Stany zagrożenia życia w

ginekologii i położnictwie

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE Z

KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:

I trymestr ciąży:



ciąża ektopowa;



ciąża szyjkowa;



ciąża zaśniadowa;

 poronienie.

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA PRZEBIEGAJĄCE Z

KRWOTOKIEM Z DRÓG RODNYCH:

II i III trymestr ciąży:



przedwczesne odklejenie łożyska prawidłowo usadowionego;



łożysko przodujące;



pęknięcie macicy.

 nieprawidłowości łożyska (przyrośnięte, wro śnięte)

 rozerwanie szyjki macicy i pochwy

 atonia macicy

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA BEZ KRWOTOKU Z

DRÓG RODNYCH



Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą – PIH,



stan przedrzucawkowy, rzucawka, zespół

HELLP



zator wodami płodowymi



zator tętnicy płucnej



wstrząs septyczny w przebiegu zakażenia błon



pł

odowych lub w przebiegu poronienia septycznego



zator powietrzny w trakcie cięcia cesarskiego



zespół Mendelsona (zachłystowe zapalenie płuc)



Przypadkowe donaczyniowe podanie leków miejscowo znieczulających –bupiwakaina (kardiotoksyczność)



Zespół nadmiernej stymulacji jajników

STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA NIE

ZWIĄZANE Z CIĄŻĄ



Urazy,



Infekcje



Choroby serca,



Choroby nerek



Zator tętnicy płucnej



Przełom tarczycowy



Padaczka



Hipo/hiperglikemia



Ostry ból brzuch



Ciężka astma i inne.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U

KOBIET W CIĄŻY:

 Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące:

 Rozpoznane przed ciążą lub do 20 tyg. Ciąży, mo że przebiegać z biał

komoczem

 RR > 140/90

 Każda kobieta z nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym przed ciążą lub w czasie ciąży powinna pozostawać pod ścis łą opieką ginekologa.

NADCIŚNIENIE TĘTNICZE U

KOBIET W CIĄŻY:

 Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą

– (PIH-Pregnancy Induced Hypertension)



Rozwijające się po 20 tyg. Ciąży

 W większości przypadków ustępujące w ciągu 42 dni po porodzie

 Nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące może się nałożyć nadciśnieniem

indukowanym ciążą

z białkomoczem

Stan przedrzucawkowy:



Rozpoznaje się gdy współistnieją:



Nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą (tzn. po 20tyg. ciąży)



Białkomocz



Obrzęki (należy jednak pamiętać, że obrzęki występują w 60%

ciąż fizjologicznych)



Przyczyną jest nieprawidłowa czynność łożyska lub zaburzenia zagnieżdżenia lóżyska



Choruje zarówno matka jak i płód.



Urodzenie łożyska zwykle jest równoważne z wyleczeniem, czasem objawy mogą się utrzymywać lub nawet nasilać się w ciągu 48h po porodzie. Mogą wystąpić objawy zespołu HELLP, obrzęk płuc, niewydolność nerek czy rzucawka.

Stan przedrzucawkowy:

 Czynniki ryzyka dla stanu

przedrzucawkowego:

 Pierwiastka

 Wiek matki<20, albo>40 lat

 Ciąża wielopłodowa

 Stan przedrzucawkowy w rodzinie

 Cukrzyca

 Nadciśnienie przewlekłe

Stan rzucawkowy-

rzucawka

 To wystąpienie drgawek lub śpiączki, których nie da się wytłumaczyć innymi przyczynami u kobiety ciężarnej lub

położnicy z wcześniej rozpoznanym

stanem przedrzucawkowym lub

nadciśnieniem tętniczym.

Zespół HELLP:



Akronim HELLP pojawił się w 1982 r dla określenia zespołu następują

cych objawów klinicznych:

hemolizy, podwyższonych enzymów wątrobowych i niskich płytek krwi



( Hemolysis, Elevated Liver enzyme and Low Platelet count)

Zespół HELLP:



Powodem hemolizy jest fragmentacja erytrocytów podczas przeciskania się przez zwężone naczynia z uszkodzonym endotelium i zł

ogami włóknika



Za przyczynę wzrostu enzymów wątrobowych uważa się zmniejszoną perfuzję tego narządu przez wytrącaj ący się wł

óknik w sinusoidach wątroby. W

nasilonych przypadkach stwierdza się ogniska martwicy i krwotoczne, krwiaki podtorebkowe, a nawet pęknięcie wątroby.



Trombocytopenia jest spowodowana zarówno konsumpcją jak i destrukcją płytek.

Zespół HELLP:

Czynniki ryzyka dla zespołu HELLP:

 Wieloródka

 Wiek matki > 25 lat

 Obciążony wywiad położniczy

Leczenie nadciśnienia u

ciężarnych:



Ograniczenie aktywności fizycznej i leżenie w pozycji na lewym boku



Wskazaniem do leczenia farmakologicznego nadciśnienia u ciężarnej jest wzrost jego wartości powyżej 140/90mm Hg w nadciśnieniu indukowanym ciążą i w nadciśnieniu tętniczym wcześniej rozpoznamy z nałożonym nadciśnieniem ciążowym.



A w pozostałych przypadkach wzrost RR> 150/95.



W praktyce położniczej dla leczenia przewlekłego wykorzystuje się leki doustne: metyldopę, hydralazynę

oraz blokery receptora beta, np.

labetalol i kanał

u wapniowego, Diuretyki są

stosowane raczej niechętnie z wyją

tkiem sytuacji

zagrażającego lub istniejącego obrzęku płuc.

Zator tętnicy płucnej

Gwałtowne zamkniecie lub zwężenie tętnicy płucnej lub części jej

rozgałęzienia przez materiał zatorowy:

 skrzepliny –

– głębokie zyłyy udowe, żyły

miednicy mniejszej

 płyn owodniowy

 powietrze

 tkanka tłuszczowa

Zator tętnicy płucnej



objawy:

-duszność i tachypnoe

-bó

l w klatce piersiowej

-suchy kaszel

-zasłabnięcie / omdlenie

-może dojść do NZK

-tachykardia

-niepokój

-obrzęk płuc

-nagły spadek ciśnienia tętniczego krwi

Zator tętnicy płucnej

 najczęściej kliniczna manifestacja ciej kliniczna manifestacja żylnej

choroby zakrzepowo –– zatorowej

 1/1000-3000 ciąż

 sześć razy częściej niż u kobiet

nieciężarnych

 nieleczona

nieleczona w ok. 12% prowadzi do

zgonu

Zator tętnicy płucnej

Leczenie:

 Jak żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej:

 Heparyna niefrakcjonowana w dawce

wysycaj

ącej 5000j w bolusie, następnie

Wlew 1000j /h lub 5 – 20j/kg/h; wg APTT

(powinien być wydłużony 2-3x), lub

heparyna drobnocząsteczkowa s.c.

 pozycja półsiedząca

 Tlenoterapia

 zabezpieczenie dostępu iv

Zator płynem owodniowym

 Jest rzadkim, ale w skutkach katastrofalnym powikłaniem położniczym.

 Może zdarzyć się na każdym etapie ciąży, takż

e po urazie brzucha i amniocentezie, jednak zdecydowana większość ma miejsce podczas porodu.

Zator płynem owodniowym

 Płyn owodniowy przedostaje się do krążenia matki przez zatoki

nia macicy na

żylne mięś

granicy oddzielania się łożyska oraz przez rozerwane podczas porodu sploty żylne szyjki macicy.

 Ponadto zaistnieć musi gradient ciśnienia wtłaczaj

yn owodniowy do

ący pł

żył

matczynych, który generowany jest z

łatwością podczas skurczów macicy (stąd większość

przypadków zatoru ma miejsce

podczas porodu, albo we wczesnym połogu).

Zator płynem owodniowym

 Do charakterystycznych objawów należą duszność, sinica, hipotensja tętnicza i hipoksemia, do których dołącza koagulopatia.

 Gwałtowność przebiegu klinicznego sprawia, ż

e 50% kobiet umiera w pierwszych 30

minutach, a 75% w ciągu 2 godzin od

wystąpienia objawów zatoru

Zator płynem owodniowym

 Zaawansowany wiek matki i kolejne

ciąże zwiększają niebezpieczeństwo

zatoru.

 Do najważniejszych czynników

usposabiających należą szybki przebieg porodu i hipertoniczne skurcze macicy.

Zator płynem owodniowym

 Leczenie jest objawowe i zmierza do utrzymania wymiany gazowej w

płucach, rzutu serca i ciśnienia

tętniczego oraz zwalczanie koagulopatii.

Położniczy wstrząs

krwotoczny

 W przypadku porodu siłami natury u 90% kobiet utrata krwi nie przekracza 500 ml, a podczas niepowikłanego

cięcia cesarskiego 1000 ml.

Położniczy wstrząs

krwotoczny

 Masywny krwotok położniczy należąc do głównych przyczyn śmiertelności

okołoporodowej matek odpowiada za około 10% zgonów.

 Powikłanie to stanowić może bezpośrednie zagrożenie ż

ycia tak dla matki i płodu w

takich sytuacjach klinicznych, jak ciąża ektopowa, poronienie, przedwczesne

oddzielenie łożyska czy atonia macicy

Położniczy wstrząs

krwotoczny

Wyróżnia się dwie główne przyczyny krwotoku położniczego:

 utrata krwi z miejsca implantacji łożyska, np.

Przedwczesne oddzielenie łożyska,

 krwawienie z uszkodzonych dróg rodnych, np.

pęknięcie macicy, szyjki, atonia macicy

Zespół nadmiernej stymulacji

jajników (OHSS – ovarian

hyperstimulation syndrome)

 Jest jednym z poważniejszych powikłań wspomaganego rozrodu, który pojawia

się u 1-10% kobiet przygotowywanych

do zapłodnienia in vitro oraz w mniej niż 4% przypadków indukcji owulacji.

Zespół nadmiernej stymulacji

jajników

 Charakterystyczną cechą OHSS są

powiększone, wielopęcherzykowe

jajniki,a kluczową rolę w patogenezie OHSS odgrywa wzrost

przepuszczalności włośniczek pod

wpływem uwalnianych z jajników

mediatorów wazoaktywnych

Zespół nadmiernej stymulacji

jajników



OHSS charakteryzuje się masywnym przesiękiem wysokobiałkowego płynu z przestrzeni śródnaczyniowej do jamy otrzewnej, opłucnej oraz worka osierdziowego.



Tworzą się uogólnione obrzęki. W ciężkich postaciach OHSS dochodzi do takich zagrażających życiu powikłań jak wstrząs hipowolemiczny, niewydolność nerek i wą

troby czy ARDS, które wymagają

przekazania chorej do oddział

u intensywnej terapii.



Dodatkowo mogą pojawić się epizody zakrzepowo-zatorowe, krwotoki oraz skręcenie jajnika.

Zespół nadmiernej stymulacji

jajników

Leczenie:

 Z uwagi na niejasną patogenezę OHSS

postępowanie jest objawowe i

obejmuje: tlenoterapię, przywrócenie objętości śródnaczyniowej, kontrolę

diurezy, walkę z bólem oraz profilaktykę przeciwzakrzepową

Ostry ból brzucha

Przyczynami mogą być:

 Zapalenie wyrostka robaczkowego

 Ostre zapalenie pęcherzyka lub dróg żółciowych

 Ostre zapalenie trzustki

 Skręt torbieli jajnika

 Niedrożność mechaniczna jelit

WSTRZĄS SEPTYCZNY U

PACJENTEK POŁOŻNICZYCH



JEST CIĘŻKIM POWIKŁANIEM ZAGRAŻAJACYM

Ż

YCIU ZARÓWNO CIĘŻARNEJ JAK I PŁODU.



CECHUJE SIĘ:



bardzo dużą dynamiką;



ciężkim przebiegiem klinicznym;



dużo poważniejszym rokowaniem niż u pacjentek



niepołożniczych.



Umieralność pacjentek położniczych – 3 %

wszystkich cięż

arnych

WSTRZĄS SEPTYCZNY U

PACJENTEK POŁOŻNICZYCH

KRYTERIA ROZPOZNANIA:



hipotensja trwająca co najmniej 30 minut (ciśnienie skurczowe

< 90



mmHg, ciśnienie rozkurczowe < 50 mmHg, ciśnienie średnie < 70 mmHg; u



chorych z nadciśnieniem spadek o 50 mmHg lub więcej w ciągu 24 godzin);



temperatura > 38 lub < 36;



tachykardia > 90 u/min;



tachypnoe > 20 oddechów;



leukocytoza > 12 000 lub leukopenia < 4000;



10 % postaci niedojrzałych w rozmazie krwi obwodowej;



oliguria < 50 ml/h.

POSTĘPOWANIE W STANIE

ZAGROŻENIA ŻYCIA U CIĘŻARNEJ



Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych: EKG, RR, Saturacja, stanu świadomości,



Drożność dróg oddechowych, tlenoterapia, rozważyć wsparcie oddechowe, respiratoroterapia;



Monitorowanie płodu (KTG)



monitorować diurezę;



dwie duż

e kaniule obwodowe i rozpocząć

przetaczanie płynów i.v.



pobrać badania ( morfologia, elektrolity, układ krzepnięcia, mocznik,grupa krwi, krzyżówka )

ZNIECZULENIE CIĘŻARNEJ DO

CIĘCIA W SYTUACJACH NAGŁYCH

Z wyboru znieczulenie ogólne:



U wszystkich ciężarnych, indukcję wykonuje się szybko i z rękoczynem Sellicka (uciśniecie chrząstki pierścieniowatej zapobiega zarzuceniu treści żołądkowej)



- redukcja dawki Thiopentalu - < 3 mg/kg; lub Etomidat 0,3 mg/kg u pacjentek niestabilnych hemodynamicznie



- Ketamina 0,5 – 1 mg/kg ( ostrożnie, bo może powodować wzrost napięcia macicy i potencjalnie powiększać krwiak pozałożyskowy lub przyspieszać odklejenie łożyska, wg niektórych autorów przeciwwskazany z uwagi na zdolność podwyższania ciśnienia tętniczego );



- Scolina 1-1,5 mg/kg.



Do chwili wydobycia płodu ciężarną można wentylować mieszaniną O2

i N2O (1:1) z dodatkiem sevofluranu, bądź izofluranu.



Po wydobyciu anestezję należy pogłębić analgetykiem opioidowym, np.

fentanylem.