Wykład 15

BULIMIA + PRAWO MEDYCZNE

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE BULIMII WG DSM-IV

• Wyróżnia się dwa typy chorych

• stosujących środki czyszczące

• nie stosujących środków czyszczących

• Nawracające epizody nadmiernego objadania się (żarłoczność) charakteryzują się:

• konsumpcja pożywienia w ilości znacznie przekraczającej ilość spożywaną przez zdrową osobę w danym czasie i okolicznościach

• utratą kontroli nad jedzeniem podczas epizodu

• Nawracające nieprawidłowe zachowania mające na celu uniknięcia zwiększenia masy ciała, takie jak: prowokowanie wymiotów, używanie środków przeczyszczających a także intensywne ćwiczenia fizyczne

• Epizody objadania się i inne nieprawidłowe zachowania występują razem co najmniej dwa razy w tygodniu w ciągu trzech miesięcy

• Masa ciała i wygląd nadmiernie wpływają na samoocenę chorego

• Zaburzenia te nie istnieją w przebiegu jadłowstrętu psychicznego (anorexia nervosa)

CZYNNIKI RYZYKA BULIMII

• Osobowościowe:

• negatywna samoocena

• osobowość graniczna (w wywiadzie nadużycia seksualne)

• skłonność do innych zachowań impulsywnych

• Rodzinne

• alkoholizm

• uzależnienie od leków

• zaburzenia afektywne

• wysokie oczekiwania

• otyłość w rodzinie

• Społeczne:

• komentarze odnośnie wyglądu

• diety stosowane w otoczeniu

ZWIĄZEK RECEPTORÓW UKŁADU SEROTONICZNEGO Z ŁAKNIENIEM

• Aktywacja szlaków serotoninergicznych w pośredniej części podwzgórza wiąże się z uczuciem sytości (Samanin i Sarattini, 1996)

• Podanie agonistów 5HT (2A/2C) np. mCPP powoduje spadek apetytu u zwierząt( Anlateh, 1995)

• Spadek łaknienia i wagi obserwowano u myszy z transgenicznym ubytkiem receptora 5HT (2C) (Tecott i wsp., 1997

• Odpowiedz prolaktyny po podaniu agonisty receptora serotoninergicznego (fenfluraminy) wyrazem wrażliwości receptora postsynaptycznego 5HT (2c), 5HT( 1a) (Anlateh, Metcew, Maes, 1995)

• Odpowiedz prolaktyny i kortyzolu po podaniu L-tryptofanu ( zmiany reaktywności 5HT1) (Cowen, 1993)

• Sezonowość epizodów bulimicznych (pózna jesień, zima) związana ze spadkiem aktywności receptorów podwzgórzowych serotoniny

• Spadek preferencji do pokarmów wysokokalorycznych po lekach serotoninergicznych

• Zmniejszenie płytkowego wskaźnika agregacji koreluje z wagą (Holmi, 1993; Mc Bride, 1998)

• Spadek poziomu 5HIAA w płynie mózgowo - rdzeniowym u pacjentów z bulimią

DIETA BOGATA DIETA BOGATA

W WĘGLOWODANY W BIAŁKO

INSULINA NISKI POZIOM TRYPTOFANU

WYSOKI POZIOM LNAA

NISKI POZIOM

LNAA,

TRYPTOFAN

EZ ZMIAN

WZROST WSKAŻNIK TRYPTOFAN LNAA ZMNIEJSZA SIĘ

WZROST TRYPTOFAN W OUN ZMNIEJSZA SIĘ

WZROST SYNTEZA SEROTONINY ZMNIEJSZA SIĘ

WSPÓŁCHOROBOWOŚĆ

• Nadużywanie substancji psychoaktywnych - 22,9%

• Depresja - 25 - 80%

• Zaburzenia lękowe - 13-70% (lęk społeczny, OCD, fobie izolowane)

• Otyłość - większa w napadach objadania się - do 30%

POWIKŁANIA SOMATYCZNE W PRZEBIEGU BULIMII

• zaburzenia metaboliczne (hypokalemia, hypochloremia, alkaloza)

• obrzęk i stany zapalne ślinianek

• zapalenie błony śluzowej jamy ustnej

• zapalenie gardła i błon śluzowych przełyku, owrzodzenia przełyku

• torbiele jajników, zaburzenia miesiączkowania

• niedokrwistość

DIAGNOZA RÓŻNICOWA BULIMII

• Zespół Prader - Willi

• Zespól Kluver - Bucy

• Zespół Kleine - Levin

• Uszkodzenie podwzgórza

• Otyłość prosta

• Padaczka

• Guz OUN

LECZENIE PSYCHOTERAPEUTYCZNE BULIMII

- Terapia poznawczo - behawioralna: istotnie potwierdzona skuteczność

- Terapia interpersonalna

- Terapia zorientowana psychodynamicznie

- Terapia grupowa: psychoedukacyjna, wspierająca

- Terapia zorientowana na ciało

WSKAZANIA DO ZASTOSOWANIA FARMAKOTERAPII W BULIMII

• Brak efektu po psychoterapii

• Bardzo częste napady jedzenia

• Współistniejąca depresja

• Niechęć udziału do psychoterapii

Łączenie psychoterapii i farmakoterapii - bardziej efektywne

LECZENIE FARMAKOLOGICZNE BULIMII

1977 - Krzyżowa próba z placebo i fenytoiną

1983 - podwójnie ślepa próba z imipraminą

1985 - L - tryptofan 3 mg/die, dl- fenfluramina 60 mg

Czas trwania leczenia 6-24 tygodnie, kryteria poprawy - redukcja częstości napadów o 70 %

FARMAKOTERAPIA BULIMII

Mianseryna -

Imipramina +

Dezimipramina +/-

Amitryptylina -

Fenelzina + (objawy uboczne)

L-tryptofan -

Izokarboksazyd +/-

Bupropion +/-

Trazodon +/-

Fluoksetyna +

Fenytoina +/-

Karbamazepina +/-

d-fenfluramina +/-

Nalokson +/-

Lit +/-

STANDAED LECZENIA BMJ

# Fluoksetyna - do 60 mg/dobę + terapia poznawczo - behawioralna

# Fluoksetyna jw.

# Terapia behawioralna

# Terapia poznawcza

#Inne leki z grupy SSRI (fluwoksamina, paroksetyna)

rysunek w wykładach a nawet dwa

HOSPITALIZACJA OSÓB Z ZABURZENIAMI JEDZENIA ZALEŻY OD:

• Poziomu wagi

• Powikłań choroby

• Współwystępowania innych zaburzeń psychicznych

• Motywacji do wyzdrowienia

• Zdolności do samokontroli w jedzeniu

• Możliwości leczenia

• Uwarunkowań środowiskowych (sytuacja rodzinna, stres)

WSKAZANIA DO HOSPITALIZACJI OSÓB CHOEUJACYCH NA BN

• Nadużywanie leków przeczyszczających i moczopędnych, częste wymioty

• Hypokalemia - ryzyko zaburzeń rytmu serca (K<2.5 mEq/l)

• Zaburzenia psychiczne tj. ciężka depresja, myśli samobójcze, autoagresja

1. OPIEKA AMBULATORYJNA

• PZP

• Poradnie Odwykowe

2. FORMY POŚREDNIE

• Oddziały dzienne/nocne

• Oddziały/ zespoły leczenia środowiskowego

• Hospitalizacje domowe

• Oddziały opieki domowej (rodzinnej) przy szpitalach

• Hostele

3. OPIEKA STACJONARNA

• Oddziały przyjęciowe

• ZOL

• Zakład Leczenia Odwykowego

USTAWA O OCHRONIE ZDROWIA PSYCHICZNEGO

Art.18. Przymus bezpośredni

Art.21. Badanie przymusowe (bez zgody)

Art.23. Przyjęcie wbrew woli nagłe po badaniu osobistym i zasięgnięciu opinii drugiego

lekarza psychiatry lub psychologa(warunkowe)

Art.24. Przyjęcie wbrew woli z podejrzeniem choroby (10)

Art.29. Tryb warunkowy

Art.50-51 Tajemnica lekarska

OPINIOWANIE W SPRAWACH KARNYCH

Art.31

&1. Nie popełnia przestępstwa, kto z powodu choroby psychicznej, upośledzenia umysłowego lub innego zakłócenia czynności psychicznych nie mógł w czasie czynu rozpoznać jego znaczenia lub pokierować swoim postępowaniem

&2. Jeżeli w czasie popełnienia przestępstwa zdolność rozpoznania znaczenia czynu lub kierowania postępowaniem była w znacznym stopniu ograniczona, sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary.

&3. Przepisów &1 i 2 nie stosuje się, gdy sprawca wprawił się w stan nietrzeźwości lub odurzenia powodujący wyłączenie lub ograniczenie poczytalności, które przewidywał lub mógł przewidzieć

---