CHOROBY JELIT
1. OSTRY NIEŻYT JELIT - catharrus intestinali acutus
zapalenie bł śluz + zaburz wydzielniczo - resorbcyjne, motoryczne i wydalnicze.
Przyczyny:
pierwotne: (błędy dietetyczne)
podawanie karmy zepsutej, zapleśniałej, przeterminowanej;
podawanie karmy dobrej, ale w nadmiarze [Eq Uwaga!];
pasze zapiaszczone
o nadmiernej zawartości białka,
pasze skażone [wirusy, grzyby];
za długa antybiotykoterapia;
przekrwienie bł śuz w wyniku drażnienia -dużo płynu przesiękowego do światła jelit [rozszerzone połaczenia śródbłonka -przechodzenie większych czastek -dobre warunki do rozwoju bakterii];
zaburzenie resorbcji jetlitowej;
w przypadku przedłużania się procesu- niedobory ogólnoustrojowe;
rozpad aa do amin i innych toksycz subst -intoksykacja organizmu;
zwyrodn miaższowe watroby.
Zaburz gosp wodno elektrolitowej -odwodnienie [biegunki], spadek ciśnienia osmot. w krażeniu kłębkowym - zmniejszone przesaczanie w nerkach -zmniejszone wydalanie moczu i subst. toksycznych z organizmu [te pozostaja we krwi i pogłębiaja zatrucie organizmu]. Możliwe rozwinięcie się wstrzasu w krótkim czasie.
W wyniku zaburzeń w gosp wodno elektrolitowej - zaburzenia w RKZ:
przechodzenie K z komórek do płynu pozakom [np. do krwi], a na to miejsce wchodzenie H -rozwój kwasicy wewnatrzkom i ogólnoustrojowej [metabolicznej].
Zmiany AP::
przekrwienie, wybroczyny; nadżerki na bł śluz;
nacieki;
bł śluz jelit jakby była posypana otrębami.
Objawy:
brak apetytu;
biegunka [gdy proces w jamach ciała- poczatkowo brak, ale jeśli w poczatk odc p pok- zawsze biegunka]
mocz o odczynie kwaśnym ;
kał cuchnacy z duża ilościa śluzu;
bóle morzyskowe, wzrost perystaltyki;
gwałtowny przebieg -śmierć w krótkim czasie;
podjęcie w porę leczenia -100% efekt pozytywny.
Wyzdrowienie -samowyleczenie; Przejście choroby w proces przewlekły.
Rozpoznanie:
- Wywiad -jaka była podawana karma [zwiazek z obawami]; ilość zwierzat, które pobierały tę karmę; Ile zwierzat zachorowało po spożyciu tejże karmy.
- Wykluczenie (uwzględnienie) chorób zakaźnych: Salmonelloza, dyzenteria, koronawiroza;
- bad bakteriologiczne;
Leczenie:
odstawienie karmy; głodówka przez 24 -48 h
nie należy podawać wody p.o., ale wtedy intensywnie nawadniać płynami wieloelektrolitowymi [kwaśny węglan sodu];
uzupełnianie niedoborów dwuwęglanów, podajac Na2CO3, lub płyn Ringera;
podawanie glukozy dożylne [obawy u niektórych lek wet. z możliwościa późniejszego rozwoju przemiany beztlenowej i pogłebienia stanu kwasicy];
wit. A, B, C; wit.A-celem regeneracj nabłonków; przy krwotocznych biegunkach podać wit. K;
węgiel leczniczy, środki ściagajace [kora dębu zagęszczona p.o., lub sonda];
środki spowalniajace perystaltykę np. Imodium;
antybiotyki i sulfonamidy, najlepiej wg efektu działania [gdy choroba masowa- antybiogram];
Gentamycyna (i. v)
2. NIEŻYTOWY SKURCZ JELIT - enteralgia cathrarralis.= KOLKA SPASTYCZNA
Przyczyny:
Ostry nieżyt jelit + inny szkodliwy bodziec np. zimna woda, zmarznięta karma;
podawanie paszy łatwofermentujacej;
bóle kolkowe i morzyskowe Kiedyś powszechne schorzenie w 40% morzysk.
Objawy:
- Przebieg bardzo gwałtowny z silnym bólem: bóle długotrwałe, morzyskowe,
- szmery jelitowe [przyśpieszona perystaltyka], częste oddawanie rozwolnionego kału (o woni gnilno -kwaśnej i mazistej konsystencji).
Po kilku dniach -samowyleczenie.
Rozpoznanie:
wywiad + objawy kliniczne;
sondowanie, badanie rektalne celem wykluczenia innych schorzeń.
Leczenie:
głodówka,
odstawienie "czynników pokarmowych wywołujacych chorobę" np. lodowatej wody;
Biovetalgin, Buscopan, Buscopan Comp., NO -SPA [srodki przeciwbólowe i p /skurczowe];
podanie letniej wody, a lepiej herbaty z rumianku do żoładka u konia 4 -5 l, lub 2 -3 l herbaty z wódka w liości 0,5 l.
3. PRZEWLEKŁY NIEŻYT JELIT - catharrus intestinalis chronicus
Przyczyny:
zejście postaci ostrej;
zepsuta pasza podawana przez dłuższy czas;
u młodych zw- pasożyty jelitowe;
wtórnie w wyniku zastoju zylnego np. w marskości watroby;
zaburzenia pracy serca.
Objawy:
zmiany apetytu; wychudzenie; spadek masy ciała; spadek produkcyjności
osłabienie;
zmniejszone objawy z jamy brzusznej;
podkasany brzuch;
biegunka często na przemian z zaparciami;
w późniejszym okresie: obrzęki na skutek utraty białek -uszkodzenie watroby; przewlekła biegunka.
Rozpoznanie:
wywiad + objawy kliniczne;
bad kału na pasożyty jelitowe;
bad bakteriologiczne kału.
bad mykologiczne.
Zmiany AP:
przerost bł sluz -zanikowe zmiany bł śluz jelit.
Leczenie:
Jak przy ostrym nieżycie jelit.
4. ŚLUZOWO- BŁONIASTE ZAPALENIE JELIT - enteritis mucomembranosa
Stan zapalny + nalot w postaci "błon rzekomych" -wypełnionych głownie ze śluzu.
Przyczyny:
zepsuta pasza;
nadmiar pasz śrutowych [zagrzybienie];
tło alergiczne.
Patogeneza: nie dokładnie wyjaśniona.
Objawy: charakterystyczne
silne morzyska;
osowiałość; brak apetytu;
wzrost temperatury do 41 st. C;
chwiejny chód;
w kale cylindryczne lub w formie taśm odlewy zestalonego śluzu [czasem bad per rectum -wyciagnięcie ręki pokrytej odlewami - jakby wyjać całe jelito].
Zmiany AP::
naloty zestalonego śluzu o barwie żółtawo-brunatnej; kształtu taśm cylindry, sznury, czy odlewy jelit;
w jelicie biodrowym, ślepym i grubym - cuchnaca woń;
bł słuz zaczerwienione, obrzękłe, pokryte drobnymi nalotami, wybroczynami.
Rozpoznanie: łatwe.
Leczenie:
zmiana żywienia;
podawanie siana o dobrej jakości:
podawanie środków zasadowych: Natrium bicarbonicum [soda oczyszczona, czyli kwaśny węglan sodu =Alkaprim] +wywar z siemienia lnianego -podać sonda do żoładka - rozpuszczenie śluzu;
Środki ściagajace w późniejszym okresie leczenia [rozpuszczenie śluzu i ściagnięcie rozpulchnionej bł śluz];
wlewy doodbytnicze ciepłe 50% r-ru kwaśnego węglanu sodu;
antybiotyki o krótkim okresie działania, tak żeby nie wywołać spadku naturalnej flory bakter;
dalsze postępowanie jak przy nieżytach jelit.
5. WZDĘCIE JELIT - meteorismus intestinorum s. colica platulenta
Gł.u koni, spowodowane nadmiernym wytwarzaniem się gazów w jelitach i rozszerzeniem jelit ponad fizjol obj.
Przyczyny:
pierwotne:
łatwo fermentujaca karma;
jednostronne zywienie kukurydza;
otręby żytnie, ziarno świeżego jęczmienia;
młoda trawa, lucerna, koniczyna skoszona, zagrzana, złożona w pryzmy
łykawość.
wtórne:
niedrożność jelit;
zatkanie tt. krezkowych [zatory i zakrzepy];
zapal otrzewnej.
Patogeneza: Najgroźniejszy przebieg u koni!!!
Przyczyna tkwi w fizjolog budowie żoładka [mały żoł i niewielka powierzchnia wydzielnicza dlaHCl].
Karma jest słabo wynieszana z HCl - doskonałe warunki do namnażania sie bakterii( najczęściej w jelitach) - duże ilośći drobnoustrojów - produkcja gazów przy fermentacji.
W jelici grubym z udziałem enzymów bakterii dochodzi do wytworzenia dużej ilości gazów powstajacych przy nieprawidłwej fermentacji duże ilości CO2, CH4, H2, H2S a przy procesach gnilnych -NH3 Powstaje duża ilość zwiazków toksycznych intoksykacja.
Duża ilośc gazu powoduje znaczne powiększenie objętości jelit.(W war normal gazy te wydalane sa przez odbyt a czesciowo wchłaniane do krwi. Wraz z nia dostaja się do watroby, gdzie ulegaja przemianie na zwiazki obojętne. Metabolity wydalane z moczem, część z nich z -CO2 -wydalana przez płuca. )
Przy dużej ilości gazów resorbcja nie nadaża wobec produkcji, co powoduje nadmierne rozciagnięcie ściany jelit i ucisk na drobne naczynia włosowate.
Zatkanie światła nacz włos utrudnia dalsza resorbcję gazów do krwi.Rozciagnięcie sciany jelita powoduje z kolei drażnienie rec bólu -bóle morzyskowe.Ponadto zaburzenia w doprowadzeniu subst odżywczych , gł. tlenu co z kolei doprowadza do niedożywienia i niedotlenienia [ martwica jelit, wzdęte jelita -ucisk na przeponę , zatrzymanie krwi w dużych naczyniach jamy brzusznej]
zaburzenia w krażeniu i w oddychaniu
wzrost stężenia CO2 we krwi - porażenie ośrodka oddechowego ; krażenia ; kwasica oddechowa
zaburzony odpływ zółci + zaburzenie krażenia wrotnego - niemozność odtruwania
skrajnie pęknięcia przepony - przepuklina przeponowa
Gdy dojdzie do pęknięcia jelit powstaje rozległe zapalenie jelit .
Objawy
bóle morzyskowe średniego stopnia ( możliwość narastania w miarę powiększenia objetości jelit )
poczatkowo wzmożona perystaltyka jelit
rozwodniony kał o zapachu kwaśnym
ciężkie przypadki: silne wzdęcia, silne powiększenie jamy brzusznej z obu stron (tzw. bębnmica jelit z prawej lub lewej strony - gdy cały obszar jamy brzusznej jest powiększony może wystapić:
- duszność
- przyśpieszone tętno
- sinica bł śluz
- perystaltyka ustaje po uprzednim wmożeniu
- ból, niepokój, stękanie
Rozpoznanie
- wywiad + dokładne bad kliniczne + objawy kliniczne
- badanie rektalne: wyczuwalne wzdete jelita wyczuwalnie wciskajace się do jamy miednicowej(ręki nie da się włożyć nawet do odbytu)
- opukiwanie: wyraźny wypuk bębenkowy
Leczenie
płukanie żoładka, wlewy doodbytnicze z zimnej wody
srodki p/bólowe i p/skurczowe (chodzi o zmniejszenie perystaltyki): Biowetalgin, Buscopan, Buscopan compositum, No-spa.
środki p/fermentacyjne (Tympachol, Sylitympachol)
2 butelki wódki - rozluźnienie, zwiększenie wydzielniczśći (podawanie sonda w postaci rozcienczonej w ciepłej wodzie)
podanie Costygminy dla Eq w przypadku braku perystaltyki ale tylko gdy nie ma skrętów jelit
masaże powłok brzusznych
przeprowadzanie zwierzęcia
punkcje przez rectum lub z zewnatrz
powolne lążowanie koni (nie szybko bo można pogłebić istniejaca depresję ośrodka oddechowego)
6. Zatkanie jelit - obstipatio intestinorum
Zatrzymanie i odwodnienie mas kałowych lub treści wysychanie treści niedrożnośc jelit nieżyt jelit, zweżenie światła jelit - porażenia odcinków jelit.
U źrebiat: zatrzymanie smółki, która zalega w jel grub i odbytnicy niedrożnośc i zejście śmiertelne.
Przyczyny:
- nieodpowiednie żywienie i uzytkowanie zwierzat (wady uzębienia, ubytki, próchnica).
- nadmierne skarmianie zwierzat koniczyna i lucerna uprawianymi na nasiona
- nadmiar pasz zdrewniałych
- krótko cięta sieczka, słoma,
- nadmierny wysiłek przy upale - nadmierne pocenie.
Patogeneza
- nadmierne i silne drażnienie zak. nerw gł. jelit cienkich (ostra sucha karma), wywołuje to odruchowy skurcz mięśniówki i zatrzymanie perystaltyki jeliit. Dochodzi do odwodnienia, niedokrwienia bł śluz jelit, co w konsekwencji prowadzi do powstania odleżyn i martwicy.
- zatrzymana karma ulega rozkładowi bakteryj a powsrtajace w wyniku nieprawidłowej fermentcji toksyny po wchłonięciu do organizmu powoduja uszkodzenie narz miaższ.
- w wyniku powstania ruchów antyperystaltycznych może dojść do wtórnego rozszerzenia żoładka - a skurcze podrażnionej mięśniówki daja silne bóle morzyskowe (uwaga! nie mylić z pierwotnym rozszerzeniem żoładka)
Objawy
W zależności od umiejscowienia:
a) jelita cienkie (jelito biodrowe)
silne, gwałtowne, ciagłe bóle morzyskowe
brak przyjmowania wody i pokarmu ,brak oddawania kału
temperatura poczatkowo w normie później wzwyżka
wzrost ilości tętna i oddechów
bad rektalnym: wypełnione jelito biodrowe grubości ramienia dorosłego człowieka, brak charakterystycznych taśm, kieszonek (przebiega ukośnie doogon od nerki prawej stronie od kręgosłupa)
b) jelito grube
objawy narastaja powoli (kilka- kilkanaście dni)
częściowa drożność
poczatkowo kał wydalany w zmniejszonych ilościach aż do jego zatrzymania
bóle kolkowe słabsze o charakterze okresowym
koń pobiera pokarm przez cały czas
możliwe wzdęcia jelit
rzadko wtórne rozszerzenie żoładka z objawami intoksykacji
c) lewy pokład okrężnicy (po lewej stronie jamy brzusznej- twarde grube twory)
przy zatkaniu zgięcia miednicowego wyczuwalny twór po lewej stronie w okolicy pęcherza moczowego
czasem przemieszczenie zgięcia okrężnicy lewej na stronę prawa
d) zatkanie okrężnicy grzbietowej prawej (wyczuwalne po prawej stronie jelita wypełnione ale wykazujace ruch zgodnie z przepona a jego ściany nie sa gładkie - taśmy , kieszonki)
e) zatkanie jelita ślepego (leży po prawej str: głowa , trzon, i ogon twór kulisty wielkości głowy człowieka)
czasem objawy moga częściowo ustapić gdyż masy kałowe wysychaja opadajac na dno jelit umozliwiaja przesunięcie treści lekko rozwodnionej.
f) okrężnica mała i cienka
silne bóle kolkowe
częste parcia do oddawania kału
bad rektalnym: twarde twory różnej długości w okolicy lewego dołu głodowego wciskajace sie aż w jame miednicowa po lewej stronie
g) u źrebiat przy smółce:
silne bóle kolkowe
parcie na kał
kładzenie się na grzbiet
badaniem rektalnym: zbite masy smółki juz na drugi dzień po urodzeniu
Rozpoznanie
- wywiad i objawy kliniczne
- bad rektalne (metoda z wyboru)
Leczenie
a) jelita cienkie
usunać treść z żoładka (zmniejszenie objętości w jamie brzusznej, poprawa krażenia)
podanie 1L ciepłej parafiny w 1L ciepłej wody
głodówka ze stałym dostępem do wody
odpoczynek
dożylne a nastepnie domięśniowe podanie (standard)!!!
srodki nasercowe
glukoza, witC, płyn fizjologiczny dożylnie jako kroplówka(duze ilości we wstrzasie hipowolemicznym będacym wynikiem stresu i ucieczki płynu z krwi)
po podaniu Buscopanu i Nowalginy mozna wykonać sondowanie
wlewamy parafinę i podajemy Costygmine celem pobudzenia perystaltyki, lub sól glauberska (Na2SO4), lub sól gorzka (MgSO4), powyższe sole powoduja ściaganie wody do światła jelit
Dawki :0.2 do 0.5ml na konia z glukoza i środkami nasercowymi jako kroplówka.
Źrebięta
Srodki p/zapalne, p/bólowe i rozkurczowe
Biovetalgin, No-spa, Buscopan, Buscopan comp,
usuwamy smółkę (palcem lub sztywnym cienkim tępym drutem)
lewatywa z parafiny i ciepłej wody
7. Zaczopowanie jelit - obturatio intestinii
To nagłe zamknięcie światła jelit przez kamienie jelitowe.
Kamienie jelitowe dzielimy na:
PRAWDZIWE |
RZEKOME |
twory kuliste, do kilkunastu kg, najczęściej zbudowane z fosforanu amonowo-krzemowego, CaPO4, węglanów, kw. krzemowego, NaCl, MgSO4 i częściowo z zw organ. |
- kałowe - z plew, źdźbeł owsa, jęczmienia = fitobezoary - z sierści = pilobezoary. |
Osadzaja sie one na ośrodku krystalizacji np.złamany zab, gwóźdź, a nawet niestrawione ziarno owsa lub jęczmienia. |
do powstania ich przyczyniaja się kłębki robaków gł. u zw młodych przy silnym zarobaczeniu |
Powstaja gł. w jel grubym w środ zasadowym |
Dopiero po czasie powoduja odlezyny, martwice, przerwanie ściany jelit. |
Objawy
szybka intoksykacja
wzrost ilości tętna, oddechów, temperatury
miejsce zaczopowania wymacalne przez powłoki brzuszne lub RTG
zwierzęta nie leczone: po 2-3 dniach zejście śmiertelne
przy niewielkich ciałach obcych może dojść do samoczynnego wydostania sie jego na zewnatrz i tym samym do samowyleczenia
zaczopowanie okręznicy małej
silne bóle morzyskowe, parcie na kał
bad rektalne - okrężnica mała i prostnica - pusta, jedynie na jej poczatku ciało obce
Rozpoznanie
objawy kliniczne
RTG, endoskopia, bad rektalne
omacywanie
Leczenie
zachowawcze - olej parafinowy, lewatywa, środki pobudzajace perystaltykę (ostrożnie bo może dojść do wgłobienia lub wpochwienia)
zabieg operacyjny
8. Zwężenie jelit - stenosis intestinii
Przyczyny:
zewnętrzne
powiększenie węzłów chłonnych
ucisk przez ciężarna macicę
torbiele i nowotwory jelita, jajnika, krezki, krwotoki, ropnie
wewnętrzne
nowotwory (tłuszczaki, u siwych koni czerniako-mięsaki)
blizny po owrzodzeniach, wgłobieniach, wpochwieniach
Patogeneza:
-schorzenie rozwija sie zwykle przy utrudnionym przesuwaniu treści - bóle morzyskowe, zwiększona pracy mięśni przed zwężeniem - doprowadza do ich przerostu
- podawanie paszy trudnostrawnej - utrudnione jej przechodzenie, co doprowadza do zmęczenia i zwiotczenia ściany jelit i roższerzenia ściany przed zwężeniem.
Objawy: mało charakterystyczne
bóle morzyskowe - różna siła i czas trwania w zależności w którym miejscu doszło do zwężenia
najczęściej w krótkim czasie po nakarmieniu dochodzi do wtórnego rozszerzenia żoładka
Rozpoznanie
wywiad + objawy kliniczne
bad.rektalne
RTG kontrastowe
endoskopia
Leczenie
zależne od przyczyny, jakości i wartości zwierzęcia
rozróżnienie uwięźnięcia od omotania jelita
prawidłowe żywienie
łatwostrawna karma podawana częściej ale w mniejszych porcjach
zabieg chirurgiczny
9. Uwięźnięcie i omotanie jelit - incarceratiu et strangulatio intestini
Uwięźnięcie -to proces przemieszczenia jelit, polegajacy na nagłym zamknięciu światła jelita na skutek ucisku z zewnatrz.
Przyczyny: wniknięcie jelita do pękniętej krezki przepuklina krezkowa,/ do przepukliny przeponowej, słabizn, moszny,/ do szczeliny między więz. Śledzion- nerk a scianę jamy brzusznej
Omotanie i zaciśnięcie swiatła jelita przez uszypułowane guzy nowotworowe (gł tłuszczaki na krezce).
Patogeneza:
- nagłe gwałtowne ruchy- okręcenie jelit, wnikniecie do przepuklin, spast skurcze jelit
- zaburz odpływu krwi żylnej zastój krwi obrzęk uposledz napływu krwi tętn niedokrwienie i martwica jelit
- bakter rozkład tresci zapal jelit zapal otrzewnej posocznica i smierc
Objawy:
- silne nagłe bóle kolkowe
- silny wzrost tętna(powyżej 120) spadek tetna, niewyczuwalne tony serca głuche, bł śluz brunatne, sine, potem zażółcone
- odsznur jelit śledziona dosrodk i wygieta jak odkowa wiez napiete jak powrózek
- gdy do kl piers dusznosc, opuk( wypuk metaliczny, stłumiony). Osłuch (szmery jelit w kl piers)
Leczenie: operacja, srodki zwiekszajace perystaltykę(kostygmina)
10. Zawęźlenie i skręt jelita - volvulus et torsio intenstinii
zawęźlenie- przemieszczenie jelit wokół krezki i innego jel cienkiego
skręt - bo obrót wokół własnej osi
Przyczyny: różne przeszkody, wzrost perystaltyki przy zapal jelit
Patogeneza: zamknięcie nacz krwion surowicze nacieki jel lub krezki, martwica, intoksykacja, śmierc
Objawy:
- jak przy uwięźnięciu i omotaniu lub bardziej nasilone
- napięcie brzucha, wzrost tętna, oddechu
Rozpozn: obj + wywiad+ bad rektalne + laparotomia diagnost
Leczenie: operacja
11. Wpochwienie (wgłobienie) jelita - invaginatio intestinii
12. Zaczopowanie tt. krezkowych =KOLKA ZATOROWO-ZAKRZEPOWA= thrombosis et embolia arteriarum mesentheriarum Jest to schorzenie kolkowe!!!
Zakrzep, zator w tt krezkowych lub w obrebie ścian jelit. zaczopowanie tych tt zaburz ukrwienia ścian jelit
Przyczyny:
- W 90 % słupkowce Strongylus vulgaris zapalenie wewn bł tt krezkowych, wynaczynienia i powstawania zakrzepów na zewnątrz kulawizny, biegunki, niezborność ruchowa, mimowolne oddawanie moczu. Wyjątkowo powikłania: zapal wsierdzia, zakrzepy w aorcie, przemieszczające się do tt krezkowych tworząc zatory.
Patogeneza:
Larwy słupkowców z jelita, przenikają do ścian naczyń jelit, krezki zapalenie, utrata sprężystości, tętniaki, dalsze zakrzepy.
Wyraźne objawy występują dopiero przy zaczopowaniu a.mesentherica cranialis lub a.ileocoecocolica lub też obu tętnic jelita grubego.
Niedrożność i wzrost stężenia CO2, doprowadza do drażnienia ścian tych naczyń silne skurcze jelit dając w efekcie rozwój bóli morzyskowych, wzmożoną perystaltykę;
Objawy:
- częste oddawanie kału, domieszka krwi w kale.
- w przypadku zajęcia dalszych odcinków jelita: zanik perystaltyki, martwice jelita.
Lekkie przypadki: możliwość rozwoju krążenia obocznego, przy zachowanej perystaltyce. Objawy mogą ustępować. Możliwość utrzymywania się objawów przez kilka dni. W dalszym etapie samowyleczenie bądź też powikłanie procesu chorobowego -zapal otrzewnej (peritonitis).
Postać ciężka= postać trzewna: dominują objawy morzyskowe z silnym bólem, doprowadzając do śmierci (zatkany duży obszar naczyń włosowatych), niedrożność, martwica, niedotlenienie.
Rozpoznanie:
1. wykluczenie schorzeń kolkowych;
2. bad per rectum;
3. bad kału - duża ilość słupkowców, sugeruje zakrzepicę.
Leczenie:
- w ciężkich przypadkach -brak,
-próby leczenia operacyjnego,
-odpowiednie żywienie oraz odrobaczenie (co najmniej 2 razy w ciągu roku),
-preparaty lecznicze: Eqalan, Systamex.