Zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD)
Informacje wstępne:
W polskim piśmiennictwie medycznym używa się obecnie dwu nazw:
- amerykańskiej - Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi,
- oraz europejskiej - Hyperkinetic Disorder, czyli zespół hiperkinetyczny lub zaburzenia hiperkinetyczne.
Chociaż mówi się tu o deficycie uwagi, dzieci te w istocie zwracają uwagę na każdy bodziec i na tym właśnie polegają ich specyficzne trudności. Nie odróżniają one bowiem bodźców istotnych od nieistotnych.
Reagują na wszystko, co się wokół dzieje, bo z dwóch przeciwstawnych procesów nerwowych - pobudzenia i hamowania - górę bierze u nich pobudzenie.
Jest to grupa zaburzeń charakteryzujących się wczesnym początkiem (zazwyczaj w pierwszych pięciu latach życia).
Rozróżnia się dwa zespoły zaburzeń koncentracji uwagi :
ADHD oraz ADD (Attention Deficit Disorder) - zaburzenie koncentracji uwagi, bez nadpobudliwości ruchowej i impulsywności, które występują w ADHD.
- 3 komponenty:
1. Zaburzenia koncentracji (słaba trwałość uwagi).
2. Nadruchliwość (fizyczna, werbalna [gadatliwość], silna potrzeba ruchu).
3. Impulsywność (słabe hamowanie, nie potrafią odroczyć reakcji).
Przyczyny (biologiczne):
Podłoże genetyczne (spowodowany jest zaburzeniami równowagi pomiędzy układami dopaminowym i noradrenalinowym w OUN). Zwiększanie ilości noradrenaliny lub dopaminy - substancji, których poziom w mózgu chorego jest obniżony, powoduje poprawę w funkcjonowaniu dzieci. Objawy nadpobudliwości mogą również występować w wyniku:
- uszkodzenia centralnego układu nerwowego,
- niedotlenienia w czasie porodu,
- przy innych zespołach objawowych np. u pacjentów z łamliwym chromosomem X.
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej ma podłoże biologiczne to znaczy, że nie wynika on z błędów wychowawczych ani czynników psychogennych (np. urazy psychiczne; stresy psychiczne).
Niektóre objawy podobne do zespołu nadpobudliwości psychoruchowej mogą występować u dzieci wychowywanych bez systemów zasad i konsekwencji, ale także np. u dzieci maltretowanych fizycznie, psychicznie lub seksualnie.
- główna przyczyna: odmienność w budowie i funkcjonowaniu mózgu,
- podłoże genetyczne (→ rodzice), zaburzony proces dojrzewania układu nerwowego, pewne części mózgu rozwijają się inaczej (nie jest to mikrouszkodzenie !),
- 5 - 7 % dzieci ma ADHD (badania Niemcy: 5 %, USA: 9 %), inne badania 4-8 %,
- 60 - 70 % dzieci ma 3 komponenty,
- 25 % ma tylko zaburzenia uwagi,
- przewaga chłopców (USA, 4:1),
- dziewczynki - gł. zaburzenia uwagi („bujanie w obłokach” → niedorozwój umysłowy)
- diagnozy dokonuje lekarz psychiatra dziecięcy.
Objawy wg 3 sfer:
Sfera ruchowa
wyraźny niepokój ruchowy w zakresie dużej i małej motoryki
niemożność pozostawania w bezruchu przez nawet krótki czas
podrywanie się z miejsca
bezcelowe chodzenie
zwiększona szybkość i częsta zmienność ruchów (wrażenie ciągłego pośpiechu)
przymusowe wymachiwanie rękami
podskakiwanie
wzmożone drobne ruchy kończyn (machanie nogami, głośne deptanie, poruszanie palcami rąk, ciągłe zajmowanie się rzeczami, które leżą w zasięgu rąk lub nóg, kiwanie się na krześle itp.)
bieganie bez celu
Sfera poznawcza
trudności w skupieniu uwagi (uwaga chwiejna, wybitnie zależna od czynników afektywnych)
brak wytrwałości w przypadku małego zainteresowania i niedostrzegania bezpośredniej korzyści z działania
pochopność
znaczna męczliwość w pracy intelektualnej i związana z tym nierównomierna wydajność
pobieżność myślenia
przerzucanie uwagi z obiektu na obiekt (udzielanie nieprawidłowych, nieprzemyślanych odpowiedzi na pytania lub nieprawidłowe rozwiązywanie zadań)
w badaniach inteligencji niektórzy autorzy stwierdzają poziom "poniżej spodziewanego", głównie w skalach wykonawczych,
trudności syntetyzowania w myśleniu
brak umiejętności planowania
u wielu dzieci z występują pewnego rodzaju zaburzenia mowy lub języka, do których należą:
opóźnienie rozwoju mowy,
kłopoty z artykulacją,
problemy ze strukturą zdania,
nieprawidłowe układanie dźwięków,
niestaranne pismo.
trudności stanowi również pisemne wyrażanie myśli i słowa.
Sfera emocjonalna
nieopanowane, nieraz bardzo silne reakcje emocjonalne
wzmożona ekspresja uczuć
zwiększona wrażliwość emocjonalna na bodźce z otoczenia
wybuchy złości
impulsywność działania
brak samokontroli i refleksji na temat własnego zachowania
zaburzone relacje z rówieśnikami (stara się przejmować inicjatywę w zabawie, nie umie przegrywać, często w sposób niezamierzony zadaje krzywdę innym dzieciom, jest krzykliwy, napastliwy, nie umie czekać na swoja kolej)
trudności z uwewnętrznieniem swoich zachowań i wypowiedzi (nazywają głośno to co robią, co dezorganizuje prace na lekcji)
Często występujące cechy osobowości dziecka z zaburzeniami koncentracji uwagi:
działanie impulsywne,
chęć dominowania w grupie
empatia
ogromna wyobraźnia
wysoki iloraz inteligencji
niska samoocena
okresowo występująca depresja
niedojrzałe zachowanie
zaburzenia snu:
wczesne budzenie się
trudności z zaśnięciem
niespokojny sen
rozwój fizyczny:
wysoki poziom aktywności fizycznej
rozwój społeczny:
opóźniony rozwój społeczny
trudności w nawiązywaniu kontaktów z rówieśnikami
popisywanie się przed rówieśnikami, aby zwrócić na siebie uwagę
Pozostałe ogólne objawy:
- zachowują się jak młodsze dzieci,
- labilność emocjonalna,
- stałe, o różnym nasileniu, w szkole, i w domu, na podwórku (występowanie min. 6 miesięcy),
- występują od wczesnego dzieciństwa (gł. objawy 5 - 7 r. ż.),
- objawy mogą nasilać się z różnych przyczyn (pod wpływem stresu, w dużej klasie, po zmianie nauczyciela, pojawieniu się nowego ucznia, problemy rodzinne, rozwód, rodzina niepełna, przerwana farmakoterapia lub jej brak, brak ładu i konsekwencji, brak stałych norm i zasad w postępowaniu rodziców, impulsywność rodziców),
- ogólne roztargnienie,
- trudności w koncentracji,
- nieumiejętność wybrania tego, na czym w danym momencie należy się skupić ( np. na wypowiedzi nauczyciela w klasie),
- trudności z planowaniem, zad. sekwencyjnymi,
- unikanie zadań wymagających wysiłku umysłowego,
- bardzo łatwe rozpraszanie się pod wpływem zewnętrznych bodźców, (np. wejścia kogoś do klasy, przejeżdżający samochód, spadający przedmiot, odgłosy na korytarzu itp.),
- są bardziej gadatliwe, przerywają innym, nie czekają na swoją kolej,
- muszą zrobić natychmiast coś, co przychodzi im do głowy,
- zaczyna robić zadanie/ćwiczenie, ale go nie kończy,
- wtrącanie się do wypowiedzi nauczyciela czy innych dzieci,
- prowokują innych do wyrażania negatywnych opinii o sobie (kontakt negatywny),
- ogólnie „pajacują”, robią z siebie „błazna”, stroją miny, prowokują,
- wiercenie, kręcenie się na krześle, odwracanie się, rysowanie, wkładanie przyborów szkolnych do ust, chodzenie po klasie, wstawanie z ławki, bieganie na przerwach,
- nadmierna gadatliwość,
- mówi głośniej od swoich rówieśników,
- gubienie zeszytów, przyborów do pisania itp. (zakupy w hurtowni)
- zapomina co ma robić w danym momencie,
- wyrywa się z odpowiedziami zanim pytanie zostanie podane,
- nie jest w stanie poczekać na swoja kolej,
- popełniają „głupie błędy” (np. 9 + 6 - 4 = 15 + 4 = 19 źle), ocena gorsza o 30-40 %,
- nie czytają treści długich poleceń do końca,
- przy czytaniu długich tekstów - gubi się, czyta bez zrozumienia, pomija fragmenty,
- zapomina o czym czyta i musi robić to ponownie,
- nie potrafi zaplanować prac pisemnych,
- nie pamięta, co było zadanie (duża liczba ocen negatywnych z prac domowych),
- wolno pisze, używa jak najmniejszej ilości słów, zdania krótkie,
- zniszczone i pomazane książki, zeszyty, brudne ręce, bałagan na ławce,
- łatwo daje się podpuścić (kozioł ofiarny, błazen klasowy)
- objawy zmniejszają się z wiekiem,
- jednak zdolność skupiania uwagi w okresie dojrzewania utrzymuję się u ponad 2/3 dzieci,
- lepiej funkcjonują na początku roku szkolnego/na początku tygodnia/w godzinach rannych (nie powinni chodzić na drugą zmianę),
- 50 % powtarza klasę, 35 % może nie ukończyć szkoły średniej (badania USA, Europa Zach.), pomimo wysokiej inteligencji,
- tendencja do przechodzenia od jednej aktywności do drugiej (bez ukończenia żadnej z nich),
- brakiem wytrwałości w realizacji zadań wymagających zaangażowania poznawczego,
- dieta, istnieje przypuszczenie, że spożywanie takich produktów jak: kakao, środki konserwujące, barwniki, salicylany i cukier mogą dodatkowo wzmagać aktywność dziecka - jednak brak na ten temat dokładnych badań naukowych.
Co może nasilać objawy:
- nie prawidłowy sposób wychowania,
- brak poświęcania dziecku należytej ilości czasu, uwagi,
- nadopiekuńczość,
- problemy rodzinne (np. rozwód, sytuacja około rozwodowa),
- złe sposoby uczenia się,
- wpływ nieodpowiednich kolegów,
- zbyt długi czas spędzany przed urządzeniami elektronicznymi,
- alergia na barwniki i konserwanty.
Współwystępowanie *:
Zachowania opozycyjno-buntownicze.
Zaburzenia lękowe (w tym zaburzenia obsesyjno - kompulsyjne).
Dysleksja (dysleksja, dysgrafia, dysortografia, dyskalkulia).
Depresja (w tym zaburzenia afektywne dwubiegunowe).
Zaburzenia zachowania.
Uzależnienia.
oraz:
- zespół Aspergera (CZR),
- zaburzenia integracji sensorycznej (SI).
*- badania amerykańskie (nasilenie wg kolejności)
Skutki:
- gorzej radzą sobie w szkole,
- osiągają słabsze wyniki w nauce,
- dodatkowo często są dyslektykami,
- mają gorsze kontakty z nauczycielami (denerwują swoim brakiem zdolności do skupienia się na tym, co najważniejsze dla dorosłego)
- są nielubiane przez rówieśników,
- mają z nimi złe relacje,
- pochodną zaburzeń uwagi jest stałe gubienie przedmiotów, a także zapominanie o różnych rzeczach, gdyż aby coś zapamiętać, trzeba najpierw na to zwrócić uwagę (zadania domowe, lektury, książki, przybory itd.),
- są mniej dojrzali od rówieśników,
- niska samoocena (mnóstwo negatywnych informacji o sobie → obraz siebie → frustracja → agresja lub wycofanie)
- ok. 11 lat → konflikty z prawem
- ok. 13 lat → depresja
→ próby samobójcze
→ uzależnienia
→ zmiany szkoły
Pomoc:
- dzieci te lepiej koncentrują się w spokojniejszym otoczeniu (klasy integracyjne → mało liczna klasa, dwoje nauczycieli), nauczanie indywidualne,
- stosować krótkie, proste polecenia, dłuższe wypowiedzi, zadania dzielić na etapy (max. 3 słowa),
- prosić dziecko o powtórzenie polecenia,
- o ile to możliwe, zapisywać polecenia na tablicy,
- komunikaty wzmacniać dotykiem (chwycić za rękę/ramię),
- mówić co ma zrobić niż czego ma nie robić (weź długopis i pisz zamiast przestań w końcu wariować i przeszkadzać ),
- pomaga im także, jeśli w trakcie zadania są dodatkowo zachęcane do jego wykonania,
- ustal z uczniem znak rozpoznawczy (np. otwarta dłoń), który będziesz stosować, gdy dziecko będzie się zachowywać w sposób bardzo niepożądany lub w celu przywołania uwagi,
- siedzenie w pierwszej ławce, bez kolegi, blisko nauczyciela, (→ monitorowanie zachowania dziecka), powiedzieć dziecku, że nie jest to forma kary,
- ściana wokół tablicy powinna być pusta,
- pomijanie uwag dotyczących pewnych zachowań, (nie powtarzać non-stop: przestań, nie rób tego, to buduje atmosferę napięcia),
- nie dyskutuj z dzieckiem, bo ono zawsze będzie miało kontrargumenty,
- ograniczać wszelkie „hałasy”,
- przypominać i podpowiadać co ma robić w danym momencie,
- pozwolić odpowiadać ustnie zamiast pisać,
- unikać testów wielokrotnego wyboru,
- na sprawdzianach przypominać o sprawdzaniu poprawności wykonanych zadań,
- pilnować zapisu w zeszycie nt.: co jest zadane i co trzeba zabrać do szkoły,
- gdy nic nie jest zadane, wpis: „Nic nie jest zadane”,
- zapisywać terminy sprawdzianów (data, zakres), wycieczek,
- wpisywać własnoręcznie pochwały (nawet za brak „negatywnych” objawów),
- nie karać ”brakiem ruchu”, a wręcz odwrotnie, dawać go takiemu dziecku jak najwięcej (poprzez np. częste ścieranie tablicy, rozdanie/zebranie książek od dzieci, przyniesienie pomocy z innej sali, dziennika, podlanie kwiatów, krótki bieg po korytarzu, zawołanie kogoś do sali),
- więcej pochwał (→ wzmocnienia pozytywne), dwa razy częściej chwalić niż karać, nawet za małe rzeczy lub za brak negatywnych zachowań,
- stosować naklejki-pochwały,
- starać się ściśle współpracować z rodzicami - informować ich na bieżąco o wszelkich zmianach w zachowaniu (tych pozytywnych i negatywnych),
- stała współpraca z rodzicami (szybka reakcja po pogorszeniu zachowania),
- (farmakoterapia, terapia rodzinna, plan dnia, zajęcia specjalistyczne → brak tego może wzmacniać objawy, wówczas praca nauczyciela jest trudniejsza),
- (nie pomaga dieta, Mg, Omega 3-6, EEG Biofeedback, eliminacja barwników ?! ).
Jeśli nauczyciel przyjmie, że dziecko ma siedzieć nieruchomo przez całą lekcję, poniesie porażkę. Jeśli zaś przyjmie, że sukcesem będzie, gdy dziecko nie będzie wychodziło z ławki lub wróci do niej po jednokrotnym upomnieniu, może mu to się uda.
Dziecko z ADHD nie przewiduje następstw różnych zjawisk, nie widzi związku między bieganiem po klasie a złością nauczyciela nie dlatego, że nie zna zasad, ale dlatego, że nie potrafi ich zastosować w codziennym życiu. Ma trudności zaplanowaniem i organizowaniem tego, co ma zrobić. Jest ciągle zagubione w tysiącu różnych spraw i informacji.
Samo rozpoznanie ADHD nie stanowi podstawy do wydania orzeczenia. Jednak w pewnych sytuacjach, np. w przypadku dzieci o nasilonych objawach zespołu hiperkinetycznego i towarzyszących im zaburzeniach zachowania, rodzice mogą ubiegać się o wydanie orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego lub indywidualnego nauczania.
Więcej informacji na : www.adhaonline.pl
Książki: dr Artur Kołakowski
prof. Tomasz Wolańczyk
„Oswoić ADHD” - Podręcznik dla rodziców i nauczycieli dzieci nadpobudliwych psychoruchowo, Beata Chrzanowska, Justyna Święcicka, Wydawnictwo Difin
„Kiedy Pozwolić, kiedy zabronić w klasie”, Robert J. MacKenzie, Wydawnictwo GWP
„Dziecko z ADHD w klasie”, Stephen S. Strichart, Charles T. Mangrum II, Wydawnictwo GWP
Opracował: Łukasz Godek, psycholog, PPP-20, W-wa.