Hipotermia terapeutyczna
joasiakolodziej, 27.10.11
Hipotermia terapeutyczna jest metodą coraz odważniej stosowaną u pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK). Metoda polega na kontrolowanym obniżaniu ciała pacjenta do temperatury 32 - 34°C. Schładzanie odbywa się przy zastosowaniu metod zewnętrznych (chłodzące maty dostosowane do kształtu ciała, czepki, koce chłodzące, worki z lodem) i/lub wewnętrznych (infuzja płynów chłodzących o temp 4°C). W trakcie chłodzenia konieczne jest ścisłe monitorowanie funkcji życiowych, glikemii, diurezy, a przede wszystkim temperatury. Wykazano, że najbardziej dokładną metodą pomiaru temperatury kompartmentu centralnego jest pomiar poprzez cewnik umieszczony w pęcherzu moczowym. Obniżanie temperatury ciała ma na celu przede wszystkim ochronę ośrodkowego układu nerwowego (OUN) przed niekorzystnym wpływem hipoksji i niedokrwienia. Do zastosowania tej metody kwalifikowani są pacjenci, u których do NZK doszło w mechanizmie migotania komór. Pozostałe kryteria kwalifikacji to: pacjenci w śpiączce, czas pomiędzy NZK a powrotem skutecznego hemodynamicznie rytmu serca nie więcej niż 4 godziny. Opublikowano wyniki dużych, randomizowanych badań, w których oceniano wpływ zastosowanej hipotermii na śmiertelność całkowitą, stan neurologiczny. Wnioski z nich płynące są zachęcające: zastosowanie hipotermii wpłynęło na obniżenie śmiertelności, poprawę stanu neurologicznego.
Korzystny wpływ niskiej temperatury na organizm człowieka znany jest od dawna. Już Hipokrates zalecał schładzanie ciała pacjenta celem redukcji krwawienia, a nasi przodkowie uważali, że spacery w mroźnej aurze sprzyjają zachowaniu sił witalnych i młodego wyglądu.
We współczesnej medycynie hipotermia stosowana jest od przeszło 60 lat: początkowo w neurochirurgii, gdzie pozwalała na wykonywanie operacji w bezkrwawym polu, a w miarę rozwoju nauk medycznych również w innych gałęziach medycyny. Aktualnie szeroko dyskutowane jest zastosowanie terapii niską temperaturą u pacjentów po NZK.
NZK jest główną przyczyną zgonów w Europie i dotyczy około 300 000 osób rocznie. Przeżywa mniej niż 8% pacjentów, którzy doznali NZK w warunkach pozaszpitalnych [1]. Przedłużona hipoksja, czas po jakim przywrócono efektywny hemodynamicznie rytm serca, zaburzenia metaboliczne, a przede wszystkim choroba podstawowa sprawiają, że liczba pacjentów opuszczających szpital w zadowalającym stanie neurologicznym jest jeszcze mniejsza. Zasadnym jest więc poszukiwanie metod skutecznej neuroprotekcji. Dane naukowe wskazują, że hipotermia terapeutyczna może być jedną z nich.
Uzasadnienie stosowania hipotermii terapeutycznej.
Hipotermia terapeutyczna to kontrolowane obniżenie temperatury ciała, którego celem jest protekcja tkanek i narządów. Zależnie od stopnia schłodzenia organizmu dzielimy umownie hipotermię na głęboką (10 - 20°C), umiarkowaną (28 - 32°C), i łagodną (33-35°C). Do celów terapeutycznych wykorzystywana jest hipotermia łagodna, a wartości temperatury osiągane podczas schładzania wahają się w granicach 32-34°C.
Z patofizjologicznego punktu widzenia najlepiej poznany jest wpływ hipotermii na komórki ośrodkowego układu nerwowego. Neuroprotekcja związana jest ze zwolnieniem tempa metabolizmu: na każdy 1°C poniżej prawidłowej temperatury ciała zapotrzebowanie neuronów na tlen spada o 6%. Ponadto zmniejsza się zapotrzebowanie komórki na glukozę i fosforany, jony wapnia zatrzymywane są w świetle komórki nerwowej, zahamowaniu ulega kaskada reakcji biochemicznych, a w konsekwencji - również synteza reaktywnych form tlenu i azotu.
Kto odniesie korzyść ze stosowania hipotermii ?
Hipotermia terapeutyczna może być stosowana u nieprzytomnych pacjentów po udokumentowanym NZK, u których czas powrotu skutecznego hemodynamicznie rytmu serca nie przekroczył 4 godzin. Przeciwwskazaniem do stosowania tej metody terapeutycznej są urazy, krwotok, choroba terminalna, ciężki wstrząs kardiogenny niepoddający się leczeniu katecholaminami, zakażenie ogólnoustrojowe oraz ciąża. Co istotne procedurę schładzania organizmu można wdrożyć u pacjentów po zabiegach przezskórnej angioplastyki wewnątrzwieńcowej (percutaneuos transluminal coronary angioplasty, PTCA) [4].
Cienka czerwona linia - aspekt praktyczny
U pacjentów po NZK stosuje się hipotermię łagodną: temperatura ciała jest obniżana w sposób kontrolowany do 32-34°C, pewną trudność stanowi pokonanie naturalnych metod obronnych organizmu takich jak drgawki czy dreszcze - aby ich uniknąć należy stosować środki miorelaksacyjne. Leczenie niską temperaturą składa się z 4 faz: fazy indukcji, podtrzymywania temperatury docelowej, fazy ogrzewania oraz fazy normotermii po leczeniu hipotermią [2].
Faza indukcji
Obniżanie temperatury ciała poprzez stosowanie metod zewnętrznych: (samoprzylepne pady chłodzące, czepki) i/lub
metod wewnętrznych (przetaczanie płynów infuzyjnych o temp 4°C)
Ok. 4-8 godzin
Faza podtrzymania temperatury docelowej
Monitorowanie temperatury: optymalnie poprzez cewnik umieszczony w pęcherzu moczowym
12-24 godziny
Faza ogrzewania
Ogrzewanie pacjenta rozłożone w czasie, przyrost temperatury: 0,25 - 0,5°C na godzinę
Przyrost temp. 0,25 - 0,5°C na godzinę
Faza normotermii
Kontrola temperatury celem uniknięcia wzrostu powyżej 37°C
Obniżanie temperatury może być wykonane przy zastosowaniu metod zewnętrznych, czyli samoprzylepnych mat chłodzących, worków z lodem, czepków i/lub wewnętrznych - przetoczenie zimnych płynów infuzyjnych (temp. 4°C).Po osiągnięciu temperatury 34°C należy zakończyć fazę indukcji, przez kolejne 15 minut od momentu wstrzymania chłodzenia temperatura nadal będzie się obniżać. Osiągnięcie temperatury docelowej rozpoczyna fazę podtrzymania. Istotne jest stałe i dokładne monitorowanie temperatury ciała, najczęściej poprzez czujnik umieszczony w pęcherzu moczowym (najlepsza korelacja z temperaturą kompartmentu centralnego). Według różnych protokołów faza podtrzymania powinna trwać od 12 - 24h, po czym należy rozpocząć okres kontrolowanego i bardzo wolnego ogrzewania. Tempo przywracania prawidłowej temperatury nie powinno przekraczać 0,25 - 0,5°C na godzinę. Ostatnim etapem jest utrzymanie normotermii: konieczne jest zapobieganie wzrostom temperatury powyżej 37°C, co mogłoby zniwelować korzystny wpływ hipotermii na OUN.
W czasie kontrolowanego obniżania temperatury może dojść do wielu zdarzeń niepożądanych. Niektóre, jak drgawki czy dreszcze, z nich są nieuniknione, z innymi za wszelką cenę należy walczyć. Najpoważniejszym powikłaniem stosowania hipotermii są komorowe zaburzenia rytmu serca. Należy również pamiętać o wpływie niskiej temperatury na gospodarkę węglowodanową (sprzyja hiperglikemii), wodno-elektrolitową, bilansie płynów oraz o zmianach, jakie zachodzą w farmakodynamice niektórych leków.
Jakie są dowody na skuteczność hipotermii?
Pierwsze doniesienia potwierdzające korzystny wpływ hipotermii na przeżycie i stan neurologiczny pacjentów zanotowano już w 1958 roku. W następnych latach metoda ta nie była stosowana jako forma terapii. W 1990 roku badania przedkliniczne wskazały na możliwość korzystnego wpływu hipotermii, co skłoniło badaczy do podjęcia prób zastosowania tej metody u nieprzytomnych pacjentów po NZK. Na wyniki trzeba było czekać do 2002 roku, kiedy to opublikowano rezultaty dwóch dużych, randomizowanych badań oceniających skuteczność leczenia niską temperaturą. W badaniu grupy HACA (The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, HACA) [3] przeprowadzona na grupie 275 pacjentów w 9 ośrodkach wskazywała na korzystne działanie neuroprotekcyjne. Badanych podzielono na dwie grupy: 137 leczonych hipotermią (kontrolowane schładzanie ciała pacjenta do temperatury 32-34°C, metodami zewnętrznymi, czas chłodzenia 8h, maksymalny interwał pomiędzy powrotem krążenia a zastosowaniem terapii 4h, czas utrzymywania hipotermii 24h) oraz 138 poddanych standardowej opiece poresuscytacyjnej. Po 6 miesięcznej obserwacji 55% pacjentów (75 osób) poddanych procedurze schładzania, wykazywało zadowalający stan neurologiczny w porównaniu do 39% (54 osób) z grupy leczonej standardowo (RR 1,4 CI 95% 1,08 -1,81, NNT 6). Odnotowano również korzystny wpływ na redukcję śmiertelności w grupie leczonej hipotermią - o 14 punktów procentowych mniejsza śmiertelność w obserwacji 6-miesięcznej w grupie leczonej niską temperaturą (RR 0,74 CI 95% 0,58-0,95, NNT 7). Nie odnotowano różnic w liczbie powikłań pomiędzy grupami (70% w grupie leczonej normotermią względem 73% w grupie leczonej hipotermią). Najważniejszym wnioskiem z tego badania było stwierdzenie, że łagodna hipotermia terapeutyczna u pacjentów po NZK w mechanizmie migotania komór stosowana przez 24h zwiększa szanse na przeżycia w zadowalającym stanie neurologicznym. W tym samym czasie opublikowano wyniki innego badania: Bernarda i wsp. [4]. Porównano w nim wyniki leczenie 43 pacjentów po NZK, u których zastosowano procedurę schładzania organizmu przy użyciu metod zewnętrznych (kontrolowane schładzanie ciała pacjenta do 33,5°C, czas chłodzenia 4h, interwał pomiędzy powrotem krążenia a zastosowaniem terapii 2h, czas trwania hipotermii 12h) z 34 leczonymi standardowymi metodami. W grupie pacjentów poddanych schładzaniu odnotowano niższą śmiertelność oraz lepszy stan neurologiczny przy wypisie (49% względem 26%, p=0,001). W 2011 roku ukazały się wyniki przeglądu systematycznego oceniającego wpływ hipotermii na rozległość strefy martwicy mięśnia sercowego [5]. Nie udało się w nim jednoznacznie udowodnić czy hipotermia zmniejsza rozmiary strefy zawałowej, jednak dokładna analiza wskazuje na możliwość korzystnego wpływu hipotermii szczególnie u pacjentów z zawałem przedniej ściany. Również doniesienia o wpływie hipotermii u pacjentów z pourazowym uszkodzeniem mózgu nie wskazują na skuteczność tej metody [6].
Miejsce we współczesnym leczeniu NZK - zalecenia
American Heart Association (AHA) w wytycznych postępowania u pacjentów po NZK [7], uwzględnia hipotermię terapeutyczną jako metodę leczniczą i przyznaje jej klasę zaleceń IIa: łagodna hipotermia może być stosowana u nieprzytomnych dorosłych po NZK w mechanizmie migotania komór, u których uzyskano skuteczny hemodynamicznie rytm serca.
Europejska Rada Resuscytacji (European Resuscitation Council, ERC) w wytycznych opublikowanych w 2010 r. [8] zaleca stosowanie hipotermii u nieprzytomnych, dorosłych pacjentów po NZK w mechanizmie migotania komór. Te same zalecenia wskazują również na korzyści płynące z zastosowania hipotermii, niezależnie od mechanizmu, w jakim doszło do zatrzymania krążenia. Wytyczne ERC uznają ponadto korzystny efekt hipotermii u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym powikłanym NZK, zalecając jednoczesne zastosowanie PTCA i hipotermii.
Jakie są wnioski ?
NZK ciągle jest problemem współczesnej medycyny. Dzięki postępowi jaki dokonał się w świadomości społecznej, umiejętnościom udzielania pierwszej pomocy oraz szerokiej dostępności automatycznych defibrylatorów coraz szersza grupa pacjentów ma szansę na szybkie przywrócenie efektywnego krążenia. Czy jednak wystarczająco szybkie? Uszkodzenie OUN pod wpływem niedokrwienia i hipoksji zależy przede wszystkim od czasu trwania, jednak niekorzystne zmiany w mózgu postępują również po powrocie krążenia.
Opieka nad pacjentami, u których po wystąpieniu NZK udało się przywrócić skuteczną hemodynamicznie czynność serca stanowi wyzwanie dla lekarzy oddziałów intensywnej terapii. Pomimo intensywnej farmakoterapii, stosowania urządzeń wspomagających niewielu z tych pacjentów przeżywa i opuszcza szpital w zadowalającym stanie neurologicznym. Czas niedokrwienia i niedotlenienia mózgowia niesie ze sobą ryzyko poważnych i nieodwracalnych uszkodzeń. Czy hipotermia terapeutyczna jest metodą skuteczną i bezpieczną? W świetle opublikowanych dotychczas badań analizujących wpływ niskiej temperatury na przeżycie i stan neurologiczny pacjenta wydaje się, że jest to metoda, o której warto pomyśleć w przypadkach nieprzytomnych pacjentów po NZK.