Leki stosowane w zaburzeniach rytmu serca - leki przeciwarytmiczne
Zaburzenie rytmu serca, arytmia, dysrytmia, niemiarowość serca - stan, w którym skurcze mięśnia sercowego są nieregularne, a ich częstotliwość wychodzi poza bezpieczny zakres 60-100 uderzeń na minutę. Stan taki często stanowić może zagrożenie dla życia, chociaż nie jest to regułą.
Normalny rytm pracy serca jest wyznaczany przez węzeł zatokowy. Jeżeli węzeł zatokowo-przedsionkowy nie funkcjonuje prawidłowo, może to prowadzić do aktywizacji drugorzędowych ośrodków pobudzenia i w efekcie do zmiany rytmu pracy serca.
Istotne znaczenie mają też drogi przewodzenia impulsu z ośrodka pobudzenia: przy ich nieprawidłowej funkcji lub gdy istnieją dodatkowe drogi przewodzenia, może dochodzić do zaburzeń rytmu serca.
Tachykardia inaczej częstoskurcz (łac. tachycardia) - przyspieszenie akcji serca powyżej 100 uderzeń na minutę.
Bradykardia (łac. bradycardia) - stan, kiedy częstość akcji serca wynosi poniżej 50 razy na minutę
Leki przeciwarytmiczne mają różny mechanizm działania i są różnie kwalifikowane. Obecnie najczęściej stosowany jest podział zaproponowany przez Vaughan-Williamsa, który podzielił te leki na 4 klasy.
Grupa I: Leki stabilizujące błony komórkowe - tzw. "stabilizatory błony komórkowej"
Mechanizm działania: blokują pobudzone, czyli otwarte kanały sodowe znajdujące się w układzie bodźcoprzewodzącym.
Podstawowym działaniem elektrofizjologicznym tych leków jest zmniejszenie szybkości powstawania potencjału czynnościowego. Hamują pobudliwość i przewodnictwo komórek mięsnia sercowego.
Grupa IA - Leki przedłużające czas trwania potencjału czynnościowego
* chinidyna (Chinidinum sulfuricum, Kinidin durules) - jest to izomer optyczny chininy, przedłuża okres refrakcji, hamuje przewodnictwo, zmniejsza pobudliwość mięśnia sercowego, działa inotropowo ujemnie (zmniejszenie siły skurczowej mięśnia sercowego)
Wskazania:
- profilaktyka napadowego migotania i trzepotania przedsionków
- niemiarowość pochodzenia komorowego
- w zespole WPW
- trzepotanie i migotanie przedsionków
- napadowej tachykardii pochodzenia nadkomorowego
Działania niepożądane:
- utrata przytomności
- nudności, wymioty, biegunka, szum w uszach, zawroty głowy
Interakcje:
- nie stosować z lekami blokującymi kanały wapniowe, beta-adrenolitykami i glikozydami nasercowymi
Przeciwwskazania:
- nie stosować u chorych z blokiem II stopnia oraz blokiem zupełnym,
- ciężkiej niewydolności serca
- niemiarowościach wywołanych glikozydami naparstnicy
[ blok I stopnia - zaburzenia przewodnictwa na terenie węzła AV(przedsionkowo-komorowego) jest przyczyną wydłużania odstępu P-R.
blok II stopnia - pobudzenie nie jest przekazywane przez węzeł AV dalej po załamku P nie następuje zespół QRS
blok III stopnia (całkowity) - jego istotą jest trwałe zablokowanie przewodnictwa impulsów przez węzeł AV ]
* prokainamid (Procainamidum, Pronestyl)- działanie podobne do chinidyny, zmniejsza automatyzm serca, przedłuża czas przewodzenia impulsów i zwiększa czas refrakcji
Działania niepożądane: po podaniu doustnym dużych dawek może występować utrata łaknienia, nudności, biegunka, rzadziej wysypki skórne, agranulocytoza i zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Należy unikać szybkiego podawania i.v. - grozi niewydolnością, blokiem przewodzenia, niemiarowością co może prowadzić do śmierci.
Przeciwwskazania: blok AV, stwierdzenie w EKG poszerzenia zespołu QRS, ciężka niewydolność nerek.
Wskazania: jak przy chinidynie
* dizopiramid(Rythmodan, Disocor)
* ajmalina(Gilurytmal) - działanie farmakologiczne podobne do chinidyny, jest mniej toksyczna,
Wskazania: migotanie przedsionków, niemiarowościach pochodzenia komorowego oraz wywołanych zatruciami glikozydami nasercowymi.
Przeciwwskazania: nie stosować u kobiet w ciąży, u chorych z częściowym lub całkowitym blokiem serca, niewydolność serca, niedawno przebyte zapalenie mięśnia sercowego, uszkodzenie wątroby.
*prajmalina - pochodna ajmaliny, ma lepszą biodostępność
Grupa IB - Leki skracające czas trwania potencjału czynnościowego
* lidokaina ( Lidocainum hydrochloricum) - zmniejsza automatyzm komórek mięśniowych przewodzących serca na skutek zwiększenia przepływu jonów potasu do ich wnętrza. Skraca czas trwania potencjału czynnościowego tych komórek i komórek roboczych serca, zmniejsza okres refrakcji komórek mięśniowych przewodzących serca. Lidokaina nie zmienia szybkości przewodzenia impulsów w tych komórkach.
Działania niepożądane: drgawki, blok serca, podciśnienie oraz porażenie ośrodka oddechowego
Przeciwwskazania: blok serca Iº i IIIº, skłonność do drgawek, miastenia i ciężkie uszkodzenie wątroby.
Wskazania: jest lekiem pierwszego wyboru w ostrych ciężkich niemiarowościach komorowych zagrażających życiu za względu na skuteczność, szybkie działanie, względne bezpieczeństwo
* fenytoina ( Epanutin, Phenytoinum) - zmniejsza czynność elektryczną komórek przewodzących serca, dlatego wygasza impulsy powstające w miejscach ektopowych i spowodowane zatruciem glikozydami naparstnicy. Nie wpływa na pobudliwość ani na kres refrakcji mięśni przedsionków, komór i układu przewodzącego. Nie zmienia lub zwiększa szybkość przewodzenia w węźle AV oraz w komórkach mięśniowych przewodzących serca. Nie wpływa lub zmniejsza czas przewodnictwa przedsionkowo-komorowego. Hamuje kurczliwość m. sercowego, lecz w mniejszym stopniu niż chinidyna i prokainamid. Powoduje rozszerzenie naczyń obwodowych.
Działanie niepożądane: oczopląs, ataksja, stan przedśpiączkowy, znaczny spadek ciśnienia krwi, zatrzymanie oddechu, czynności serca, blok serca lub migotanie komór
Wskazania: niemiarowości wywołane glikozydami nasercowymi
*meksyletyna (Mexicord, Mexitil ) - podobnie do lidokainy
*tokainid (Tonocard) - podobnie do lidokainy
Grupa IC - Leki niewpływające na czas trwania potencjału czynnościowego
* enkainid
* flekainid (Almarytm)
* propafenon (Rytmonorm, Prolekofen, Polfenon) - jest lekiem o działaniu podobnym do chinidyny i dodatkowo słabym działaniu adrenergicznym oraz słabym działaniu blokujący kanały wapniowe.
Wskazania: częstoskurcz pochodzenia komorowego i migotania komór, którym nie udało sie zapobiec za pomocą innych leków stosowanych w niemiarowościach komorowych.
Wydłuża on okres refrakcji przedsionków i komór.
Grupa II Leki β-adrenolityczne - antagoniści receptorów β-adrenergicznych; tzw. betablokery; ze względu na selektywność względem receptora β1- adrenergicznego dzielimy je na dwie grupy:
a) leki działające głównie na receptor β1- adrenergiczny - zwane są "kardioselektywnymi"(czyli wykazują większą wybiórczość w stosunku do receptorów β1) są:
* Acebutolol (Sectral, Cetolol)
* Atenolol (Cardiopress, Tenormin)
*Metoprolol (Metocard, Betaloc)
*Bisoprolol (Bisocard, Concor)
b) leki nieselektywne blokujące receptory β1 i β2- adrenergiczne
*Propranolol ( Propranolol, Inderal)
*Alprenolol (Aptin)
*Nadolol (Corgard)
*Pindolol (Visken)
*Sotalol (Sotahexal, Sotacor)
*Oksprenolol(Trasicor, Coretal)
Ogólna charakterystyka farmakologiczna:
Mechanizm działania: poprzez blokowanie receptorów β-adrenergicznych znoszą działanie endogennych katecholamin na te receptory. Wynikają z tego następujące efekty farmakologiczne:
W wyniku blokowania receptorów β1- adrenergicznych dochodzi do:
* zmniejszenie siły skurczu mięśnia sercowego - działanie inotropowo ujemne
* zmniejszenie liczy uderzeń serca - działanie chronotropowo ujemne
* w wyniku dwóch powyższych działań dochodzi do:
a) zmniejszenia pracy serca i w efekcie do zmniejszenia zapotrzebowania na tlen przez mięsień sercowy dlatego leki te nazywa się "ekonomizującymi" czynność serca - ten efekt wykorzystuje się w terapii choroby niedokrwiennej serca
b) obniżenie ciśnienia krwi - ten efekt wykorzystuje się w terapii choroby nadciśnieniowej. Pamiętać że leki te nie rozszerzają naczyń!!, lecz że działanie przeciwnadciśnieniowe wynika tylko z ich inotropowo - i chronotropowo ujemnego działania !!(*leki β-adrenolityczne wręcz zwiększają opór obwodowy gdyż blokują dostęp amin katecholowych do receptorów β1 i β2 adrenergicznych w naczyniach, które to aminy poprzez oddziaływanie na receptory β- adrenergiczne działają rozkurczająco na naczynia)
* zmniejszenia przewodnictwa w układzie bodźcoprzewodzącym serca - działanie przeciwarytmiczne
*hamowanie drżeń mięśniowych
Powyższe działania wywierają zarówno leki selektywnie jak i nieselektywnie blokujące receptory β- adrenergiczne
W wyniku blokowania receptorów β2 - adrenergicznych może dochodzić do:
* zwiększenia napięcia mięśniówki gładkiej oskrzeli - wzrost oporu w drogach oddechowych
* zwiększenia napięcia mięśniówki gładkiej macicy a nawet jej skurcze
* zwiększenia oporu naczyń obwodowych
* uwalniania insuliny
* hamowania lipolizy
Te działania mają znaczenie negatywne i są związane ze stosowaniem nie selektywnych blokerów receptorów β- adrenergicznych, podczas gdy w przypadku kardioselektywnych prawie nie występują lub mają znacznie mniejsze nasilenie.
Zastosowanie lecznicze:
- choroba nadciśnieniowa
- choroba niedokrwienna serca
- zaburzenia rytmu serca
- jaskra ( ponieważ zmniejszają produkcję cieczy wodnistej; stosowane w kroplach: np. Timolol 0,5% lub 0,25%)
- profilaktyka stanów stresowych szczególnie tzw. stresu "scenicznego" tj. strachu przed wystąpieniami publicznymi i egzaminami - leki te nie znoszą strachu jako takiego ale zmniejszają towarzyszące mu objawy wegetatywne (np. przyspieszenie czynności serca) i drżenie mięśniowe, z tego względu niekiedy stosowane są jako leki pomocnicze(obok podstawowych) w terapii niektórych zespołów lękowych a ponadto w leczeniu uzależnienia alkoholowego ( zmniejszają objawy abstynenckie)
- drżenia samoistne, Choroba Parkinsona(pomocniczo)
- nadczynność tarczycy
Działania niepożądane:
- rzadkoskurcz
- zaburzenia przewodzenia przedsionkowo- komorowego
- hipotensja, bóle i zawroty głowy
- objawy bronchospastyczne - zwężenie dróg oddechowych
- skurcz naczyń obwodowych
- nudności, wymioty, biegunka
- zmęczenie, senność
- hipercholesterolemia
Przeciwwskazania bezwzględne do stosowania leków β- adrenolitycznych
- astma oskrzelowa
- cukrzyca
- bradyarytmie
- niewydolność krążenia
- wstrząs
- blok AV I i IIIº
- ciężka depresja
Charakterystyka β- adrenolityków w kontekście ich zastosowania jako leków przeciwarytmicznych
Mechanizm działania przeciwarytmicznego
1. blokują receptory β1 adrenergiczne uwalniając serce od impulsacji współczulnej stąd są skuteczne w niemiarowościach, w których przyczyną może być nadmierne wyzwalanie amin katecholowych
2. ponadto niektóre β- adrenolityki wykazują działanie chinidynopodobne tj. właściwości stabilizujące błony komórkowe ( blokowanie kanałów sodowych) właściwości te mają jednak mniejsze znaczenie w działaniu przeciwarytmicznym tych leków niż ich wpływ na receptory β1- adrenergiczne
Wskazania:
- nadkomorowe i komorowe zaburzenia rytmu serca wywołane nadmiernym pobudzeniem układu współczulnego ( w tym niemiarowości spowodowane dużym wysiłkiem lub stanem emocjonalnym)
- zaburzenia rytmu wywołane nadczynnością tarczycy
Grupa III - Leki wydłużające czas trwania potencjału czynnościowego
*Amiodaron ( Cordarone, Opacorden)
Mechanizm działania: jest związany z blokowaniem kanałów potasowych, co powoduje wydłużenie czasu trwania potencjału czynnościowego, osłabienie automatyzmu serca oraz przedłużenie refrakcji. Rozszerza ponadto naczynia wieńcowe, powoduje zmniejszenie oporów naczyniowych na odwodzie oraz zmniejsza zapotrzebowanie serca na tlen - te działanie wynika z tego że amiodaron (nie zależnie od wpływu na kanały potasowe) wykazuje działanie względem receptorów α- i β - adrenergicznych
Działania niepożądane: zaburzenia żołądkowo - jelitowe, nadwrażliwość skóry na światło, bezsenność, zaburzenia ośrodkowego ukł. nerwowego np. zaburzenia pamięci, drżenia, ataksja, zaburzenia widzenia
Stosowany w opornych na leczenie innymi lekami przeciwarytmicznymi tachyarytmiach nadkomorowych i komorowych.
* sotalol
* bretylium (Bretylate)
nowe leki blokujące kanały potasowe:
* dofetilid
* anizilid
Grupa IV - Leki blokujące kanały wapniowe
* werapamil (Isoptin)
Mechanizm działania: hamuje powstawanie impulsów w węźle zatokowo - przedsionkowym, zmniejsza przewodnictwo w układzie bodźcoprzewodzącym serca, ponadto działa inotropowo ujemnie oraz rozszerza naczynia krwionośne obwodowe i wieńcowe
Nie podawać razem z glikozydami nasercowymi oraz lekami β- adrenergicznymi
Stosowany głównie w ostrych niemiarowościach nadkomorowych
*diltiazem (Tildem)