowanie:
- infekcja układu moczowego
- odklejenie łożyska
- mięśniaki macicy
- zapalenie wyrostka robaczkowego
Zasady postępowania
Podejrzenie PP - ocena wstępna
W przypadku podejrzenia o PP diagnoza musi być jak najszybciej zweryfikowana
W tym celu należy:
- Hospitalizować ciężarną najkorzystniej jeśli odbywa się to w warunkach sali porodowej lub wydzielonej sali oddziału patologii ciąży
- Zastosować ścisły reżim łóżkowy najlepiej ułożyć pacjentkę w pozycji bocznej zwłaszcza bocznej lewej
- Rozważyć podanie leków uspokajających i spazmolitycznych
Hydroksyzyna 10 mg p.o. co 6 godzin lub Relanium 2 mg p.o. co 8 godzin
No-Spa 1-2 amp. i.m., a następnie 1-2 tabletki co 6-8 godzin
Brak jest uzasadnienia do podawania leków przeciwbólowych
- Nawodnić chorą stosując w tym celu roztwór Ringera lub 0,9% NaCl w ilości 500 ml, podawany w ciągu l godziny
- Zarejestrować czynność skurczową macicy przynajmniej przez l godzinę
- W ciąży powyżej 26 t.c. uzasadnione jest pełne badanie kardiotokograficzne
- Przeprowadzić badanie położnicze przez pochwę celem określenia:
- stopnia zgładzenia szyjki macicy lub jej długości pozycji
- konsystencji
- rozwarcia
- stosunku części przodującej do linii międzykolcowej
- W przypadku przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego lub krwawienia z dróg . rodnych należy odstąpić od badania palpacyjnego zastępując je badaniem we wzierniku poprzedzonym oceną ultrasonograficzną
- W trakcie badania przez pochwę wskazane jest pobranie wymazu z pochwy i szyjki . macicy w kierunku obecności:
- paciorkowców grupy B
Trichomonas vaginalis
Neisseria gonorrhoeae
Chlamydia trachomatis
dysbakteriozy pochwy (bacterial vaginosis)
- Wykonać badanie USG, które powinno zawierać:
- ocenę wieku ciążowego
- oszacowanie masy płodu
- określenie położenia płodu
- lokalizacji łożyska
- objętości płynu owodniowego
- wykluczenie wad rozwojowych płodu
- Przeprowadzić następujące badania dodatkowe:
- badanie ogólne moczu
- w przypadku infekcji - posiew
- morfologia krwi
- stężenie potasu i glukozy w surowicy
- Ekg (przy obciążeniach kardiologicznych)
Ustalenie strategii leczenia
- Konsultacja neonatologiczna
- analiza szans przeżycia noworodka
- możliwości działań resuscytacyjnych
- przygotowanie do dodatkowych działań terapeutycznych
- transfuzja wymienna
- leczenie chirurgiczne
Farmakoterapia płodu
Zapobieganie niewydolności oddechowej i krwawieniom wewnątrzczaszkowym
Wybór optymalnego sposobu hamowania czynności skurczowej
Antybiotykoterapia
Jest stosowana jedynie w udokumentowanej infekcji pochwy lub szyjki macicy lub uzasadnionego podejrzenia o infekcję.
W takich przypadkach obowiązują zasady terapii takie jak w przedwczesnym pęknięciu błon płodowych w ciąży niedonoszonej.
Rozważyć obecność niewydolności cieśniowo - szyjkowej
Zasady tokolizy
Leczenie tokolitykami stosujemy jedynie w sytuacji PP. Terapia nadmiernej czynności skurczowej bez towarzyszących zmian w obrębie szyjki macicy zarówno w formie i.v. jak i długotrwałej p.o. jest nieuzasadniona. Leczenie tokolityczne jest stosowane w ciąży poniżej 36 t.c. Wyjątek może stanowić ciąża powikłana cukrzycą lub ciąża o niejasnym wieku ciążowym, gdzie może zachodzić podejrzenie o niedojrzałość układu oddechowego płodu.
W każdym PP terapia tokolityczna rozpoczynana jest od podawania środków drogą parenteralną
W większości przypadków czas stosowania tokolizy i.v. nie powinien przekraczać 48 godzin
Po tym czasie należy dokonać próby zamiany drogi podawania leku na formę p.o. preparatu.
Pierwsza dawka p.o. powinna być zastosowana na 2 godziny przed zaprzestaniem infuzji
Utrzymujące się objawy PP są wskazaniem do kontynuowania terapii i.v., która jest uważana za bezpieczną i możliwą, ale trzeba się liczyć wówczas ze zjawiskiem tachyfilaksji
Każda ciężarna leczona tokolitykami i.v. powinna być poddawana codziennej kontroli w zakresie:
- gospodarki płynami
- ilość przyjmowanych nie może przekraczać 2500-3000 ml/dobę
- stężenia potasu i glukozy (betamimetyki)
- i magnezu w surowicy (siarczan magnezu)
- stanu ogólnego
- rejestracja 4-6 razy na dobę RR i tętna
- odruchów ścięgnistych
- liczby oddechów
- 2 razy na dobę temperatury ciała
- przynajmniej jednokrotne osłuchiwanie pól płucnych
- codzienny pomiar masy ciała
- W czasie leczenia tokolitycznego tętno matki nie powinno przekraczać 120/min.
- Z drugiej strony puls mniejszy niż 80/min. może wskazywać na zbyt niską dawkę leku
złe wchłanianie lub niestosowanie przez ciężarną leków według zaleceń
- Specjalne środki ostrożności muszą być podjęte gdy ciężarna otrzymuje równocześnie
kortykosterydy, TRH, inne środki tokolityczne barbiturany, narkotyki, leki nasenne
oraz w przypadkach ciąży mnogiej, niedokrwistości, hypokalemii, hiperglikemii, nerek i . innych poważnych powikłań
Tokolizę należy natychmiast przerwać w przypadku:
- bólu w klatce piersiowej
- skrócenia oddechu
- spadku liczby oddechów poniżej 14/minutę
- klinicznych objawów obrzęku płuc
- krwioplucie
- duszność
- zaniku odruchów ścięgnistych
Każda ciężarna, u której dochodzi do porodu w czasie terapii tokolitycznej lub bezpośrednio po zaprzestaniu leczenia jest narażona na zwiększone ryzyko krwotoku popoprodowego z powodu atonii macicy
Ogólne przeciwwskazania do tokolizy:
- Bezwzględne:
- ciąża obumarła
- zakażenie wewnątrzmaciczne
- letalna wada płodu
- rzucawka
- odklejenie łożyska
- Względne:
- krwawienie
- hipotrofia płodu
- stan przedrzucawkowy
- distres płodu
Wybór środka tokolitycznego
Siarczan magnezu jest lekiem preferowanym w ciąży powikłanej
cukrzycą
chrobami serca
nadciśnieniem tętniczym
nadczynnością tarczycy
przedwczesnym pęknięciem błon płodowych
Brak tolerancji siarczanu magnezu lub dokuczliwe objawy uboczne są wskazaniem do . terapii agonistami receptorów beta-adrenergicznych: rytodryną, fenoterolem, . . salbutamolem, heksoprenaliną lub orcyprenaliną
Postępowanie śródporodowe w PP
- Poród drogą pochwową może odbywać się w następujących sytuacjach:
- położenie podłużne główkowe w ciąży pojedynczej i bliźniaczej, bez względu na wiek ciążowy
- położenie podłużne miednicowe przy wieku ciążowym poniżej 26 t.c. lub szacowanej masie płodu poniżej 750 g
- położenie podłużne miednicowe u wieloródki, przy szacowanej masie płodu powyżej 1800 g lub wieku ciąży powyżej 34 t.c.
- Cięcie cesarskie powinno być wykonane w sytuacji:
innego położenia lub ułożenia płodu niż wymienione
typowych wskazań położniczych dla operacyjnego zakończenia ciąży
- Cięcie cesarskie ze wskazań płodowych w PP jest uzasadnione przy realnej szansie . . przeżycia noworodka, co oznacza celowość zabiegu w ciąży powyżej 26 t.c.
- Cięcie cesarskie ze względu na zagrożenie życia matki może być wykonane bez . względu na wiek ciążowy
Wskazania do przedwczesnego zakończenia ciąży
- Infekcja wewnątrzmaciczna
- Krwotok
- Zagrażające niedotlenienie płodu
Zahamowanie wzrastania płodu
Schorzenia matki
(np. nadciśnienie)
PRZEDWCZESNE PĘKNIĘCIE BŁON PŁODOWYCH
Definicja - pęknięcie błon płodowych przed rozpoczęciem się porodu
(PROM-premature rupture of membranes)
Częstość:
- 4-7% wszystkich porodów
- 30% porodów przedwczesnych
Czynniki ryzyka:
- przebyty PP
- krwawienia w ciąży
- papierosy
- niewydolność szyjki
- ciąża mnoga
- wielowodzie
Etiologia: subkliniczna infekcja, defekt budowy błon?
Powikłania:
- infekcja wewnątrzmaciczna
- wzrost odsetka cięć cesarskich
- wypadnięcie pępowiny
- zespół niewydolności oddechowej noworodka infekcje neonatalne
- endometritis
- przedłużający się PROM
- hypoplazja płuc
- deformacje szkieletowe
- odklejenie łożyska
Rozpoznanie:
- wywiad
- badanie we wzierniku
- test nitrazynowy
- ocena USG (oligohydramnion)
Postępowanie uzależnione od wieku ciążowego
- zakończenie ciąży:
- <24 lub >34 t.c.
- infekcja
- niedotlenienie płodu
- leczenie zachowawcze: 24-34 t.c.
Kontrowersje:
- kortykosterydy
- tokoliza
- antybiotyki