EKG
Opis:
CECHA - Na początku zapisu. Dodatnie wychylenie o znanej nam amplitudzie. → Dla zorientowania „góra - dół”, dla prawidłowej oceny załamków.
Załamki P, Q, R, S, T, U.
Odstępy PQ, ST, QT.
Prawidłowe EKG:
- T szerszy i z większą amplitudą niż P.
- czas od początku P do końca QRS jest krótszy niż od początku GRS do końca T.
- czasem może brakować Q i S.
- U przy wolnym rytmie zatokowym → obraz repolaryzacji komór.
Ocena rytmu:
→ Prawidłowy jest rytm zatokowy. Rytm komór jest bierny.
Aby rytm uznać za zatokowy: P przed każdym QRS. P dodatni w odprowadzeniach I, II, aVF, V4, V6. P ujemny w aVR .
Częstość rytmu:
→ u Ca 70-160/min (spoczynkowe badanie), do 180-240/min (w czasie ekscytacji). W czasie snu 33-45/min.
Fizjologiczna niemiarowość oddechowa (zatokowa).
- Przesuw papieru:
25mm/s → 1 minimetr papieru (mała kratka) = 40 milisekund (ms) → 5 mm (duża kratka) = 200ms → 5 kratek/ sekundę → 300 kratek na minutę.
300 / liczba kratek pomiędzy kolejnymi załamkami R =Chwilowa częstość rytmu serca.
50mm/s → 1mm papieru = 20ms → 5mm = 100ms → 10 kratek/ sekundę → 600 kratek na minutę
600 / liczba kratek pomiędzy kolejnymi załamkami R =Chwilowa częstość rytmu serca.
- Za pomocą linijki EKG.
- Niektóre aparaty oznaczają automatycznie, ale zawsze sprawdzić.
Załamek P:
- Depolaryzacja przedsionków.
- Prawidłowy do 40ms (u ras olbrzymich do 50ms).
- Amplituda do 0,4mV u Ca, 0,2mV u Fe (nieznaczne zmiany przy zmianie pozycji ciała).
Brak załamka P → możliwy brak czynności elektrycznej przedsionków. Zawsze trzeba potwierdzić brakiem czynności mechanicznej w bad. USG. Jest następstwem ↓ pobudliwości ( hiperkaliemia, po samoistnym ustąpieniu tachykardii nadkomorowej, w powikłaniu leczenia glikozydami naparstnicy), braku pobudzeń elektrycznych (zahamowanie zatokowe, całkowity blok AV).
→ Gdy rytm zastępczy z węzła AV, P może być ukryty w QRS.
→ Gdy blok I st. P może się chować w T poprzedniej akcji serca.
Blok I st. → PQ u Ca >130ms, u Fe >90ms.
P mitrale → szerokie dwuszczytowe P w II, III, aVF. Głównie wady zastawki dwudzielnej. Możliwy przerost lub przeciążenie LA (UWAGA! Nie można rozpoznać na podst. EKG!). W bloku międzyprzedsionkowym.
P pulmonale → wysokie szpiczaste P w II, III, aVF. Głównie wady zastawki trójdzielnej (zwężenie ujścia), współistniejące choroby płuc.
Zmienna morfologia P → ZATOKOWE WĘDROWANIE ROZRUSZNIKA (brak znaczenia klinicznego). Przy zmiennym napięciu n. vagus, dużym węźle SA.
Migotanie przedsionków AF:
U Ca zazwyczaj ARYTMIA UTRWALONA, czasem napadowa (może się utrwalić lub ustąpić po usunięciu czynnika wyzwalającego).
Całkowicie zdezorganizowana depolaryzacja przedsionków!!!
→BRAK ZAŁAMKA P → FALA F (najlepiej widoczna w odprowadzeniach przedsercowych) - drobne różnokształtne wychylenia. Wyraźna z amplitudą > 1mm (migotanie grubofaliste), niska nawet niewidoczna (mig. drobnofaliste).
Częstotliwość fali 350-600/min.
→Fale pobudzenia docierające do węzła AV powodują stałe jego wzbudzanie → tylko część pobudzeń dociera do komór!
NIEMIAROWA AKCJA KOMÓR!!! (trudna do zauważenia na pierwszy rzut oka).
- Zespoły QRS zwykle prawidłowo ukształtowane.
- Częstość pracy komór u Ca często > 200/min.!
- Czasem chwilowe zablokowanie w węźle AV → pauza RR.
- Rzadko całkowity blok A-V, z zastępczym rytmem komorowym → rytm komór miarowy, bardzo wolny (30-45/min).
→ Funkcja mechaniczna serca:
- Brak hemodynamicznej czynności przedsionków.
- Zwolnienie prądu kwi w przedsionkach → zakrzepy przyścienne w obrębie uszek → po oderwaniu zatory.
- Zmniejszenie rzutu serca.
- Szybka akcja komór → niewydolność wysiłkowa, duszność, omdlenia.
- Upośledzenie przepływu przez naczynia wieńcowe → upośledzenie ukrwienia serca.
W chorobach organicznych serca. Powszechne u Ca z kardiomiopatią rozstrzeniową!!! Rzadziej w istotnej niedomykalności zastawek AV.
Dochodzi do samo utrwalania się tej arytmii - poszerzenie przedsionków, elektryczna przebudowa przedsionków.
Leczenie trudne → kontrola częstości rytmu komór!!! Zapewnienie najbardziej optymalnego rzutu serca.
→DIGOKSYNA p. o. 0,22mg/kg co 12 h,
→Beta-blokery:
PROPRANOLOL p.o. 0,1-0,2 do 1,0 mg/kg co 8 h,
ATENOLOL p.o. 0,2 - 1,0 mg/kg co 12 h,
METOPROLOL p.o. 0,2 -1,0 mg/kg co 8 h,
METOPROLOL PROLONGATUM 0,2-1,0 mg/kg co 24 h.
Odstęp PQ:
→Od początku P do początku QRS.
Pomiar dokonywany w odprowadzeniu z najwcześniejszym załamkiem P. Gdy rejestrujemy tylko jedno odprowadzenie, pomiar dokonywany w odprowadzeniu II.
Prawidłowy u Ca: 60ms<130ms. Zależy od częstości rytmu serca i wieku psa, zmienny w zakresie normy.
→ Krótki PQ <60ms → Objaw ZESPOŁU PREEKSCYTACJI KOMÓR. Pobudzenia przedsionkowe niepochodzące z SA. Pobudzenia zsumowane.
→BLOKI A-V:
Zwolnienie lub przerwanie przewodzenia między przedsionkami, a komorami.
Zjawisko stałe lub okresowe.
Zmiany warunków przewodzenia ( zaburzenia jonowe: hiperkaliemia, niedoczynność tarczycy) lub przerwanie ciągłości drogi przewodzenia.
Za pomocą powierzchniowego zapisu EKG nie możemy określić na jakim etapie jest uszkodzenie.
Nie zawsze stopień bloku świadczy o poziomie zagrożenia dla pacjenta!!!
BLOK I st. → Wydłużenie PQ (>130ms u Ca, >90 ms u Fe), zachowanie przewodzenie A-V 1:1.
- Czasem u starszych lub pracujących psów wydłużenie PQ, nie jest to patolologia.
- Zespół QRS najczęściej prawidłowy → zwolnienie przewodzenia na drodze A - AV.
- Zespół QRS zniekształcony → uszkodzenie pęczka HISA (pnia lub odnóg).
- Możliwe wielopoziomowe uszkodzenie układu przewodzącego.
Przyczyny:
- pierwotne uszkodzenia ukł. przewodzącego.
- zapalenie mięśnia
- ch. organiczne (kardiomiopatia rozstrzeniowi, istotna niedomykalność zastawek A-V)
- leki antyarytmiczne zwalniające przewodzenie w AV (glikozydy naparstnicy, beta-blokery, blok ery kanałów wapniowych).
- niedoczynność tarczycy
- wzmożone napięcie układu przywspółczulnego (rasy brachycephaliczne - boksery)
- psy pracujące
Zazwyczaj bezobjawowo, bez leczenia. Konieczna obserwacja!
BLOK II st. →
Typ MOBITZ I (Typ Wenckebacha) → stopniowe wydłużanie PQ do wartości granicznej, po czy wypadnięcie QRS. Po tym kolejny PQ jest prawidłowy i stopniowo się wydłuża.
- Czasem w czasie snu u zdrowych psów → wzmożone napięcie układu przywspółczulnego.
- Najczęściej zmiany w samym węźle AV.
Zwykle bez objawów, bez leczenia. Wymaga obserwacji!
Typ MOBITZ II (Typ Mobitza) → okresowy brak QRS po P. Czas PQ zwykle prawidłowy. Stosunek liczby P do QRS jest różny.
- Zwykle zaburzenia w pęczku Hisa lub poniżej jego rozwidlenia.
- Może przechodzić w całkowity blok serca, zwłaszcza gdy towarzyszy chorobie organicznej.
- Objawy zależą od stosunku przewodzenia: 4:3 bez objawów. 3:2 może dać za wolny rytm komór (szybkie męczenie się, duszność, utrata przytomności).
2:1 → wyodrębniona odmiana bloku Mobitza. Zaawansowane uszkodzenie. Bezwzględne leczenie - tylko rozrusznik!
Zaawansowany blok A-V → 3:1, 4:1, 5:1 i więcej.
- Może wystąpić rytm zastępczy (problemy w zinterpretowaniu elektrokardiogramu - nie wiadomo czy blok II, czy III st. → Oba wymagają natychmiastowej interwencji!!!).
- Stosunkowo częsty u Ca z ciężką endotoksemią!(długotrwałe ropomacicze, sepsa, niewydolność nerek).
BLOK III st. (całkowity) → Rytm komór jest niezależny od rytmu przedsionków.
- Częstotliwość P jest większa niż częstotliwość QRS.
- Częstość rytmu zastępczego od 20-55/min zależnie od miejsca bloku.
- Częstość może podlegać wpływowi układu autonomicznego (↓ podczas snu, ↑ podczas aktywnośći).
- Jeżeli rytm zastępczy jest stabilny, objawy mogą być nieznaczne lub brak.
- QRS zniekształcone.
- Wymaga leczenia - rozrusznik.
- Samopoczucie pacjenta w przypadku trwałego, stabilnego bloku III st., może być o wiele lepsze niż w przypadku zaawansowanego bloku II st.
- Może towarzyszyć wrodzonym wadą serca, zwłaszcza złożonym. Wrodzone bloki III st. Bloki towarzyszące zapaleniu wsierdzia.
QRS COMPLEX:
- Depolaryzacja mięśnia roboczego komór.
- U zdrowych Ca i Fe załamki Q i S mogą być nieobecne.
- Czas trwania u Ca 50ms ( u ras dużych i olbrzymich do 60ms), u Fe 40ms.
- Amplituda R w II odprowadzeniu u Ca do 2,5mV (rasy durze i olbrzymie do 3mV), u Fe do 0,9mV.
Czy nie za szeroki?
Przesuw 50mm/s → u Ca szer. ≤2,5 kratki (u dużych ≤3 kratek), u Fe ≤ 2 kratek.
Przesuw 25mm/s → u Ca szer. ≤1,5 kratki u dużych , u Fe ≤1 kratki.
Opis QRS:
- Użycie małych i wielkich liter → mała litera to płytki załamek, wielka to głęboki lub wysoki załamek.
- Kolejny dodatni załamek po R to R', kolejny ujemny po S to S'.
- Dodatni zespół QRS - gdy największy z załamków jest dodatni.
- Ujemny zespół QRS - gdy największy z załamków jest ujemny.
- Dwufazowy - gdy wychylenia są jednakowej wysokości.
- Zespół QS- ujemny zespół bez załamka R.
→Szerokie, niezniekształcone QRS - zwolnienie depolaryzacji lub wydłużenie drogi przewodzenia (przerost mięśnia, powiększenie komór).
→Szerokie, zniekształcone QRS - przedwczesne pobudzenia komorowe, częstoskurcz komorowy, zespoły preekscytacji, zaburzenia przewodzenia śródkomorowego.
Zaburzenia przewodzenia śródkomorowego:
- Zwolnienie lub przerwanie przewodzenia.
- Charakter stały lub przemijający.
- U Ca i Fe rzadko szczegółowo opisuje się rodzaj zaburzenia przew. śródkomorowego. Konieczne jest wykonanie 6 odprowadzeń przedsercowych do szczegółowej charakterystyki bloku.
Szczegółowe rozpoznanie bloku nie zmienia rokowania u pacjenta!!!
ODCINEK ST-T:
Odstęp ST
- jest obrazem wczesnej repolaryzacji mięśnia komór.
- Leży w linii izoelektrycznej od końca QRS do początku T.
- U psów i kotów ma często skośne położenie.
- Dopuszczalne uniesienie u Ca do 0,15mV, u Fe do 0,1mV, a obniżenie u Ca do 0,2mV, u Fe do 0,1mV.
→ Większe obniżenie lub uniesienie jest patologią. Związane z niedotlenieniem, niedokrwieniem serca ( np. przy tachykardii, zapaleniu mięśnia, hipokalcemi, hiperkaliemi, urazie).
→ Siodełkowaty wygląd przy zatruciu digoksyną.
Załamek T
- może być dodatni, ujemny, dwufazowy w większości odprowadzeń (V10 tylko ujemny).
- Amplituda do 25% R.
→Naprzemienność załamka T → zmiana polaryzacji (dodatni na ujemny i odwrotnie) u tego samego pacjenta świadczy o poważnych zaburzeniach repolaryzacji. U ludzi nagły zgon sercowy.
→Wzrost amplitudy T w hiperkaliemi! Czasem w hipokaliemi T dwufazowy o małej amplitudzie.
Odstęp QT
- Od początku załamka Q do końca załamka T.
- Czas depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia komór.
- Czas trwania zależy od częstotliwości pracy serca. U Ca 150-250ms, u Fe 120-180ms.
Wydłużenie QT:
- leki antyarytmiczne (klasa Ia i III)
- zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hipokalcemia, znacznej hipomagnezemi).
- toksykoza pokleszczowa
- rzadko wrodzony zespół długiego QT
- w stanach niedoczynności tarczycy
- zatrucie arsenem i środkami fosforoorganicznymi (środki owadobójcze).
→ Może doprowadzić do napadów częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes i do migotania komór.
POBUDZENIA PRZEDWCZESNE
- Najczęściej spotykane zaburzenie rytmu serca.
- Występuje przed spodziewanym pobudzeniem rytmu zatokowego.
- Czas sprzężenia - odstęp pomiędzy pobudzeniem przedwczesnym, a poprzedzającym je pobudzeniem zatokowym.
- Przerwa wyrównawcza - odstęp pomiędzy pobudzeniem przedwczesnym, a kolejnym pobudzeniem zatokowym.
- Pobudzenia mogą występować w nieregularnych odstępach lub w określonych sekwencjach (BIGEMINIA po każdym pobudzeniu zatokowym).
- Mogą występować pojedynczo, w parach lub w większej liczbie (częstoskurcz).
- Mogą mieć stały czas sprzężenia lub za każdym razem inny.
Pobudzenia nadkomorowe
- Z przedsionka, węzła AV, strefy okołowęzłowej, części wspólnej pęczka Hisa.
- Docierają do komór fizjologicznymi szlakami przewodzenia.
- Kształt QRS ma zazwyczaj prawidłowy kształt. QRS są „wąskie”, czyli mają podobny czas trwania jak te pobudzeń zatokowych.
→ Pobudzenia z przedsionka
- dają załamek P przed QRS.
- P ma inny kształt niż to rytmu zatokowego i pojawia się wcześniej.
- PQ jest dłuższy niż 600ms. To pobudzenie powoduje depolaryzację węzła SA → przerwa wyrównawcza trwa dłużej niż P-P, a przerwa wyrównawcza i czas sprzężenia trwają krócej niż 2x P-P.
- Mogą występować u zdrowych psów.
- Liczne mogą być zapowiedzią napadowego częstoskurczu przedsionkowego lub migotania przedsionków.
→ Z łącza przedsionkowo-komorowego
- przewodzone są do komór i wstecznie do przedsionka.
- Załamek P może być przed QRS i być ujemny w II, III, aVF, może być za QRS lub być niewidoczny (ukryty w QRS gdy pobudzenie przedsionka i komór jednocześnie).
- Kształt QRS przypomina te rytmu zatokowego.
→ Pobudzenia komorowe
- z układu bodźco-przewodzącego komór lub z mięśnia prawej i lewej komory.
- Jeśli kierunek QRS jest zgodny z kształtem QRS rytmu zatokowego to przedwczesne pobudzenie pochodzi zwykle z podstawy serca. Jeśli kierunek jest przeciwny to pobudzenie zwykle pochodzi z koniuszka serca.
- Pobudzenia pochodzące z jednego miejsca ekotopowego są przeważnie jednokształtne i o stałym czasie sprzężenia.
- Pobudzenia pochodzące z różnych ośrodków różnią się kształtem i czasem sprzężenia.
- U zdrowych psów mogą występować przedwczesne pobudzenia komorowe, zazwyczaj jednokształtne (<100/dobę). U dobermanów i bokserów taki stan wskazuje już na ryzyko rozwoju kardiomiopatii rozstrzeniowej.
- Liczne przedwczesne pobudzenia komorowe oraz pobudzenia wielokształtne są pierwszymi objawami choroby organicznej serca.
- „R na T” → czasem przedwczesne pobudzenie komorowe o krótkim czasie sprzężenia może wchodzić na załamek T poprzedniego pobudzenia. Bardzo niebezpieczne, może być czynnikiem wyzwalającym częstoskurcz komorowy.
POBUDZENIA WTRĄCONE → W przerwie między dwoma pobudzeniami rytmu zatokowego. Brak po nim przerwy wyrównawczej, a kolejne pobudzenie zatokowe jest z blokiem AV I st.
CZĘSTOSKURCZ → Rytm pozazatokowy o dużej częstotliwości, przekraczającej częstość bodźców wytwarzanych przez rozruszniki zastępcze. O częstoskurczu mówimy od ok. 100-140/min.
- Do oceny bardzo ważna dobra jakość zapisu EKG i możliwie największa ilość odprowadzeń.
→ Częstoskurcz przedsionkowy
- ośrodki w przedsionkach lub pęta re-entry.
- Załamki P przed QRS, mają inny kształt niż z rytmu zatokowego. Czasami mogą być ukryte w T poprzedniego pobudzenia. QRS prawidłowe lub zniekształcone bo zaburzenia przewodzenia śródkomorowego.
- Szybkie mogą prowadzić do tachykardiomiopatii.
→ Częstoskurcz węzłowy (z węzła AV)
- QRS zazwyczaj prawidłowe, o prawidłowym czasie trwania.
- P najczęściej ukryte w QRS, czasem wsteczne P (ujemne w II, III, aVF).
→Najczęstszą formą jest częstoskurcz nawrotny.
- Węzeł AV ma dwie odnogi: wolną i szybką (różna szybkość przewodzenia i okres refrakcji - niepobudliwości).
- Zapoczątkowują go przedwczesne pobudzenia przedsionkowe.
- Przedwczesne pobudzenie trafia na refrakcję odnogi szybkiej, ale przechodzi wolną i wraca szybką do przedsionka → mechanizm re-entry.
- Podlega wpływowi układu autonomicznego → skuteczne w przerywaniu jest zwiększenie napięcia układu przywspółczulnego (ucisk gałek ocznych, masaż zatoki szyjnej).
- Spotykany u zdrowych psów.
- Może powodować omdlenia.
→Częstoskurcz komorowy
- QRS zniekształcone i poszerzone.
- Często kierunek T jest przeciwstawny do QRS.
- Czasem widoczne P niezależne od QRS → rozkojarzenie A-V.
- Możliwe pobudzenia wtrącone i zsumowane.
- Utrwalony >30s > Nieutrwalony.
- Utrwalony zaliczany do złośliwych zaburzeń rytmu (może prowadzić do migotania komór i zatrzymania krążenia).
- Zazwyczaj jest objawem organicznej choroby serca (kardiomiopatia rozstrzeniowa, przerostowa), powikłanie endotoksemii, czasem po wysiłku fizycznym lub w wyniku stresu (pochodzi z drogi odpływu prawej komory).
- Są genetyczne predyspozycje do częstoskurczów komorowych (owczarek niemiecki).