MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE
1) OPIS CHOROBY
Mózgowe porażenie dziecięce (paralysis cerebralis infantilis) jest zespołem bardzo różnorodnych objawów chorobowych powstałych w następstwie uszkodzenia mózgu dziecka pod wpływem licznych czynników patogenetycznych, mogących oddziaływać szkodliwie, począwszy od okresu dojrzewania komórek rozrodczych aż do pierwszych lat po porodzie. Uszkodzenie to ma charakter nie postępujący, nie rozwijający się i dochodzi do niego w bardzo wczesnych fazach rozwoju układu nerwowego, a więc w czasie ciąży (20%), w okresie okołoporodowym (60%), a czasem tuz po urodzeniu dziecka (20%).
Definicja mózgowego porażenia dziecięcego przeszła pewną ewolucję. W 1864 roku Little opisał zaburzenia narządu ruchu spowodowane uszkodzeniem mózgu. Autor zapoczątkował różnicowanie między diplegią spastyczną, występującą u byłych wcześniaków a tetraplegią, występującą w następstwie niedotlenienia dzieci donoszonych.
W 1992-1994, Międzynarodowa Komisja Neurologii Dziecięcej, obradująca w Lublijanie, zdefiniowała mózgowe porażenie dziecięce jako pojęcie zbiorcze, obejmujące różnorodne, zmieniające się wraz z wiekiem zaburzenia ruchu i postawy, współistniejące z innymi objawami (padaczką i upośledzeniem umysłowym), uwarunkowane trwałym uszkodzeniem mózgu znajdującego się w stadium nie zakończonego rozwoju. W definicji tej podkreślony jest charakter dynamiczny objawów, które są zależne od zjawisk dojrzewania i plastyczności układu nerwowego, tzn. od wieku i rodzaju opieki, pomimo stabilności samego uszkodzenia.
Przyczyny:
- W okresie dojrzewania komórek rozrodczych i zapłodnienia działanie chorobotwórcze jest związane z nieprawidłowością chromosomów, zmiana ich liczby i kształtu, z przemieszczeniem układu genów lub z zaburzeniem przemian enzymatycznych. Uszkodzenie genów może ujawniać się w okresie przedporodowym lub dopiero w kilka lat po urodzeniu. Choroba matki, np. cukrzyca, lub napromieniowanie jamy brzusznej może uszkodzić komórki rozrodcze jeszcze przed zapłodnieniem. Patologiczne właściwości genów związanych z płcią lub rasą powodują również niedorozwój mózgu spotykany w chorobach dziedzicznych układu nerwowego (dziedziczna atetoza, rodzinna spastyczna paraplegia).
- W okresie rozwoju zarodkowego i płodowego wszelkie stany chorobowe matki szczególnie układu oddechowo-krążeniowego, mogą prowadzić do niedotlenienia płodu w postaci anoksji lub asfiksji. Również bardzo szkodliwe dla płodu są w tym okresie zakażenie matki wirusem neurotropowym (różyczka, ospa, półpasiec) i inne choroby np. toksoplazmoza oraz zaburzenia immunologiczne (niezgodność czynnika Rh) i metaboliczne, niedobór witamin, i podstawowych składników odżywczych, niewłaściwe usadowienie się łożyska i nieprawidłowość w ukształtowaniu się pępowiny. Jednym z ważnych czynników usposabiających do uszkodzenia mózgu jest wcześniactwo.
- W okresie porodowym czynniki uszkadzające tkankę mózgową płodu można podzielić na dwie grupy:
1 - prowadząca do anoksji i asfiksji - jest to ułożenie pośladkowe płodu, przedłużający się poród, zawęźlenie pępowiny, spadek ciśnienia krwi
2 - będące przyczyną krwotoków mózgowych - jest to niestosunek główki do wymiarów miednicy, zabiegi położnicze stosowane w czasie porodu, nagłe zmiany ciśnienia w drogach rodnych, urazy.
- W okresie poporodowym noworodek jest narażony przede wszystkim na zaburzenia oddechowe i niedostateczna wentylację, prowadzące do asfiksji i uszkodzenia mózgu oraz na zakażenia i zmiany zapalne opon mózgowych i mózgu. W powstaniu uszkodzeń mózgu należy brać pod uwagę zarówno okres rozwojowy, w którym zadziałał czynnik szkodliwy jak i czas oddziaływania tego czynnika oraz miejsc jego działania. Działanie czynników patogenetycznych na ośrodkowy układ nerwowy niedojrzały morfologicznie i czynnościowo, niezależnie od uszkodzenia struktur już wykształconych, wywiera ujemny wpływ na dalszy rozwój i dojrzewanie mózgu. Zniszczenie niedojrzałych struktur związanych z określoną czynnością np. jąder podkorowych, nie daje od razu zaburzeń danej czynności ale dopiero w okresie, kiedy dana czynność powinna pojawić się przy prawidłowym przebiegu procesu rozwojowego.
Objawy:
Chociaż uszkodzenie mózgu nie rozwija się, nie postępuje, a ilość uszkodzonych komórek nerwowych jest taka sama, to jednak z wiekiem dziecka mogą się nasilać objawy dziecięcego porażenia mózgowego. Spowodowane to jest utrwalaniem zmian w aparacie mięśniowym i kostnym dziecka. Na przykład nieprawidłowe napięcie mięśniowe jest czasem tak silne, że prowadzi do przykurczów mięśniowych, co może w dalszej kolejności doprowadzić do nieodwracalnych zmian w stawach kończyn i kręgosłupa.
Często rodzice dziecka nie zauważają tego, że u ich dziecka stopniowo utrwalają się objawy mózgowego porażenia dziecięcego. Lekarz, rodzice powinni zwrócić uwagę na pierwsze objawy zaburzeń ruchowych u dziecka.
Pierwszymi objawami dziecięcego porażenia mózgowego mogą być:
- nieprawidłowy rozkład napięcia poszczególnych grup mięśni kończyn i grzbietu,
- ograniczona kontrola nad własnym ciałem, utrudniająca wykonywanie dowolnych
ruchów,
- niemowlę nie uzyskuje stabilizacji na podłożu w leżeniu na brzucu i plecach,
- dziecko nadmiernie się pręży,
- nie kontroluje ułożenia głowy, leży asymetrycznie,
- dziecko jest wiotkie, bądź przeciwnie nadmiernie napięte
- grubofaliste drżenia tułowia, głowy, kończyn,
- oczopląs, zaburzenia mowy
Ze względu na rodzaj zaburzonego napięcia mięśniowego wyróżniamy dziecięce porażenie mózgowe wiotkie, spastyczne i mieszane. Natomiast ze względu na obszar ciała, gdzie objawy porażenia są najbardziej widoczne wyróżniamy niedowład połowiczy hemiplegię zaburzenie napięcia dotyczy kończyn po jednej stronie ciała, zwykle bardziej kończyny górnej niż dolnej. Gdy niedowładem objęte są wszystkie kończyny mówimy o obustronnym porażeniu kurczowym lub o czterokończynowym niedowładzie.
Zaburzenia:
U dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym stwierdza się kurczowe niedowłady kończyn, ruchy mimowolne, zaburzenia zborności ruchów i równowagi, wzmożone napięcie mięśniowe. Oprócz zaburzeń ruchowych u dzieci występują:
- opóźnienie rozwoju umysłowego różnego stopnia u 75%dzieci,
- padaczka (napady drgawek) drgawek 35 % dzieci,
- uszkodzenie narządu wzroku u 50% dzieci,
- uszkodzenie słuchu u 25% dzieci,
- nieprawidłowości w rozwoju mowy u 50% - 75% dzieci,
- fragmentaryczne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego.
Ocenia się, ze na tysiąc urodzonych dzieci przypada około dwoje lub troje dzieci z porażeniem. Badania naukowe potwierdzają tendencje o zmniejszaniu się liczby dzieci z pozapiramidową i móżdżkowa postacią porażenia dziecięcego. Ma to związek z wczesnym i skutecznym leczeniem konfliktu serologicznego i chirurgicznym leczeniem wodogłowia.
W dziecięcym porażeniu mózgowym uszkodzeniu ulega tak zwany neuron ruchowy.
* W ciężkich postaciach występuje znaczne upośledzenie umysłowe.
Często dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym wyróżniają się prawidłowym rozwojem umysłowym. Niestety z uwagi na charakter schorzenia dziecko otrzymuje mniejszą ilość bodźców z zewnątrz. Jest mniej ruchliwe, mniej gromadzi doświadczeń, ma trudności z postrzeganiem i mówieniem. Skazane jest na pomoc otoczenia. Wszystko to powoduje, że dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym rozwijają się wolniej od swoich rówieśników.
* Mózgowemu porażeniu czasami towarzyszą uszkodzenia wzroku i słuchu, zaburzenia postrzegania, rozumienia i kojarzenia bodźców wzrokowych i słuchowych, co w późniejszym wieku dziecka objawia się trudnościami czytania i pisania. U dzieci z porażeniem mózgowym może występować zez zbieżny lub rozbieżny, czasami powtarzające się drgawki.
Dzieci z prawidłowym rozwojem umysłowym wykazują zainteresowanie otoczeniem, nawiązują dobrze kontakty z rodzicami łatwiej osiągają sukcesy, niż dzieci upośledzone umysłowo. Dzieci upośledzone umysłowo żyją we własnym świecie, obojętne na bodźce zewnętrzne, nie szukają drogi do innych ludzi.
* Rozwój mowy u dzieci z dziecięcym porażeniem mózgowym jest często opóźniony. Przyczynami mogą być zarówno zaburzenia w postrzeganiu bodźców wzrokowych i słuchowych, jak i zaburzenia regulacji mięśni narządów mowy, języka, warg, czy gardła. We wczesnym stadium rozwoju te dzieci maja kłopot z połykaniem, ssaniem, często się krztuszą, wymiotują, a podczas karmienia występują trudności.
Diagnoza:
Do właściwego zdiagnozowania dziecięcego porażenia mózgowego wystarczy obserwacja kliniczna poparta wywiadem z okresu ciąży, porodu i wczesnego okresu poporodowego. Dużą rolę w terapii odgrywa to, że jest nie zakończony rozwój mózgu i jego plastyczność, co daje możliwość korzystnych zmian poprzez odpowiednie działania terapeuty i matki.
O mózgowym porażeniu dziecięcym mówimy dopiero wtedy, gdy zaburzenia są już utrwalane, a rehabilitacja służy jedynie do zmniejszenia kalectwa. Bardzo istotne w rozpoznaniu dziecięcego porażenia są badania dodatkowe. Zleca je zleca lekarz prowadzący pediatra lub neurolog. Do dodatkowych badań należą:
- przezciemieniowe badanie USG, badanie ukazuje obszary niedotlenienia mózgu i
wylewy krwi do tkanki mózgowej,
- badanie okulistyczne i badanie słuchu u wcześniaków,
- wykonanie zapisu EEG u dzieci z drgawkami,
- w uzasadnionych przypadkach konsultację metaboliczną i określenie przeciwciał
przeciwko toksoplazmozie, listeriozie, cytomegalii i różyczce,
- u kilkuletnich dzieci czasami należy ocenić mózg przez tomografię komputerowa
mózgu, czasami przez rezonans magnetyczny,
- przy wyraźnym nasileniu choroby zleca się badanie genetyczne.
Postacie kliniczne mózgowego porażenia dziecięcego:
I Mózgowe porażenie dziecięce
1) Postacie spastyczne:
- paraplegia: Wcześniak; leukomalcja okołkomorowa: dobre rokowania
- tetraplegia: Idem - gorsze rokowanie
- hemiplegia: Dzieci donoszone; czynniki krążeniowe; padaczka
Postać spastyczną wykrywamy na podstawie:
a) wygórowania odruchów rozciągowych, zwłaszcza zwiększenie powierzchni odruchorodnej,
b) stopotrząsu,
c) skurczu przywodzicieli uda (próba zgięcia i odwodzenia),
d) skurczów prostowników bioder i uda (próba posadzenia),
e) ułożenia zgięciowego rączek po okresie 2-3 miesięcy (zaciskanie piąstek),
f) grzbietowego zginania nadgarstka przy chwytaniu (po 6 miesiącach),
g) utrzymywanie się odruchu tonicznego szyi powyżej 3 miesiąca życia,
2) Postacie pozapiramidowe:
- postać atetotyczna: Dzieci donoszone; niedotlenienie jąder podstawy
a) stwierdzamy z cała pewnością, gdy zauważymy charakterystyczne ruchy atetotyczne, które jednak pojawiają się niekiedy dopiero w 3-4 r.ż
b) podejrzewamy u dzieci po przebytym niedotlenieniu lub żółtaczce, które w 1 r.ż wykazują często wiotkość kończyn. Chód i mowa atetotyczna mogą się ujawniac dopiero między 4-7 r.ż
- postać ataktyczna: Uszkodzenie móżdżku; najczęściej genetyczne
Najpewniej wykrywamy po 4-5 miesiącu życia, gdy dziecko zaczyna chwytać przedmioty (ataksja kończyn górnych) i po roku, gdy zaczyna chodzić (ataksja kończyn dolnych)
- postacie dystoniczne: Objawy mieszane
- postać „drżeniową” wykrywamy gdy dziecko zaczyna siadać
II Minimalna dysfunkcja mózgu
Objawy kliniczne (od 2-3 r.ż.) - Tzw. trudności okresu przedszkolnego i szkolnego; objawy ruchowe; somatognozyczne, mowy, zaburzenia emocji i zachowania
Proporcja poszczególnych postaci klinicznych, pomimo wielkiego postępu intensywnej terapii, pozostaje od wielu lat bardzo podobna. Najczęściej bowiem występują stany spastyczne.
Te zaburzenia napięcia mięśniowego występują w zależności od lokalizacji uszkodzeń mózgu:
- w tetraplegii spastyczność jest następstwem uszkodzeń korowych okołokomorowych. Są one rozsiane, wynikają najczęściej z niedotlenienia, często występują u wcześników, gdy uszkodzenie jest rozległe i obejmuje całą szerokość szlaku piramidowego;
- w paraplegii, czy tez diplegii spastyczność jest następstwem dyskretnego uszkodzenia okołokomorowego - na ogół u wcześniaków
- w triplegii występują te same czynniki etiologiczne
- w hemiplegii, tzn. porażeniu połowiczym, dotyczącym jednej połowy ciała uszkodzenie struktur korowych i/lub podkorowych w jednej półkuli mózgu jest następstwem patologii krążeniowej i jest skorelowane z topografią tętniczą
- spastyczność towarzyszyć może również postacią pozapiramidowym porażenia mózgowego, np. w atetozie, która pojawia się po uszkodzeniu jąder podstawy oraz rzadziej w ataksji, która jest następstwem uszkodzenia móżdżku
W tym kontekście niezmiernie ważnym jest określenie nie tylko rodzaju objawów, ale również ich nasilenia w każdej postaci klinicznej. Wiadomo bowiem, że od tego parametru zależy rokowanie funkcjonalne dziecka.
Diagnoza, która nie uwzględnia ciężkości schorzenia jest zbyt ogólna i mało przydatna w perspektywie programu terapeutycznego; np. dyskretna komponenta ruchów atetotycznych nie zagraża adaptacji dziecka w normalnej klasie. Kwalifikowane jest ono jako niezgrabne i powolne. Natomiast ciężka postać atetozy umożliwia samodzielne przemieszczanie się, wysławianie się i obsługę komputera, pomimo dobrego poziomu umysłowego. Tak więc los dzieci z tym samym rozpoznaniem klinicznym jest zupełnie różny.
2) USPRAWNIANIE RUCHOWE
Głównym zadaniem usprawniania ruchowego jest usunięcie w jak największym stopniu stwierdzonych zaburzeń ruchowych i uzyskanie w dalszym rozwoju dziecka opanowania czynności ruchowych w granicach maksymalnych możliwości biologicznych i społecznych. Szczególną uwagę należy zwrócić na opanowanie czynności lokomocyjnych i manipulacyjnych, na naukę mowy oraz na maksymalną sprawność w czynności życia codziennego. Dlatego bardzo ważne jest wczesne rozpoczęcie usprawniania i nawiązanie ścisłej współpracy zespołu rehabilitacyjnego z leczonym dzieckiem i jego rodziną. Pomyślne rokowanie zależy zarówno od stosowanych metod usprawniania, systematyczności ćwiczeń, jak i poziomu rozwoju umysłowego dziecka oraz stosunku rodziców do procesu rehabilitacji.
W okresie ostatnich kilkudziesięciu lat opracowano wiele metod usprawniania, różniących się głównie założeniami teoretycznymi. Założenia te są odbiciem wielokierunkowych poszukiwań związku między mechanizmami czynności nerwowo-mięśniowych, warunkujących prawidłowy rozwój ruchowy, a funkcją dojrzewającego układu nerwowego i jego możliwościami kompensacyjnymi. Do metod najbardziej znanych w rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym należą metody:
- H. Kabata,
- B. i K Bobathów,
- S. Brunnstrom,
- M. Rood,
- V. Vojty
H. Kabat pierwszy wprowadził technikę torowania proprioceptywnego, opartą na procesach neurologicznych , jak: promieniowanie pobudzenia, sumowanie przestrzenne i czasowe, indukcja następcza, rekrutacja z włączeniem odruchów rozciągania, skurczów izometrycznych i izotonicznych ze wzmacnianiem antagonistów i maksymalnym oporowaniem. Wysiłek maksymalny jednostek motorycznych w formie wielopłaszczyznowych czynności ruchowych pobudza neurony nieczynne i toruje poprzez ich synapsy nowe drogi i wzorce ruchowe. Wciąganie do ruchu całych grup mięśniowych ma miejsce w ćwiczeniach opartych na wzorcach korowych typu dźwigania, rzutów, pchania, obrotów.
B. i K. Bobathowie swoją stymulacje propriceptywną opierają na opanowaniu prymitywnych czynności odruchowych za pomocą wyzwalania w różnych ułożeniach ciała reakcji stato-kinetycznych, głównie w zakresie odruchów postawnych, antygrawitacyjnych, tonicznych karku lub równoważnych itp. Stosowanie tappingu, szybkiego lekkiego uderzenia ręką lub opukiwania palcem, służy do oceny funkcji stawów i obniżania spastyczności.
S. Brunnstrom wykorzystywała współruchy na różnym pozimie, a następnie część z nich hamując starała się w obrębie pozostałych uzyskać ruch zamierzony i kontrolowany, zbliżony do ruchu fizjologicznego i modyfikujący złożone synergie zgięciowe i wyprostne kończyn. Procedury pobudzające i hamujące stosowali również T. Fay , M. Rood, D.E. Voss i inni. T. Fay wykorzystywał pierwotne odruchy filogenetyczne (wzorce pływania, pełzania) i metodą refleksoterapii nerwowo-mięśniowej badał kolejne etapy rozwoju, aż do pozycji pionowej i złożonych wzorców ruchowych (czynności lokomocyjne i chwytne). Voss w układach stymulacyjnych uwzględnia szeroko kierunek rozwoju ruchowego (głowowo-ogonowy i proksymalno-dystalny). Wczesne zachowanie ruchowe charakteryzuje aktywność spontaniczną w formie wykształcających się odruchów postawnych, oscylujących między przewagą zginaczy i prostowników. Vojta swoją metodę oparł na integracji ruchów lokomocyjnych z odruchami tonicznymi i labiryntowymi, wykorzystując odpowiednie odruchy wyprostne oraz fazowe ruchy głowy i oczu.
Większość omówionych metod opiera się na ogólnych zasadach rozwoju ruchowego od form pierwotnych i prymitywnych z licznymi automatyzmami do form coraz bardziej złożonych i dynamicznych, których znajomość jest niezbędna dla właściwego postępowania w każdym indywidualnym przepadku. W praktyce bowiem o wyborze metody i programu ćwiczeń decyduje dokładna ocena zachowania ruchowego dziecka, stopień i zakres deficytu czynności ruchowych i zmysłowych, stan napięcia mięśniowego, obecność automatyzmów i ruchów przymusowych oraz poziom rozwoju umysłowego. Doświadczony fizjoterapeuta dobiera ćwiczenia indywidualnie, wykorzystując techniki wybrane z różnych metod i zapewniające największą skuteczność terapeutyczną w danej postaci porażenia mózgowego.
Postać spastyczna porażenia mózgowego:
Usprawnianie ruchowe dziecka należy rozpocząć od ułożenia go kilkakrotnie w ciągu dnia w pozycji poziomej, na przemian na plecach i na brzuchu oraz na bokach. Pozycja ta wyłącza odruchy antygrawitacyjne. Poza tym zaleca się stosowanie ruchów biernych w wolnym rytmie, które hamują odruch rozciągania. Układając dziecko na brzuszku należy zapewnić mu swobodne oddychanie przez dobór odpowiedniego materacyka, sięgającego do górnej części klatki piersiowej.
W przerwach między ćwiczeniami należy zapewnić prawidłowe ułożenie kończyn przez zastosowanie specjalnych podwieszeń i podpórek oraz szyn lub woreczków z piaskiem, zapobiegając nieprawidłowemu ustawieniu szczególnie kończyn dolnych oraz zaciskaniu rączek w pięści i przywiedzeniu kciuka.
W miarę poprawy włączamy do ćwiczeń biernych ćwiczenia wspomagane i czynne, przechodząc równocześnie z pozycji leżącej do siedzącej, ucząc dziecko utrzymania równowagi i kontroli ruchów głową. Zasada zapobiegania nieprawidłowemu ułożeniu kończyn i przykurczą obowiązuje nadal. W tym celu należy zapewnić dziecku specjalny fotelik lub sadzać je w kącie lóżka albo kojca wykorzystując poduszki i pieluszki. Równocześnie z ćwiczeniami równoważnymi i koordynacyjnymi należy wprowadzić elementy zabawne i samoobsługi (najprostsze czynności życia codziennego), stosownie do możliwości ruchowych dziecka. Końcowym etapem rozwoju czynności lokomocyjnych, po etapie siedzenia i raczkowania, jest opanowanie przez dziecko samodzielnego stania i chodzenia. Nauka chodu może być dla wielu dzieci bardzo trudna i wymagać będzie ze strony fizjoterapeuty oraz rodziców dużej pomysłowości, aby przez różnego rodzaju stojaki, balkoniki a w razie potrzeby przez specjalne pomoce ortopedyczne, ułatwić utrzymanie pozycji stojącej i chodzenia.
Podczas nauki chodzenia należy zwrócić uwagę, aby dziecko w pozycji stojącej nie przywodziło nadmiernie ud (krzyżowanie nóg), a wykonując ruchy kroczenia, aby nie stawało na palcach, lecz najpierw na pięcie, później na całej stopie, a dopiero w ostatniej fazie na palcach; z pracą nóg należy koordynować ruchy kończyn górnych (synchronizacja ruchów naprzemiennych). Wykonywanie niektórych czynności życia codziennego ułatwiają różne przybory domowe (specjalne uchwyty do łyżek, ołówka itp.) wyrównujące upośledzenie czynności chwytnej. U większości dzieci z mózgowym porażeniem opóźnienie ruchowe sięga kilku miesięcy np. średnia (w miesiącach) w opanowaniu podstawowych czynności wynosi: kontrola ruchów głowy-12 miesięcy, sięganie po przedmioty-15 miesięcy, raczkowanie (pełzanie)-18 miesięcy, siedzenie bez podparcia-20 miesięcy, chwytanie-26 miesięcy, samodzielne stanie-28 miesięcy, samodzielne chodzenie-33 miesiące.
Postać atetotyczna porażenia mózgowego:
W odniesieniu do dzieci z ruchami atetotycznymi głównym celem usprawniania jest opanowanie ruchów nie kontrolowanych i zmniejszenie sztywności mięśni. Toteż do najważniejszych zadań należy nauczenie dziecka dowolnego rozluźniania mięśni, początkowo w pozycji leżącej, na stole do ćwiczeń, w pomieszczeniu dobrze ogrzanym, wyciszonym od hałasu i o łagodnym oświetleniu. Dziecko uczy się najpierw spokojnego, rytmicznego oddychania i prostych powolnych ruchów, jak: zginanie palców, opanowanie ruchów głowy, wysuwanie języka. Ćwiczenia rozluźniające łączymy początkowo z ruchami biernymi następnie w miarę poprawy - z czynnymi, obejmując ich zasięgiem najpierw części kończyn mniej dotknięte ruchami atetotycznymi, później części kończyn silniej zaatakowane chorobą.
Po opanowaniu ruchów prostych przechodzi się do czynności bardziej złożonych, jak: ruchy artykulacyjne (nauka mowy), ruchy połykowe, zapobieganie zachłystywaniu się , ruchy manipulacyjne, zwracając uwagę aby dziecko po wykonaniu ruchu rozluźniało całkowicie mięśnie i wracało do pozycji wyjściowej. Skuteczność ćwiczeń można zwiększyć stosując zabiegi cieplne i łagodny masaż. Duży nacisk należy położyć na naukę czynności życia codziennego, wykorzystując wszelkiego rodzaju pomocnicze urządzenia ułatwiające posługiwanie się sprzętem gospodarstwa domowego.
Postać ataktyczna porażenia mózgowego:
Ta postać porażenia mózgowego występuje rzadziej i wykrywa się ją w okresie gdy dziecko zaczyna chodzić, a więc znacznie później niż spastyczną i atetotyczną. Usprawnienie opiera się głównie na ćwiczeniach koordynacyjnych w zakresie ruchów od jedno i dwustawowych do wielostawowych oraz na ćwiczeniach naprzemiennych - symetrycznych i asymetrycznych. Ćwiczenia koordynacyjne należy wspomagać muzyką, która w odpowiednio dobranej formie korzystnie wpływa na płynność i dokładność ruchów szczególnie w przypadkach z atetozą i z ataksją.
Ważną rolę w leczeniu usprawniającym odgrywają również zabiegi fizykalne, jak: ciepłe kąpiele, masaż, okłady parafinowe, ćwiczenia w basenie, elektrostymulacja antagonistów w stosunku do mięśni spastycznych, masaż wibracyjny oraz gry ruchowe, jazda na rowerze, a w miarę poprawy - terapia zajęciowa.
U starszych dzieci należy zwracać uwagę na wygląd zewnętrzny, zapobiegać wadom postawy i zniekształceniom, uczyć nawyków higienicznych i dbałości o czystość osobistą. W razie trudnego do opanowania ślinienia się dziecka skuteczna może okazać się pomoc stomatologa. Równolegle z usprawnieniem ruchowym należy dużo uwagi poświęcić nauce mowy i rozwojowi umysłowemu dzieci w ścisłej współpracy z logopedą i pedagogiem.
Mózgowe porażenie dziecięce leczy się przede wszystkim metodami usprawniania ruchowego. Leki stosuje się jedynie w celu poprawienia ukrwienia tkanki mózgowej, uzupełnienia organizmu w witaminy i mikroelementy. Farmakologicznie leczy się infekcje i napady drgawek. Od niedawna podaje się do konkretnego mięśnia toksynę otulinową, dzięki czemu można łatwiej wpłynąć działaniami usprawniającymi na cały obszar kończyny i poprawić współdziałanie całych grup mięśniowych. A więc do najczęściej stosowanych leków należą leki: obniżające napięcie mięśni, leki przeciwpadaczkowe i leki uspokajające.
Rehabilitacja ma charakter wieloprofilowy. Początkowo w zakresie kinezyterapii, następnie logopedii, psychologii, czy pedagogiki. Rodzice dzieci z porażeniem powinni systematycznie poddawać je kontroli u odpowiednich specjalistów.
Również leczenie operacyjne jest jednym z etapów kompleksowej rehabilitacji dzieci z porażeniem mózgowym; mimo bowiem wcześnie rozpoczętego usprawniania zdarzają się przypadki tak znacznych przykurczów czy zniekształceń kończyn, że dalsza rehabilitacja ruchowa nie wykazuje postępu. Decyzja leczenia chirurgicznego powinna być podjęta po rozważeniu, jakich wyników oczekujemy po leczeniu operacyjnym, kiedy należy je przeprowadzić i jaki rodzaj zabiegu należy wybrać dla uzyskania optymalnego rezultatu. Głównym celem zabiegów operacyjnych jest zapewnienie dziecku lepszej postawy, ułatwienie utrzymania równowagi oraz polepszenia czynności lokomocyjnych i chwytnych. Najczęściej są stosowane zabiegi typu teno- i miotomii oraz wydłużenia przykurczonych ścięgien, rzedziej natomiast typu neurektomii lub osteotomii korekcyjnej i kapsulotomii, artrodezy, zluźnienia i przeniesienia mięśni oraz przeszczepienia ścięgien. Uzupełnieniem zabiegów chirurgicznych jest zaopatrzenie ortopedyczne dla utrwalenia pooperacyjnej korekcji.
Oprócz neurorozwojowej rehabilitacji ruchowej metodą Vojty należy wykonywać ćwiczenia w wodzie, na koniu, ćwiczenia integracji sensorycznej, muzykoterapię, laseroterapię, czy akupunkturę. W działaniach pedagogicznych najlepsze efekty przynosi zastosowanie metod Marii Montessori.
Jedną z tych metod jest hipoterapia polegająca na wykorzystaniu jazdy konnej jako stymulatora prawidłowych reakcji ruchowych pacjenta. Celem hipoterapii jest stymulacja chodu, poprawa równowagi i koordynacji ruchów, normalizacja napięcia mięśniowego oraz eliminacja patologicznych odruchów. W hipoterapii pozycją wyjściową pacjenta jest siad rozkroczny na grzbiecie końskim. Występujące w czasie jazdy zmiany dynamiki ruchu konia wyzwalają, niezależne od woli pacjenta, odpowiedzi ruchowe. Wskazaniem do hipoterapii są zaburzenia napięcia mięśniowego oraz zaburzenia w sferze ruchowej. Metody tej nie stosuje się w przypadkach narastania objawów uszkodzenia o.u.n. w trakcie terapii, w przypadkach nowotworów, niestabilnych kręgozmyków oraz stanów zapalnych układu kostno-stawowego. Z uwagi na rekreacyjno-sportowy charakter, hipoterpia jest lepiej akceptowana przez pacjentów niż ćwiczenia w sali.
Ważnym zadaniem rodziców jest zintegrowanie dziecka ze środowiskiem, pomoc w znalezieniu mu miejsca w grupie rówieśniczej, osiągnięcie przez niego samodzielności. Temu zadaniu sprzyja umieszczenie dziecka w coraz częściej organizowanych szkołach podstawowych z oddziałami integracyjnymi. W tych szkołach klasy są mniej liczne, a zajęcia prowadzą nauczyciel i pedagog specjalny wspierający rozwój dziecka przez cały okres nauki w szkole.