Opracował: Dariusz Sołdacki

Zaparcia

- definicja: poniżej 3 wypróżnień na tydzień - konsystencja stolca jest mniej istotnym kryterium,

- indywidualne określenie zmiany rytmu wypróżnień dla konkretnej osoby (odchylenia od normalnego do tej pory rytmu może świadczyć i często świadczy o jakiejś nieprawidłowości),

- nie wystarczy spytać pacjenta czy ma zaparcie - należy ustalić czy jest to rzeczywiście zaparcie - opierając się głównie na częstości oddawania stolca

- należy unikać stosowania leków przeczyszczających - łatwo dochodzi do uzależnienia psychicznego od tych leków - w pierwszej kolejności należy omówić z pacjentem sposób odżywiania się i aspekt aktywności fizycznej,

- przy podejrzeniu zaparcia należy zbadać okolicę odbytu - zgłosić lekarzowi fakt zaparcia (badanie per rectum, sigmoidoskopia, ew. podanie leków prokinetycznych <tzw. przeczyszczających>, odnotowywanie wypróżnień na karcie gorączkowej)

- w badaniu sigmoidoskopowym można stwierdzić:

a) zmiany organiczne, które mogą wpływać na rytm wypróżnień, można pobrać wycinki ze zmian do badania histopatologicznego,

b) przebarwienie błony śluzowej zwane czerniaczką okrężnicy, którą wywołują najczęściej leki przeczyszczające takie jak olej rycynowy, biguanidy, oraz leki z grupy antrachinonów (związki występujące w kruszynie, szakłaku, senesie - używanie ich powoduje przekrwienie jelit i narządów pobliskich; zaburza (rozleniwia) także naturalne odruchy motoryczne jelit, co prowadzi do atonii jelit),

- 25% raków jelita grubego występuje w odbytnicy - co może być przyczyną zaparć - konieczne badanie per rectum oraz sigmoidoskopia, czy też kolonoskopia,

- zaparcie występuje najczęściej w przebiegu neuropatii systemowej - najczęściej w przebiegu cukrzycy,

- wpływ leków na zaparcia:

a) leki moczopędne (odwodnienie i hipokaliemia),

b) leki neutralizujące kwas żołądkowy zawierające wapń i glin (aktualnie rzadszy problem, ponieważ w leczeniu choroby wrzodowej stosuje się inne grupy leków takie jak inhibitory pompy protonowej, czy też inhibitory receptora histaminowego),

c) leki zapierające są raczej rzadko przyczyną zaparć,

- odwodnienie spowodowane niewystarczającym przyjmowaniem płynów - bardzo częste u osób starszych,

- u dzieci należy pamiętać o możliwości występowania wad wrodzonych: brak drożności przewodu pokarmowego na różnej wysokości ( np. zarośnięcie przełyku, zarośnięcie odbytu ), choroba Hirschsprunga wrodzony brak splotów nerwowych Meissnera i Auerbacha w ścianie jelita,

- zespół jelita drażliwego - zaburzenie czynnościowe funkcji jelit, w którym występują na przemian biegunki z zaparciami - zanim jednak rozpoznamy to schorzenie musimy wykluczyć zmiany organiczne powodujące takie same objawy - nowotwór !

Biegunki

- definicja: więcej niż 3 stolce na dobę i masa stolca przekraczająca 250g, zwiększona zawartość wody,

- każde zaburzenie rytmu wypróżnień u pacjenta należy przemyśleć,

- należy zróżnicować biegunkę na nietoksyczną i toksyczną (występowanie gorączki, dreszczy, leukocytozy) - biegunkę nietoksyczną leczymy objawowo (nawadnianie ! i jeszcze raz nawadnianie, środki absorbujące, środki przeciwwydzielnicze, środki zmniejszające perystaltykę przewodu pokarmowego - tylko w szczególnych przypadkach) do 3-4 tygodni jej trwania, jeśli trwa dłużej rozpoczynamy diagnostykę,

- Podział biegunki, ze względu na czas trwania:

a) biegunka ostra - trwająca krócej niż dwa tygodnie,

b) biegunka przedłużająca się - 2-4 tygodnie,

c) biegunka przewlekła - trwa powyżej miesiąca,

- najczęstszymi przyczynami biegunki przewlekłej u osób bez obniżenia odporności są trzy schorzenia: przewlekłe zapalenie jelit, rak okrężnicy i zespół jelita drażliwego,

- ostrej biegunki zanikającej nie diagnozujemy, ponieważ jest najczęściej pochodzenia wirusowego,

- ostra krwista biegunka z towarzyszącą gorączką wymaga natychmiastowej diagnostyki,

- u chorych z zaburzeniem odporności (AIDS, leczenie immunosupresyjne, dializoterapia, wrodzony mieszany niedobór odporności i in.) biegunki przewlekłe mogą być etiologii infekcyjnej - w populacji z normalną odpornością nie jest to częsta przyczyna przewlekłej biegunki i po wykluczeniu AIDS u pacjenta bez immunosupresji należy szukać innej przyczyny,

- biegunki mogą być spowodowane stosowaniem leków przeczyszczających oraz antybiotyków - w przypadku tych ostatnich są to lekkie biegunki ustępujące po zaprzestaniu stosowania antybiotyku lub rzekomobłoniaste zapalenie jelit - ciężkie schorzenie występujące po stosowaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania (np. ampicylina, linkomycyna, klindamycyna) - diagnostyka polega na oznaczeniu toksyny Clostridium difficile w świeżym kale,

- wpływ leków: leki przeczyszczające (często nadużywane przez kobiety, osoby odchudzające się, w sportach, gdzie masa ciała jest istotna - np. bokserzy), leki zawierające magnez, karbenoksolon, preparaty lukrecji,

- przy podejrzeniu fenoloftaleinowych leków przeczyszczających można wykonać test z dodaniem wodorotlenku - kał zabarwia się na różowo - test ten jest raczej rzadko stosowany

- biegunka może być spowodowana pasożytami - należy wykonać badania kału na obecność jaj i pasożytów (zwłaszcza u osób, które odbyły podróż do obszarów endemicznych w ostatnim czasie) - wykluczeniem jest trzykrotnie ujemny wynik badania - należy pamiętać, że pomimo trzykrotnego przeprowadzenia badania czułość tego badania jest niewielka,

- najczęstszym pasożytem wywołującym biegunkę podróżnych jest Giardia lamblia - identyfikacja trofozoitów lub cyst w kale, lub wykrywanie antygenu Giardia za pomocą testu ELISA, przy ujemnym badaniu kału można zbadać treść dwunastniczą lub przeprowadzić leczenie metronidazolem, które może być diagnostyczne,

- biegunki bakteryjne: Escherichia coli, Salmonella, Shigella sp. Yersinia enterocolitica, Campylobacter sp.

- biegunka paradoksalna - pojawianie się luźnego stolca, łącznie z objawami nie trzymania kału u osób z przewlekłym zaparciem - przepływanie luźnego kału wokół przeszkody utworzonej przez twarde masy kałowe lub nowotwór. W trakcie zaparcia dochodzi do bakteryjnego rozkładu mas kałowych zalegających w jelicie końcowym. U każdej osoby w wieku podeszłym, przewlekle unieruchomionych z objawami zaparcia i objawami nie trzymania luźnego stolca należy wykluczyć istnienie przeszkody w przewodzie pokarmowym.

- Zatrucie pokarmowe (po spożyciu pokarmu zawierającego toksyny) - podejrzenie zatrucia pokarmowego wysuwamy w przypadku, gdy po spożyciu pokarmu wystąpiły wymioty mniej więcej 2-6 godzin po spożyciu pokarmu i występującej następnie biegunki. Jeżeli podobne objawy pojawiły się u grupy osób spożywających ten sam pokarm, to zatrucie jest bardzo prawdopodobne.

- w przypadku zmiany rytmu wypróżnień w postaci częstszego występowania zaparć, czy też występowania na przemian zaparć i biegunek należy rozpocząć diagnostykę w kierunku raka jelita grubego lub przewlekłego zapalenia jelit - próba na krew utajoną, badania endoskopowe, radiologiczne obrazowanie przewodu pokarmowego z kontrastem lub bez, USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa jamy brzusznej,

- W przypadku braku ustalenia przyczyny biegunki pomimo pełnej diagnostyki rozpoznajemy biegunkę o nieznanej przyczynie. Jeśli takiej biegunce nie towarzyszy występowanie krwi i ropy w kale, to najczęstszymi przyczynami są: zespół jelita drażliwego, zaburzenia wchłaniania soli żółciowych oraz potajemne nadużywanie środków przeczyszczających. Takie rozpoznanie jednak zobowiązuje do ponownej diagnostyki w niezbyt odległym terminie.

Wymioty:

- podział - zaburzenia w obrębie przewodu pokarmowego, zaburzenia w obrębie mózgowia, zaburzenia ogólnoustrojowe, wymioty ciężarnych, wymioty psychogenne

- zaburzenia w przewodzie pokarmowym - niedrożność, zatrucie pokarmowe, zapalenia,

- zaburzenia w obrębie mózgowia - wstrząs mózgu, wzrost ciśnienia śródczaszkowego, toksyczne wpływ leków (morfina, apomorfina, zatrucie naparstnicą, cytostatyki, jady endogenne), niedotlenienie mózgu (niedokrwienie mózgu, krwawienie wewnątrzczaszkowe), podrażnienie ośrodka wymiotnego (grzbietowo-boczna część tworu siatkowatego lub strefa chemoreceptorów w obrębie area postrema komory IV),

- wymioty ciężarnych - nie wyjaśniona do końca etiologia (niedostateczna czynność kory nadnerczy, wzrost stężenia gonadotropin i estrogenów, niewystarczające wydzielanie progesteronu, i in.)

- wymioty psychogenne - oddziaływanie układu limbicznego na ośrodek wymiotny oraz chemoreceptory - np. wymioty antycypowane w przypadku chemioaterapii

- leczenie:

a) w przypadku wymiotów po zatruciu pokarmowym lub alkoholowym oraz w wymiotach ciężarnych głównie dieta lekkostrawna i nawadnianie (wyjątkiem są niepohamowane wymioty ciężarnych - uzupełnianie elektrolitów i witamin oraz podawanie leków przeciwwymiotnych i uspokajających),

b) w silnych i długotrwałych wymiotach wpływających znacząco na samopoczucie chorego i dające ryzyko poważnych zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej - leczenie przeciwwymiotne, wyrównywanie gospodarki wodno-elektrolitowej,

- leki przeciwwymiotne:

a) leki antyhistaminowe (receptor H1) - np. dimenhydrynat (Aviomarin)

b) neuroleptyki (pochodne fenotiazyny) - perfenazyna, flufenazyna,

c) antycholinergiczne - skopolamina

d) antagoniści receptorów dopaminergicznych D2 - metoklopramid, domperydon

e) antagoniści receptorów serotoninergicznych (5-HT3) - bardzo silne działanie przeciwwymiotne - są stosowane tylko w leczeniu wymiotów spowodowanych radioterapią lub lekami cytostatycznymi oraz w okresie okołooperacyjnym - np. ondansetron, topisetron, ganisetron, dolasetron.

---