Ostre stany w położnictwie

Ostre stany w położnictwie

Klinika Anestezjologii w Ginekologii i Położnictwie
Akademia Medyczna im. K.Marcinkowskiego w Poznaniu

Prof. dr hab. med. Michał Gaca
Lek med. Paweł Panieński

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe

Nadciśnienie tętnicze przewlekłe

wcześniej istniejące nadciśnienie , które zostało

rozpoznane przed ciążą, w ciąży lub po jej zakończeniu

Nadciśnienie tętnicze ciążowe

Nadciśnienie tętnicze ciążowe

rozpoznane na podstawie

2 pomiarów BP po 20 Hbd i ustąpiło w ciągu 12 tyg. po

porodzie

(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe

-

po 20 Hbd

po 20 Hbd

-

wzrost ciśnienia

wzrost ciśnienia

< 140 mmHg / < 90 mmHg lub

< 140 mmHg / < 90 mmHg lub

-

wzrost ciśnienia:

wzrost ciśnienia:

skurczowego o 30 mmHg

skurczowego o 30 mmHg

rozkurczowego o 15 mmHg

rozkurczowego o 15 mmHg

Ciężkie nadciśnienie

Ciężkie nadciśnienie

160/100 mmHg

160/100 mmHg

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe

Czynniki ryzyka prognozujące st.

Czynniki ryzyka prognozujące st.

przedrzucawkowy

przedrzucawkowy

Średnie ciśnienie tętnicze MAP

Średnie ciśnienie tętnicze MAP

Hbd 18-24 – do 90 mmHg

Hbd 18-24 – do 90 mmHg

Test obrotowy

Test obrotowy

Po 24 Hbd po 5 min leżenia na lewym boku i położeniu

Po 24 Hbd po 5 min leżenia na lewym boku i położeniu

na plecach wzrost o 20 mmHg

na plecach wzrost o 20 mmHg

Nadciśnienie Indukowane Ciążą

Leki rozszerzające naczynia:

(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)

-

blokery kanałów wapniowych

nifedypina –

nagły spadek BP z MgSO4 może

powodować
depresję m.sercowego

-

klonidyna

(Iporel) –

można stosować w III trymestrze

2-3x0,075-0,15 mg (do 1,2 mg dziennie)
nie wolno nagle odstawiać (zespół reebound)

-

diuretyki

–

w ostateczności tiazydowe,

furosemid

tylko z towarzyszącą niewydolnością

krążenia

-

inhibitory ACE

-

przeciwskazane

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe

Leczenia nadciśnienia w
stanach nagłych:

(wg.standard Task Force European Society of Cardiology tom IV 2003r.)

LEKI STOSOWANE PARENTERALNIE

-

nifedypina , labetalol, hydralazyna,

-

POZOSTAŁE LEKI

-

MgSO4

-

ASPIRYNA (?)- dawki sercowe od 24 Hbd

Przełom w nadciśnieniu ciążowym

1. Hydralazyna Początkowa dawka 5 mg IV, później
(nepresol) 5-10 mg co 20-30 min., albo w stałej
infuzji 0,5-2,0 mcg/kg/min.
2. Diazoksyd Dawki "mini-bolus": 30 mg IV co
(hyperstat) 5 min. do dawki całkowitej 300 mg.
3. Labetalol Dawki "mini-bolus": 10 mg co 5 min.
do dawki całkowitej 300 mg. W cią-
głej infuzji 8-20 mcg/kg/min.
4. Nifedipina Szybki efekt przy podaniu podjęzyko-
wym 10mg. Potem 10-20 mg per os co
3-6 godz.
5. Urapidil Dawki "mini-bolus": 12,5 mg co 5-10
(ebrantil) min. Później stała infuzja 15-30 mcg/kg/min.
6. Nitroprusydek sodu W stałej inuzji 0,2-5,0 mcg/kg/min.
Przez 30-60 min. Przy dłuższym użyciu
toksyczny dla płodu.
7. Nitrogliceryna W stałej infuzji 0.5-5,0 mcg/kg/min.,

krótkotrwale

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe

Po porodzie utrzymujące się nadciśnienie tętnicze

Nie stosować

-

B blokery kumulują się w mleku matki

-

diuretyki zmniejszają objetość mleka

Nadciśnienie Tętnicze Ciążowe

-

Pytania ????

Pytania ????

PREEKLAMPSJA

stan przedrzucawkowy

Po 20 Hbd :
NADCIŚNIENIE
BIAŁKOMOCZ

EKLAMPSJA

rzucawka

Po 20 Hbd :
NADCIŚNIENIE
BIAŁKOMOCZ

DRGAWKI

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

Stan przedrzucawkowy;

0,5-10% kobiet w ciąży

Umieralność noworodków z ciąży powikłanej SP 20-

50%

-

Czynniki ryzyka;

1.

Pierwsza ciąża

2.

Wiek poniżej 18 lat i powyżej 35

3.

Nadciśnienie tętnicze, choroby nerek,

4.

Wielowodzie i ciąża mnoga

5.

Cukrzyca

6.

Zaśniad groniasty

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

OBRZĘKI

-

Patologiczne mają charakter uogólniony

-

Twarz, ręce, podudzia, stopy, ok.lędźwiowo-

krzyżowa

-

Przyrost masy ciała 500g/tydzien

Ich powstanie sygnalizuje powstawanie stan

przedrzucawkowego,

same w sobie nie wpływają na rokowanie przeżycia matki i

dziecka

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

BIAŁKOMOCZ:

-

dobowy białkomocz 300mg/l

(norma do 150

mg/l)

Wałeczki szkliste i ziarniste w
badaniu moczu

_

_

Erytocyty w badaniu moczu

-

-

Zdolność zagęszczania

moczu

+

+

Zdolność przesączenia

kłębuszkowego

-

-

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

p.ŁAGODNA SP/ p.CIĘŻKA SP

-

BP 160/100 mmHg

-

Białkomocz dobowy 5g

-

Stężenie kreatyniny 1,2 mg%

-

Oliguria < 400 ml/24h

-

Zespół HELLP

-

Obrzęk płuc

-

Krwotoki do siatkówki

EKLAMPSJA

-

Drgawki toniczno-kloniczne

-

Utrata przytomności

-

Śpiączka bez drgawek

Przyczyna – encefalopatia nadcisnieniowa z

obrzękiem mózgu i niedotlenieniem

Konsekwencje drgawek: mikro i makrowylewy w

mózgu, płucach, nadnerczach, wątrobie

EKLAMPSJA

Objawy;

-

Bóle głowy

-

Niepokój motoryczny

-

Zaburzenia świadomości

-

Zaburzenia widzenia; mroczki, widzenie przez

mgłę, podwójne widzenie

-

Bóle nadbrzusza

-

Nudności i wymioty

-

Wzrost ciśnienia tętniczego z bradykardią

EKLAMPSJA

Różnicowanie;

Różnicowanie;

-

krwotok podpajęczynówkowy

krwotok podpajęczynówkowy

-

obrzęk mózgu

obrzęk mózgu

-

guz mózgu

guz mózgu

Leczenie drgawek

Leczenie drgawek

-

diazepam 10-50 mg iv

-

fenytoina

1 dawka 10 mg/kg.mc

2 dawka 5 mg/kg.mc (po 5 min.)

-

siarczan magnezu

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

Badania:

-

Ciągły pomiar BP

-

Badanie dna oka

-

Posiew moczu i badanie ogólne moczu oraz zbiórka

dobowa na oznaczenie białkomoczu z bilansem
godzinowym

-

Morfologia + elektrolity + koagulologia

-

Kwas moczowy i kreatynina

-

Transaminazy

-

Stan płodu KTG, USG, przepływy w łożysku

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

Leczenie:

Siarczan magnezu

:

monitorowanie stężenia, RR, diureza

4 g/ d.pocz. pózniej 1-2g/h
antidotum: glukonian wapnia

Leki rozszerzające naczynia:

-

dihydralazyna 3x 50 mg (max 200mg dziennie)

-

metyldopa 4x 500mg (max 3-4 g dziennie)

-

B-blokery – metocard 2x 50 mg

-

labetalol 2-4x 200-400 mg (max 2,4 g dziennie) p.o.

-

urapidil do 9mg/h iv

-

diazoksyd 5mg/kg.mc

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

Leczenie:

-

nawodnienie ;

krystaloidy – Nacl, PWE,
Ringer

PREEKLAMPSJA/ EKLAMPSJA

-

Pytania ????

Pytania ????

Zespół HELLP

-

zaburzenia w układzie immunologicznym

-

ciężkie powikłanie NC i

st.przedrzucawkowego

-

umieralność noworodków 9,5-60%

-

śmiertelność położnic do 3,5%

-

występuje 10-12 % kobiet ze stanem

przedrzucawkowym

Zespół HELLP

H – hemoliza

EL – zwiększona aktywność enzymów wątroby

LP- małopłytkowość

Objawy:

-

Niedokrwistość , hemoglobinemia, małopłytkowość

-

Hiperbilirubinemia posrednia

-

zwiększona aktywność ALAT AspAT, LDH

-

Rozmaz krwi obwodowej; fragmentacja erytrocytów,

schistocyty i sferocyty

-

Silne bóle nadbrzusza i podżebrza prawego, powiększenie

wątroby

Zespół HELLP

Powikłania

-

różnego rodzaju krwawienia

/krwotoki maciczne, żołądkowo-jelitowe i inne/,

- krwiak podtorebkowy wątroby,

- ostra niewydolność nerek i oddechowa,

- ciężkie powikłania neurologiczne /krwiaki

śródczaszkowe/

Zespół HELLP

-

W zespole HELLP celowe jest przetoczenie osocza świeżo

mrożonego

-

zwalczanie nadciśnienia tętniczego

-

Do cięcia cesarskiego zalecane jest przetoczenie koncentratu

płytek krwi, przy poziomie poniżej 50 000 ml, a do porodu
siłami natury przy wartościach mniejszych od 20 000 ml

-

W gestozie polecane jest znieczulenie zewnątrzoponowe, a

minimalna liczba płytek krwi powinna wynosić 100 000 mm3

Zespół HELLP

-

Zapobieganie aspiracji treści żołądkowej - leki p-drgawkowe

zwiększają ryzyko zachłyśnięcia

-

Postępowanie pooperacyjne lub poporodowe położnic z

zespołem HELLP powinno być prowadzone w oddziale

intensywnej terapii

-

Powikłania do których należą m.in. ostra niewydolność nerek,

ARDS, krwotoki domózgowe.

-

Na osobną uwagę zasługuje występowanie krwotoków

pooperacyjnych oraz konieczność wykonania reoperacji,

często powiązanej z usunięciem macicy

Zespół HELLP

-

Leczenie przeciwzakrzepowe (przy kontroli ATIII)

-

Uzupełnienie preparatami krwiopochodnymi

-

Uzupełnienie czynników krzepnięcia

Zespół HELLP

-

Pytania ????

Pytania ????

Zator tętnicy płucnej



5 x częściej w ciąży



główna przyczyna zgonów

kobiet w ciąży



70 % występuje po

porodzie



80 % dotyczy kobiet po

c.c.

Czynniki ryzyka;

-

ciąża

-

otyłość

-

przebyte z.z.ż.g

-

nowotwory

-

trombofilia

-

antykoncepcja

-

rzucawka, st.

przedrzucawkowy

-

palenie

-

ch.ukł. sercowo-

naczyniowego

Zator tętnicy płucnej

Materiał zatorowy;

-

skrzeplina z ukł.

żylnego !!!

-

tk. nowotworowa

-

zaśniad groniasty

-

płyn owodniowy

-

tk. tłuszczowa

-

szpik

-

powietrze

Zator tętnicy płucnej

Objawy;

-

Nagła duszność i tachypnoe

-

niepokój, lęk

-

objawy wstrząsu kardiogennego

-

NZK

Diagnostyka;

-

GAZOMETRIA – mało specyficzne

-

D-dimery

-

EKG- mało specyficzne

-

RTG KL Piersiowej – mało specyficzne gł. płytki

niedodmy,
płyn w opłucnej

-

Scyntygrafia płuc – duża swoistość

-

Angiografia tętnicy płucnej – duża swoistość

Zator tętnicy płucnej

Leczenie;

-

PRZECIWZAKRZEPOWE – heparyna

(

nie przenika przez

łozysko,nie ma działania teratogennego, nie powoduje krwawień u
płodu

)

leczenie pod kontrolą czasu k-k (APTT) i stężenia AT III
- heparyny drobnocząsteczkowe (LMWH) jw..
Działania niepożądane; trombocytopenia, osteoporoza

-

doustne antykoagulanty –

acenokumarol

INR 2,0-3,0, stosowany po zakończeniu ciąży

-

L.TROMBOLITYCZNE

leczenie bezpieczne po 2 tyg.po

porodzie
streptokinaza 250 000jm w bolusie, 100 000 iv bolus przez
24 h
Urokinaza 4400 j/kg przez 10 min, pozniej taką samą dawkę
24 h
rTPa – 100mg przez 2 h

Zator tętnicy płucnej

Leczenie cd.;

-

Chirurgicznie – embolektomia

płucna

-

intensywna terapia medyczna

Profilaktyka;

-

l.przeciwzakrzepowe

-

pończochy elastyczne o stopniowanym

ucisku

-

Aspiryna 60-75 mg