Rehabilitacja dzieci

z

mózgowym porażeniem dziecięcym.

Napisała:

Honorata Pieprzyk

CK Plejada

Technik Masażysta

Semestr II

Czym jest mózgowe porażenie dziecięce?

Mózgowe porażenie dziecięce (paralysis cerebralis infantum) to zespół przewlekłych i nie postępujących zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego (zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego), powstałych w wyniku uszkodzenia mózgu dziecka w czasie jego najintensywniejszego rozwoju, czyli w okresie życia płodowego i pierwszych trzech lat życia. Nie stanowi ono odrębnej jednostki chorobowej, lecz zespół objawów, w śród których na pierwszy plan wysuwa się upośledzenie funkcji motorycznej.

Przyczyny powstania mózgowego porażenia dziecięcego?

Mózg jest organem bardzo wrażliwym na uszkodzenia, ma ograniczoną możliwość samonaprawienia. Uszkodzenie może powstać jeszcze w łonie matki jako efekt zakażeń wewnątrzmacicznych płodu czy zagrażającego poronienia. Przyczyny występowania są różne. Najczęściej wymienia się:

• oddziałujące w życiu płodowym: urazy brzucha matki, niedotlenienie, przewlekłe choroby matki podczas ciąży, zakażenie płodu, zaburzenie rozwojowe, energia promienista, leki i substancje o działaniu toksycznym, palenie tytoniu i picie alkoholu w czasie ciąży,

• okołoporodowe: uraz okołoporodowy, niedotlenienie, wcześniactwo,

• po urodzeniu dziecka: urazy mózgu, niedotlenienie po urodzeniu, zakażenie OUN, zapalenie opon mózgowych po urodzeniu, znacznie nasilona żółtaczka noworodka.

Urazy, krwawienia domózgowe, zapalenia wewnątrzczaszkowe w początkowym okresie życia dziecka mogą być przyczyną rozwoju mózgowego porażenia dziecięcego. Prócz tego częstymi przyczynami są również: niedotlenienie płodu, patologia porodu, złe położenie płodu. Duże znaczenie dla zasięgu i rodzaju porażenia ma także okres rozwoju i dojrzałości ośrodkowego układu nerwowego w momencie zadziałania szkodliwego czynnika.

Co dzieje się z dzieckiem, czyli objawy MPD?

Bardzo rzadko noworodek ma w pełni rozwinięte objawy mózgowego porażenia dziecięcego. Zwykle dziecko rodzi się pozornie zdrowe.

Uwagę powinny jednak zwrócić następujące objawy:

• zaburzenia rytmu snu 

• problemy z karmieniem, trudności w ssaniu, połykaniu, wypychanie języczkiem smoczka, piersi- nawet gdy dziecko jest głodne

• zbyt mała aktywność ruchowa dziecka, nadmierna wiotkość 

• tendencja dziecka do odginania się

• bardzo duża wrażliwość na wszelkie bodźce - zmianę położenia np. huśtanie, głośne dźwięki

• ukrywanie kciuka w zamkniętej dłoni.

Trzy objawy występujące w wielu postaciach m.p.d. to:

• spastyczność (wzmożone napięcie mięśniowe) - wywołana uszkodzeniem ukł. piramidowego, powoduje sztywność ruchów i trudności w ich wykonywaniu, co pojawia się gł. przy próbach chodzenia i stania,

• atetoza (zmienność napięcia mięśniowego) - spowodowana uszkodzeniem ukł. pozapiramidowego, powoduje wykonywanie ruchów mimowolnych, niekontrolowanych, ma 2 podtypy:

• ze wzmożonym napięciem mięśniowym (hipertonia),

• ze zwiotczeniem mięśni (hipotonia)

• ataksja (obniżone napięcie mięśniowe) - powstająca w wyniku uszkodzenia ukł. przedsionkowo-móżdżkowego, wywołuje zaburzenie równowagi, charakteryzujące się niezbornością ruchów, drżeniem kończyn przy wykonywaniu bardziej precyzyjnych czynność).

Zaburzenia współtowarzyszące m.p.d. to:

• padaczka - występuje u około 25-35% dzieci z MPD; związana z ciężkim uszkodzeniem OUN,

• zaburzenie rozwoju funkcji wzrokowych - występuje u około 50% dzieci; zaburzenie analizy i syntezy bodźców wzrokowych, zez, ubytki w polu widzenia, trudności w spostrzeganiu kształtów, trudności w ujmowaniu całości i stosunków przestrzennych, oczopląs,

• zaburzenie słuchu - występuje u około 25% dzieci; zniekształcenie odbioru słów, nieprawidłowe kształcenie się mowy, zaburzenie analizy i syntezy bodźców słuchowych,

• zaburzenie mowy - występuje u 50-75 % dzieci; może przyjmować różne postacie: od nieznacznych zaburzeń artykulacji (seplenienie, reranie, ubezdźwięcznianie) do całkowitej niemożności wytwarzanie dźwięków.

• deficyty fragmentaryczne: zaburzenie koordynacji wzrokowo-ruchowej (trudność w połączeniu ruchów rąk dziecka z jego spostrzeżeniami), zaburzenie schematu własnego ciała (wiąże się z wolniejszym przebiegiem ustalenia procesu lateralizacji oraz mniejszym doświadczeniem w zakresie lokomocji i manipulacji, utrudnia kształtowanie ręki dominującej), zaburzenia orientacji w przestrzeni

• upośledzenie umysłowe - występuje u 25-35% dzieci. U większości z dzieci rozwój intelektualny jest zasadniczo prawidłowy, czasem nieznacznie obniżony, a nawet powyżej przeciętnego. Upośledzenie fizyczne wcale nie musi iść w parze z upośledzeniem umysłowym. Mimo prawidłowej sprawności umysłowej dziecka może dojść do obniżenia poziomu inteligencji z powodu braku doświadczeń

• zaburzenia emocjonalne - przyczyną jest często niewłaściwy stosunek rodziców dziecka. Niezaspokojenie podstawowych potrzeb emocjonalnych może prowadzić do ogólnej negacji (zaburzony kontakt emocjonalny dziecka z otoczeniem, brak dojrzałości społecznej, nastawianie „anty”, robienie wszystkiego na przekór), nadpobudliwości (łatwe powstawanie i duża siła reakcji emocjonalnych, u jednych szybkie wybuchy gniewy z błahego powodu, u innych wzmożona lękliwość, czyli reagowanie lękiem na pojedyncze bodźce oraz na złożone sytuacje) czy zahamowania w sferze emocjonalnej (osłabione reakcje uczuciowe na bodźce, które zazwyczaj są silnie przeżywane, w niektórych przypadkach występuje zahamowanie ekspresji emocjonalnej). Zaburzenia emocjonalne utrudniają adaptację społeczną, wpływają niekorzystnie na rozwój emocjonalny i rozwój osobowości,

• zespoły nerwicowe - nerwica lękowa, natręctw, histeryczna, rzadziej neurasteniczna,

• zespoły psychotyczne - należą tu zespoły psychotyczne reaktywne, depresyjne, autyzm, psychozy symbiotyczne,

• zaburzenie koncentracji uwagi.

Objawy m.p.d. mogą być widoczne u noworodków w przypadku większego uszkodzenia mózgu i przybierać postać: asymetrii w ułożeniu ciała, nadmiernej wiotkości mięśni, trudności w połykaniu pokarmów, ewentualnie drgawek. W uszkodzeniach mniejszego stopnia objawy uwidoczniają się nieco później - w drugim i trzecim kwartale życia. W okresie, kiedy normalnie rozwijające się dzieci podnoszą już główkę, przewracają się na boki, pełzają, wyciągają rączki, by chwytać zabawki, a także wokalizują głoski i sylaby, dzieci z m.p.d. nie przejawiają tych form aktywności lub ich przebieg jest nietypowy.

W większości przypadków obserwuje się wzmożone napięcie nóżek i rączek przy nadmiernej wiotkości w osi głowa- tułów. Dziecko podtrzymywane nie potrafi utrzymać głowy prosto, w osi ciała. Oprócz tego może wystąpić upośledzenie koordynacji ruchów, równowagi oraz w zależności od postaci zaburzenia mowy, wzroku, rzadziej padaczka. Objawy zależą od umiejscowienia i rozległości uszkodzenia tkanki mózgowej. Ograniczenia ruchów dowolnych i siły mięśni, wzmożenie napięcia mięśniowego mogą dotyczyć tylko jednej ręki, obu nóg, lub też ręki i nogi po jednej stronie ciała. Najcięższa jest postać czterokończynowa- towarzyszy jej zwykle upośledzenie umysłowe. 

Rodzaje mózgowego porażenia dziecięcego

Różnorodny obraz objawów klinicznych powoduje powstawanie wielu różnorodnych klasyfikacji. Najbardziej znana jest jednak klasyfikacja T.Ingrama. Wymienia on kilka następujących postaci MPD:

• porażenie kurczowe połowiczne - dotyczy kończyny górnej i dolnej po tej samej stronie. W większym stopniu zaburzenie występuje w kończynie górnej. Najczęstszą przyczyną jest niedotlenienie, krwawe wylewy do mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Często występują objawy atetozy (czyli zmienność napięcia mięśniowego). Nierzadko w zajętych kończynach brak jest czucia. Rozwój umysłowy prawidłowy lub nieznacznie opóźniony. Mogą wystąpić zaburzenia mowy, widzenia, padaczka oraz zaburzenia w sferze emocjonalnej.

• obustronne porażenie kurczowe - większe nasilenie zmian w kończynach dolnych niż górnych, które często są całkowicie sprawne. Najczęściej jest to spowodowane niedotlenieniem mózgu w okresie okołoporodowym. Dzieci od pierwszych miesięcy życia wykazują mniejsza ruchliwość kończyn dolnych. Często występują wady wzroku i zez, wady słuchu i mowy. Rozwój umysłowy w większości przypadków jest z pogranicza normy.

• obustronne porażenie połowiczne - jest to postać najcięższa. Najczęstszą jej przyczyna jest przewlekłe niedotlenienie i inne czynniki szkodliwie działające w życiu płodowym. Większy niedowład występuje w kończynach górnych niż dolnych. Często współwystępuje padaczka, zaburzenia mowy oraz niedorozwój umysłowy.

• postać móżdżkowa (ataktyczna) - z przewagą jednostronną lub obustronna. Jest to najrzadziej spotykana postać. Charakteryzuje się zaburzeniem koordynacji wzrokowo-ruchowej, zaburzeniem postawy i chodu, drżeniem tzw. zamiarowym oraz obniżonym napięciem mięśniowym. Rozwój umysłowy najczęściej prawidłowy.

• postać pozapiramidalna - występują tu ruchy mimowolne, utrudniające w znacznym stopniu rozwój ruchowy i czynność rąk. W zależności od ruchów mimowolnych rozróżniamy następujące formy tej postaci m.p.d.: dystoniczna, atetotyczna, pląsawiczna lub przebiegającą jedynie z obecnością zmian zachodzących w napięciu mięśniowym. Postać ta występuje głównie u wcześniaków, a uszkodzenie o.u.n. spowodowane jest wysokim poziomem bilirubiny, spowodowanym konfliktem serologicznym. Dzieci są zazwyczaj dobrze rozwinięte umysłowo. Często występuje u nich niedosłuch lub głuchota. Rzadko mają one napady padaczkowe.

Bywają też liczne postacie mieszane. Pamiętać jednak należy, że obraz funkcjonowania każdego dziecka i przebieg jego rozwoju jest inny.

Diagnostyka

Mózgowe porażenie dziecięce występuje w ogólnej populacji dziecięcej w 2 przypadkach na 1000, natomiast u dzieci tzw. ryzyka, czyli urodzonych z nieprawidłowej ciąży  i porodu - w 5 proc. przypadków.  Podejrzenie mózgowego porażenia dziecięcego (nawet bez zdecydowanego rozpoznawania) stanowi przesłankę do podjęcia ćwiczeń rehabilitacyjnych.

We wszystkich koncepcjach terapeutycznych wielką wagę przywiązuje się do ćwiczeń.

Należy wziąć pod uwagę fakt, że w zespole mózgowego porażenia dziecięcego pewne uszkodzenia są nieodwracalne. Jednak duże możliwości kompensacyjne rozwijającego się mózgu stwarzają realną szansę na poprawę stanu psychofizycznego niepełnosprawnego dziecka, dlatego kompleksowe usprawnianie powinno rozpocząć się jak najwcześniej.

Pomoc dzieciom z mózgowym porażeniem niosą specjaliści kilku dyscyplin medycznych. Wiodącym diagnostą jest neurolog, oceniający zmiany w mózgu. Zależnie od stopnia deficytu neurologicznego rozróżnia się trzy postaci m.p.d.: lekką, o średnim nasileniu i ciężką. Niezbędne są również konsultacje ortopedyczne, z uwagi na możliwość wystąpienia w niektórych przypadkach zwichnięć w obrębie stawów biodrowych albo nieprawidłowości w obrębie układu kostnego. Lekarze ortopedzi decydują o doborze sprzętu rehabilitacyjnego i zastosowaniu odpowiednich zabiegów profilaktycznych.

Rehabilitacja

Rehabilitacja ruchowa dzieci z mózgowym porażeniem ma na celu: ograniczenie negatywnych skutków spowodowanych unieruchomieniem, uaktywnienie nerwowo-mięśniowe porażonych części ciała, usprawnienie części zdrowych, aby w maksymalnym stopniu przejęły funkcje kompensacyjne, oraz wyrobienie ważnych umiejętności życiowych. 
Wśród metod usprawniania ruchowego najczęściej wymienia się: metody Vojty, Bobath, Petö, skafandra kosmicznego oraz hipoterapię. Ponadto ćwiczenia prowadzone w wodzie i ciepłym piasku sprzyjają rozluźnianiu mięśni.

 Pierwszą osobą, która powinna pomóc rodzicom jest lekarz neurolog. Kieruje on dziecko do poradni, w której zajmie się nim lekarz rehabilitacji ruchowej. Równocześnie powinna być prowadzona stymulacja psychopedagogiczna, mająca na celu przygotowanie dzieci z mózgowym porażeniem do podjęcia obowiązków szkolnych. Dzieci z dysfunkcjami ruchowymi, w miarę możliwości, powinny jak najpełniej uczestniczyć w życiu społecznym. Należy jednak podkreślić, że szeroko rozumiana rehabilitacja dzieci z mózgowym porażeniem nie może ograniczać ich potrzeb psychicznych, szczególnie poczucia bezpieczeństwa. Nie można także zakłócać normalnego trybu życia nie tylko niepełnosprawnego dziecka, ale i całej jego rodziny. Stosowanie różnych metod usprawniania nie przyniesie oczekiwanych rezultatów, jeśli nie przestrzega się naturalnych potrzeb rozwoju. Potrzeba miłości, bezpieczeństwa, przynależności do kogoś wzrasta szczególnie przy ograniczeniach ruchowych dziecka. Dlatego za najbardziej korzystną uznaje się sytuację, kiedy usprawnianie małych pacjentów do 4. roku życia przebiega w środowisku rodzinnym, pod ambulatoryjną opieką specjalistów. 

Najczęstsze metody rehabilitacji:

Metoda Glenna Domana

W metodzie tej wychodzi się z założenia, iż na drodze rozwoju zdrowego dziecka pojawia się sześć najważniejszych obszarów, służących do pełnego funkcjonowania istoty ludzkiej. Są nimi: wzrok, słuch, dotyk, ruch, mowa oraz sprawność rąk.

W metodzie Domana przyjmuje się wczesne usprawnianie dzieci. Ma ono doprowadzić do tego, by nieuszkodzona część mózgu, przyjęła zadania jego uszkodzonej części. Na pierwszy plan wysuwa się tu koncepcję inteligencji. Zaznacza się przy tym, że mózg rośnie i wtedy doskonale się rozwija, gdy poza jego indywidualnymi możliwościami maksymalnie zapewnia mu się ze strony otoczenia wszystkie możliwości dla rozwoju ruchu, mowy, zdolności manualnych.

Metoda Domana wyróżnia cztery bloki rozwojowe, w ramach których dokonuje się usprawnienie.

Wymienia się zatem:

• Blok rozwoju fizjologicznego, w zakresie którego proponowane jest spożywanie dużej ilości witamin.

• Blok rozwoju intelektualnego zmierzający do ciągłego doskonalenia intelektu, dzięki przekazowi „bitów inteligencji”.

• Blok rozwoju społecznego przygotowujący do życia w społeczeństwie poprzez podanie zasad i norm współżycia społecznego i troskę o rozwój emocjonalny.

• Blok rozwoju fizycznego zakładający osiąganie doskonałości fizycznej za pomocą pełzania, raczkowania, poprawnego chodzenia, ćwiczeń gimnastycznych.

Usprawnianie metodą Domana stanowi zatem bodźcowanie mózgu odpowiednimi sygnałami. Dzięki np. wielosensorycznej stymulacji następuje rozwój poszczególnych zmysłów: dotyku, smaku, wzroku, słuchu.

Metoda SI
( sensory integration )

Inną kompleksową metodą rehabilitacyjną jest metoda nazywana SI (z ang. sensory integration), czyli integracja sensoryczna. Została opracowana przez psychologa Jean Ayres, która prowadziła prace badawcze i leczyła osoby ze schorzeniami neurologicznymi w Instytucie Badań Mózgu Uniwersytetu Kalifornijskiego w Los Angeles. Metoda ta polega na integracji czynności zmysłów z właściwą reakcją ruchową. Jest to możliwe dzięki procesom dokonujących się w mózgu każdego człowieka, polegającym na odbieraniu, rozpoznawaniu, przetwarzaniu, odpowiednim interpretowaniu już posiadanych informacji, które mózg czerpie ze zmysłów, a następnie odpowiada właściwą reakcją ruchową. Dzięki wieloletniej praktyce i doświadczeniu J. Ayres opracowała sposoby oraz zasady rehabilitacji przeznaczonej dla dzieci z dysfunkcjami psychoruchowymi. Od roku 1980 stosowany jest test południowokalifornijski (Test-SCSIT), który określa bardzo dokładnie rodzaj zaburzenia ruchu oraz czucia. Na podstawie przeprowadzonych badań i wyników testu opracowuje się dokładne wskazówki terapeutyczne dla każdego dziecka. Rehabilitacja, zależnie od potrzeb, obejmuje stymulację poszczególnych zmysłów np. motoryki dużej, motoryki małej, percepcji, koordynacji wzrokowo-ruchowej itp. Głównymi kierunkami w rehabilitacji są procesy hamowania, eliminowania lub ograniczania drogą stymulacji negatywnych bodźców, które występują przy nadwrażliwości układu zmysłów np. nadpobudliwości ruchowej, trudnościach w koncentracji uwagi, oraz dostarczaniu bardzo silnych, różnorodnych bodźców przy niedostatecznej wrażliwości układu zmysłów np.; zaburzeniach ruchowych, percepcji i koordynacji.
Jean Ayres w swojej metodzie rehabilitacyjnej skupiła uwagę nie tylko na sposobach postępowania z dzieckiem, u którego występują zaburzenia układu nerwowego, ale również na zaburzeniach emocjonalnych, wynikających z nieustannego poczucia niepewności. Uważa, że neurologiczne zaburzenia są dostatecznym upośledzeniem, ale na szczycie tych zaburzeń dziecko zwykle ma dodatkowe upośledzenie, którym jest negatywne samowyobrażenie. Istnieją trzy przyczyny negatywnego samowyobrażenia: to, w jaki sposób funkcjonuje układ nerwowy, poczucie frustracji i niewystarczalności, które pojawia się wtedy, gdy dziecko nie potrafi wykonać dobrze czegoś oraz gdy inni ludzie negatywnie reagują na to, co dziecko zrobiło. .
Stymulacja dziecka polega na dostarczaniu odpowiednich bodźców poszczególnym zmysłom najczęściej podczas zabawy lub wykonywania określonego zadania. W rehabilitacji biorą udział przede wszystkim rodzice, którzy otrzymują od terapeuty wskazówki i zalecenia dotyczące zasad postępowania z ich dzieckiem. Jednak rodzice bez fachowej pomocy specjalistów i wykorzystania odpowiedniego sprzętu rehabilitacyjnego nie są w stanie samodzielnie pomóc swojemu dziecku. Wraz z nimi współpracują psycholodzy, pedagodzy, logopedzi oraz rehabilitanci. Ze względu na zabawowy charakter terapii elementy metody SI chętnie są wykorzystywane przez terapeutów i rodziców w pracy z dziećmi.

Metoda Bobathów

Karel i Berta Bobath są Czechami mieszkającymi w Londynie. W latach czterdziestych zaczęli rozwijać i stosować nową, opracowaną przez siebie metodę rehabilitacyjną o charakterze neurorozwojowym. Swoją koncepcję oparli na wnikliwej obserwacji dorosłych pacjentów oraz dzieci w różnym wieku, u których nastąpiły zmiany w prawidłowym funkcjonowaniu ośrodkowego układu nerwowego. Porównując i analizując przebieg prawidłowego rozwoju oraz nieprawidłowego rozwoju psychomotorycznego noworodka, niemowlęcia i dziecka, opracowali studium zachowań rozwojowych, które służy ocenie stopnia dojrzałości OUN i ocenie jego funkcjonowania . Poprzez ocenę stopnia dojrzałości OUN można wcześnie wykryć patologiczne zaburzenia związane z rozwojem ruchu oraz zaprogramować postępowanie rehabilitacyjne. Postępowanie rehabilitacyjne oparte jest na twierdzeniu, że cała działalność ruchowa człowieka jest odruchowa, czyli u każdego zdrowego dziecka na danym etapie rozwoju występują fizjologiczne odruchy. U dzieci z uszkodzeniami układu nerwowego pewne odruchy fizjologiczne nie występują w ogóle, inne są patologiczne. Celem usprawniania jest rozwinięcie odruchów prawidłowych oraz hamowanie odruchów patologicznych z jednoczesną normalizacją napięcia mięśniowego. Wszystkie ruchy muszą być kontrolowane rękami terapeuty. Powinny być wprowadzane stopniowo i wolno tak, aby dziecko mogło włączyć się do terapii. Terapeuta ściśle współpracuje z rodzicami dziecka, uczy ich nie tylko sposobów prowadzenia ćwiczeń z dzieckiem, ale uczy zabiegów pielęgnacyjnych, stanowiących nieodłączną część postępowania usprawniającego.

Najważniejszym elementem w tej metodzie jest program usprawniania. Musi on być opracowany indywidualnie dla każdego dziecka oraz dostosowany do jego możliwości i potrzeb. Musi zapewniać poczucie bezpieczeństwa, motywować do ćwiczenia, a także ułatwiać utrwalanie nowo nabytych umiejętności. Wraz z postępami rehabilitacyjnymi ćwiczenia są modyfikowane. Opracowany przez Bertę i Karela Bobathów sposób rehabilitowania dzieci z mózgowym porażeniem i dorosłych z zaburzeniami OUN jest logiczny, zwięzły, nie wymaga zakupu dużej ilości drogiego sprzętu rehabilitacyjnego. Ponadto jest naturalny, indywidualnie opracowany dla każdego dziecka, co przynosi efekty, na które tak bardzo czekają rodzice. Metodę tę stosują przede wszystkim rehabilitanci, ale także logopedzi, pedagodzy i psycholodzy. Wszyscy specjaliści, którzy pracują tą metodą muszą ukończyć kurs NDT-Bobath. Problemy dzieci z zaburzeniami układu nerwowego są bardzo rozległe i dotyczą wszystkich sfer rozwoju psychomotorycznego. Jeżeli dziecko ma kłopoty w poruszaniu się, a oprócz tego występują u niego jeszcze inne deficyty związane ze zmysłami, to z pewnością nie ma ono szans na prawidłowy rozwój psychomotoryczny. Dla takich dzieci niezwykle istotne jest jak najszybsze zdiagnozowanie ich przez lekarzy oraz wczesne rozpoczęcie terapii z rehabilitantem, logopedą, pedagogiem i psychologiem. Szybko podjęta i właściwa współpraca wielu specjalistów daje szansę na wyleczenie dziecka lub przynajmniej na ograniczenie deficytów.

Omówione wyżej metody rehabilitacyjne mają charakter kompleksowy, to znaczy, że wykorzystują zasadę wielofunkcyjnego usprawniania dziecka z zaburzeniami układu nerwowego, skupiając się nie tylko na rehabilitacji ruchowej, ale także na usprawnianiu wszystkich zmysłów i zaburzeń natury emocjonalnej. Różnią się między sobą metodami, zasadami, sposobami oraz środkami, które wykorzystują do terapii. Ze względu na braki w wyposażeniu w sprzęt rehabilitacyjny lub ograniczoną liczbę fachowców mogących pracować daną metodą oraz przeszkody natury technicznej, organizacyjnej i finansowej w ośrodkach często do rehabilitacji dzieci wykorzystuje się tylko elementy poszczególnych metod. Trzeba pamiętać, że nie każdą z nich można zastosować w całości, gdyż rehabilitacja dziecka nie przyniesie pożądanego skutku. Dlatego specjaliści wybierają dla każdego dziecka indywidualnie te elementy poszczególnych metod, których zastosowanie zapewnia kompleksowe usprawnianie. Oprócz tego każdy specjalista współpracujący z rodzicami dziecka musi mieć na uwadze ich sytuację materialną i możliwości podjęcia przez rodzinę obowiązków wynikających z rehabilitacji, aby prowadzony proces usprawniania był dla dziecka jak najbardziej korzystny.

Metoda Voyty

Sprawność psychomotoryczna człowieka zależy od wielu czynników związanych m. in.: ze stanem psychicznym, sprawnością narządów wewnętrznych itd. Zasadniczy fundament jednak dla osiągania doskonałości psychoruchowej stanowi skomplikowany proces koordynacji nerwowo-mięśniowej, a głównie jakość napięcia mięśni i jego rozkład na ciele człowieka. Omawiana sprawność jest wynikiem dynamicznego dojrzewania układu nerwowego we wczesnym oraz rozwój jego możliwości w późniejszym okresie życia. Te zmiany w układzie nerwowym warunkują osiąganie sprawności ruchowej, głównie w zakresie umiejętnego przeciwdziałania sile grawitacji oraz "ruchu do przodu" umożliwiającego realizowanie własnych celów i zdobywania wrażeń zmysłowych. Te dwie sfery, ruchu i poznania warunkują pełen rozwój człowieka. W latach pięćdziesiątych XX wieku Vaclaw Vojta - czeski neurolog rozpoczyna prowadzić obserwacje dotyczące rozwoju sprawności psychoruchowej i występujących zaburzeń tego rozwoju. Vaclaw Vojta w badaniach podkreśla znaczenie plastyczności układu nerwowego, jego zdolności kompensacyjnych występujących w przebiegu całego życia osobniczego. Prace autora dotyczą rozpoznawania zagrożeń w rozwoju psychomotorycznym oraz możliwości i form terapii występujących nieprawidłowości. W zakresie diagnostyki Vaclaw Vojta podkreślając znaczenie sprawności psychomotorycznej jako funkcji prawidłowej struktury i sprawności układu nerwowego stworzył precyzyjny system obserwacji pacjenta. Badanie składa się z ilościowej i jakościowej oceny: a) zachowań podczas 7 reakcji, zmiany ułożenia ciała w przestrzeni stosowanych głównie u dzieci do 1 roku życia, b) motoryki spontanicznej, c) wybranych odruchów pierwotnych. Te obserwacje umożliwiają ocenę dysfunkcji nazwanej przez autora zaburzeniami centralnej koordynacji z uwzględnieniem jej stopnia jak i charakteru. W przypadku wykrytych zaburzeń Vaclaw Vojta proponuje jako terapię prioprioceptywną stymulację globalnych wzorców ruchowych. Autor przedstawia, że w dwóch kompleksach ruchowych: odruchowego obrotu i pełzania, zawierają się wszystkie elementy prawidłowego rozwoju postawy i motoryki ciała, to znaczy m. in.: prawidłowe ustawienie łopatek i obręczy barkowej, prawidłowe ustawienie miednicy, centrowanie stawów osiowych, prawidłowe ustawienie kręgosłupa. Wymienione elementy odgrywają zasadnicze znaczenie dla prawidłowego kształtowania i obciążania stawów, a więc stanowią istotny czynnik terapii również w dysfunkcjach układu więzadłowo-kostno-stawowego. Terapia jest mobilizacją układu nerwowego, w odpowiedzi dochodzi torowania prawidłowego ruchu, w którym ruchy kończyn poprzedzane są ruchami i stabilizacją tułowia. W terapii pojawiają się reakcje wegetatywne tak ważne i potrzebne u pacjentów z obniżoną sprawnością ruchową. Terapia wg Vojty ogólnie przedstawiając powinna być stosowana w zaburzeniach centralnej koordynacji i związanych z tym stanach dysfunkcji psychoruchowych tj.: od ciężkich postaci jakimi są mózgowe porażenia dziecięce, uszkodzenia rdzenia różnej etiologii, uszkodzenia nerwów obwodowych do zaburzeń płynności i koordynacji ruchu. Terapia wg Vojty stanowi również ważną formę leczenia usprawniającego w przypadku wtórnych zaburzeń centralnej koordynacji w układzie więzadłowo-kostno-stawowym. Pozytywna analiza metody Vojty obecna w literaturze fachowej pozwala przedstawić następujące wnioski o tej metodzie:

1) Precyzyjny, łatwy i tani system oceny zaburzeń sprawności psychoruchowej.

2) Skuteczny system terapii stanowiący jedną z głównych metod współczesnej koncepcji neurofizjologicznej rehabilitacji.

Metoda Peto

Istotę tejże metody stanowi połączenie usprawniania leczniczego, psychopedagogicznego oraz różnych form adaptacji społecznej. Głównym zaś jej celem jest przygotowanie niepełnosprawnego dziecka do samodzielnego życia. Usprawnianie dzieci metodą Peto rozpoczyna się stosunkowo wcześnie. Dokonuje się ono w systemie tzw. ”dyrygowanego nauczania”. Kluczową rolę w tym usprawnianiu pełni „dyrygent”, osoba prowadząca zajęcia z dziećmi. Jego zadaniem jest realizowanie wyznaczonego programu, łączącego elementy pedagogiki i terapii. Podstawową formę pracy „dyrygenta” są ćwiczenia „rytmicznej stabilizacji”. Polegają one na głośnym, chóralnym i wspólnym z „dyrygentem” opisie słownym wykonywanych ruchów, w celu utrzymania uzyskanej pozycji.
Ważne jest, by podczas „rytmicznej stabilizacji” „dyrygent” nie wykonywał manualnych ćwiczeń z dzieckiem. Ruch dziecka sterowany jest jedynie głosem dla zwiększenia świadomości wykonywanej funkcji. Program postępowania opracowany szczegółowo, przeprowadza się przez odpowiednio dobrany zespół. Stanowią go dwie osoby wykwalifikowane i pięciu studentów. W zamierzeniu metody Peto - dzieci każdego dnia powinny zdobywać nową umiejętność. Wyposażenie sali, w której odbywają się zajęcia cechuje prostota i funkcjonalność jej umeblowania. Charakterystyczna cecha metody Peto to szczebelkowa budowa mebli, spełniających wielufynkcyjne role w usprawnianiu (służą do chwytu, utrzymania pozycji). W metodzie Peto dąży się do integracji oddziaływań polegających na tym, by przyswajanie nauki szkolnej było łączone razem z ćwiczeniami ruchowymi. Metoda ta jest bardzo skuteczna w usprawnianiu fizycznym dziecka z m.p.d. Stwarza ona warunki do równoległego i pełnego rozwoju, wywiera również wpływ na psychospołeczne postawy.

Zarzuca się metodzie, iż umieszczanie dzieci w ośrodkach Peto w izolacji od rodziców i środowiska rówieśników, utrudnia w przyszłości integrację z grupą rówieśniczą oraz psychicznie obciąża dziecko. W Polsce Instytut Peto działa obecnie bardzo prężnie w Krakowie.

Metoda Faya

Metoda ta hipotetycznie zakłada, że rozwój ruchowy dziecka przebiega etapami.
Najniższym stopniem tego rozwoju jest pełzanie homologiczne (jak u żaby). Podczas tego etapu kończyny dziecka poruszają się jednocześnie. Drugi etap stanowi homolateralne pełzanie. Wtedy to kończyna górna i dolna porusza się jednocześnie po tej samej stronie ciała (jak u salamandry). Ostatnim etapem rozwoju ruchowego jest pełzanie heterolateralne, tj.naprzemienne. Metoda Faya zaleca stosowanie tych wzorców usprawniania w zależności od możliwości ruchowych dziecka na danym etapie. W czasie usprawniania metodą Faya korzysta się dodatkowo ze środków służących obniżaniu spastyczności oraz pomocnych w opanowaniu mimowolnych ruchów. Ćwiczenia w metodzie są trudne i wymagają wielokrotnego powtarzania w ciągu dnia.

Metoda Weroniki Sherbourne

Weronika Sherbourne w latach 60 opracowała metodę pod nazwą „Ruch Rozwijający”. Korzeni metody należy szukać u R. Labama - twórcy gimnastyki ekspresyjnej, a także w doświadczeniach samej autorki. Celem metody jest wspomaganie prawidłowego rozwoju dziecka i korekcja jego zaburzeń. Stąd ważne miejsce w metodzie zajmuje wielozmysłowa stymulacja psychomotoryczna i społeczna, oparta o ruch, jako czynnik wspomagania.
Proponowany terapeutyczny system ćwiczeń wywodzi się z okresu wczesnego dzieciństwa z tzw. baraszkowania, które zawiera w sobie element bliskości fizycznej i emocjonalnej. Jest to zdaniem W. Sherbourne naturalna potrzeba dziecka do zaspakajania tych potrzeb, poprzez kontakt z osobami dorosłymi. Powstałe podczas ćwiczeń doznania wypływające z własnego ciała i odczuwanie go w kontekście z elementami otoczenia, dają dziecku poczucie jego indywidualności.
Cechą charakterystyczną metody jest rozwijanie przez ruch: świadomości własnego ciała i usprawniania ruchowego, świadomości przestrzeni i działania w niej oraz dzielenia przestrzeni z innymi ludźmi i nawiązywania z nimi kontaktu. Metodę W.Sherbourne traktuje się często jako formę niewerbalnego treningu interpersonalnego. Zajęcia odbywają się indywidualnie bądź grupowo i trwają ok.30 minut. Partnerami dziecka bywają często ich rodzice. Dzieci nie są jednak przymuszane do uczestnictwa w zajęciach.

W metodzie wyróżnia się cztery grupy ćwiczeń:

• ćwiczenia prowadzące do poznania własnego ciała

• ćwiczenia pomagające zdobyć pewność siebie

• ćwiczenia ułatwiające nawiązanie kontaktu i współpracy z partnerami grupy

• ćwiczenia twórcze.

Metoda W.Sherbourne zalecana jest dzieciom o zaburzonym schemacie ciała. W proponowanych ćwiczeniach dochodzi do integracji własnego ciała i jego poznania (ważne tu jest wyczucie centralnej części ciała tj. brzucha i tułowia). Poczucie wzajemnej bliskości ćwiczących partnerów, ułatwia akceptację niedoskonałej cielesności dziecka. Ćwiczenia dają poczucie bezpieczeństwa oraz zaufania do siebie i do innych. Wykonywane w grupie, budują więzi grupowe i interpersonalne.

Zajęcia metodą W. Sherbourne stanowią element doskonałej zabawy. Dając chwile odprężenia, są czynnikiem w rozładowaniu napięć i tym samym obniżają spastyczność.

Hipoterapia

Hipoterapia stanowi „proces usprawniania psychoruchowego dzieci, młodzieży i dorosłych z różnymi schorzeniami i zaburzeniami rozwojowymi”. Zajęcia z hipoterapii zawsze przebiegają pod kontrolą lekarza. Terapeuta w czasie jazdy konnej spełnia rolę asekurującą, zapewniając bezpieczeństwo. W czasie jazdy idzie on zawsze po słabszej stronie dziecka, podtrzymuje je, kontroluje jego postawę i wykonuje z nim ćwiczenia.

W hipoterapii bierze się też pod uwagę odpowiednie cechy konia. Ma to być koń łagodny, posłuszny, o odpowiedniej budowie i wieku (7-10 lat). Pośród zajęć z hipoterapii wymienia się etap wstępny, którego celem jest oswojenie dziecka z koniem, oraz zajęcia usprawniające na koniu. W programie hipoterapii wykorzystuje się stęp konia, jego spokojny marsz, albo kłus, w przypadku gdy dziecko pewnie umie się utrzymać na koniu, nie tracąc równowagi w czasie jazdy i zmiany kierunku. W. Kuprian zauważa, że wzorzec ruchowy dziecka siedzącego na koniu odpowiada ruchom konia w stępie. Następują tu naprzemienne wychylenia i prostowania miednicy, ruchy ciała w przód i w tył oraz lekki ruch rotacyjny całego kręgosłupa. Elementem terapii są także dodatkowe wymachy nóg w trakcie jazdy konnej. Zajęcia z hipoterapii stabilizują i wzmacniają wzmożone napięcie mięśniowe. Zasadniczą zaletą hipoterapii jest to, że dzieci wykonują w jej trakcie takie ćwiczenia, które w innych warunkach sprawiają im duże trudności. Przeciwwskazaniem do stosowania hipoterapii jest m.in. utrwalony przykurcz mięśni przywodzicieli uda, nieopanowany przez dziecko strach przed koniem i jazdą konną, występowanie padaczki w przypadku jej napadów.
Hipoterapia stanowi atrakcyjną formę usprawniania dzieci i znacząco wpływa na sferę psychospołeczną dziecka. Zajęcia usprawniające występujące w tak prowadzonej formie motywują dziecko do współpracy w usprawnianiu. Ponieważ odbywają się w warunkach naturalnych (np. w lesie, na łące), udostępniają dziecku również kontakt z przyrodą.

Edukacja

W przypadku dzieci z uszkodzeniami mózgu stosuje się różne formy edukacji w zależności od stanu psychofizycznego dziecka. Postaram się zatem pokrótce omówić te formy biorąc pod uwagę zarówno ich zalety jak i wady:

Nauczanie indywidualne uważa się za korzystną formę pomocy dla dzieci, które nie mogą chodzić do szkoły. Ma jednak ograniczenia - pozbawia dziecko naturalnego kontaktu z grupą rówieśniczą.

Szkoły specjalne funkcjonują przy szpitalach, sanatoriach i centrach rehabilitacyjnych albo razem z internatami. Są przystosowane, a także nastawione na indywidualizację nauczania, uwzględniającą możliwości intelektualne, percepcyjne i ruchowe. Szkolnictwo specjalne wypracowało metodykę nauczania wobec dzieci z m.p.d., u których dodatkowo występują: zaburzenia wzroku, słuchu, mowy, kłopoty manualne, padaczka oraz dysfunkcje intelektualne różnego stopnia. Minusem jest skupienie w jednym miejscu dzieci niepełnosprawnych, powodujące ich izolację społeczną. 

Szkoły integracyjne zaczęły powstawać jako wyraz wielkiej społecznej potrzeby tworzenia środowisk, w których dzieci zdrowe będą miały okazję uczyć się tolerancji, a dzieci niepełnosprawne będą doświadczać radości i trudów normalnego życia społecznego.

Szkoły powszechne bronią się na ogół przed przyjmowaniem dzieci niepełnosprawnych, chyba że rodzaj niepełnosprawności umożliwia realizację normalnych szkolnych wymagań. Kierują się programem, któremu dzieci powinny sprostać przy zastosowaniu ujednoliconych metod dydaktycznych. Dzieci ze stosunkowo niewielkimi dysfunkcjami mają szansę osiągnąć w tych warunkach powodzenie. Włączanie dzieci niepełnosprawnych do szkół powszechnych wymaga ułatwień technicznych, a także uwzględnienia ograniczeń i stworzenia warunków do najpełniejszego zaktywizowania atutów dziecka. Część dzieci, zwykle głębiej upośledzonych umysłowo, zwłaszcza z dala od centrów miejskich, w ogóle się nie uczy.

Kształcenie zawodowe młodzieży z m.p.d. uzależnione jest od rodzaju i stopnia dysfunkcji. Jeżeli niepełnosprawność pozwala, powinno się stosować metody normalnego szkolenia, ewentualnie z pewnymi modyfikacjami. Organizowane są ponadgimnazjalne szkoły specjalne, ośrodki rehabilitacyjno-zawodowe oraz kursy. Młodzież niezdolna do podjęcia zatrudnienia może być kierowana do warsztatów terapii zajęciowej.

Bibliografia:

http://www.poradnikmedyczny.pl/mod/archiwum/144

''Integracja'', nr 6/2003

K.J. Zabłocki „Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii”, Wydawnictwo Akademickie „Żak”, Warszawa 1998.

Łuczak „Postępowanie rehabilitacyjne z dziećmi z mózgowym porażeniem dziecięcym”, [w:] „Szkoła Specjalna”, nr 5, 1996.

R. Michałowicz „Mózgowe porażenie dziecięce. Poradnik dla rodziców.”, PZWL, 1997.

Centrum Kształcenia Plejada

___________________________________________________________________________

19

______________________________________________________

Zielona Góra

Centrum Kształcenia Plejada

___________________________________________________________________________

________________________________________________________

Zielona Góra

---