Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej (ADHD) - podstawowe infornacje

Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej jest najczęściej występującym zaburzeniem psychicznym okresu dzieciństwa.

Choroba objawia się zaburzeniami koncentracji, nadmierną impulsywnością i nadruchliwością. Częstość jej występowania na świecie wynosi od 3% do 5 %. U 60% pacjentów objawy utrzymują się też w okresie dorosłości (z reguły występuje u nich tylko część objawów). Niestety w Polsce tylko około 20% pacjentów objętych jest specjalistycznym leczeniem. Dzieje się tak z powodu niskiej świadomości choroby, problemów z diagnostyką i brakiem dostępu do leczenia i specjalistów.

W obliczu braku tolerancji i zrozumienia przez nauczycieli, błędnego diagnozowania i bezradności rodziców, życie dzieci z ADHD często staje się bardzo ciężkie. Sytuację pogarsza jeszcze fakt, że choroba powoduje dodatkowe powikłania w postaci niskiej samooceny, depresji, kłopotów szkolnych.

Nieleczone lub zaniedbane ADHD prowadzi do odległych konsekwencji społecznych i ekonomicznych. Ludzie z ADHD nie radzą sobie w dorosłym życiu, często popadają w konflikt z prawem, są bardziej podatni na uzależnienia, uzyskują gorsze wykształcenie, często powodują wypadki drogowe, nierzadko są bezrobotni i skazani na opiekę rodziny lub państwa. Aby uniknąć negatywnych skutków społeczno-ekonomicznych ADHD, obciążających całe społeczeństwo, należy podejmować odpowiednie środki zapobiegawcze już w okresie dzieciństwa.

ADHD powinno leczyć się kompleksowo przy wykorzystaniu psychoterapii, oddziaływania psychospołecznego i farmakoterapii. Terapia jest bardzo trudna i trwa zazwyczaj wiele lat - angażuje lekarza, rodzinę oraz szkołę dziecka. Daje jednak szansę - szansę na normalne życie.

Definicja
Zespół Nadpobudliwości Psychoruchowej jest zaburzeniem psychicznym okresu dzieciństwa, prowadzącym do istotnego upośledzenia funkcjonowania oraz zwiększającym ryzyko wystąpienia innych zaburzeń psychicznych, takich jak zaburzenia zachowania i nadużywanie substancji psychoaktywnych.

W polskim piśmiennictwie medycznym, na określenie zespołu nadpobudliwości psychoruchowej u dzieci, używa się obecnie dwu nazw: amerykańskiej - Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), czyli zespół nadpobudliwości psychoruchowej z zaburzeniami koncentracji uwagi, oraz europejskiej - Hyperkinetic Disorder, czyli zespół hiperkinetyczny lub zaburzenia hiperkinetyczne.

Etiologia
Przyczyny ADHD nie są do końca znane. Uważa się, że największe znaczenie w jej rozwoju mają czynniki genetyczne. Badacze mówią również o zależności między budową i funkcjonowaniem ośrodkowego układu nerwowego, a wystąpieniem nadpobudliwości. Wymienia się także wiele czynników środowiskowych, które mogą nasilać objawy ADHD - np. ekspozycja dziecka na szkodliwe czynniki w czasie ciąży jak np. dym papierosowy, czy problemy okołoporodowe. Obecnie, inaczej niż jeszcze kilkanaście lat temu, uważa się, że ADHD nie jest wynikiem uszkodzenia układu nerwowego, lecz opóźnionym dojrzewaniem niektórych struktur mózgu. Za takim wyjaśnieniem przemawia zmniejszanie się nasilenia lub ustępowanie objawów wraz z wiekiem u znacznej liczby pacjentów.

Na poziomie biochemicznym, u osób z ADHD dochodzi prawdopodobnie do osłabienia działania dwóch substancji (dopaminy i noradrenaliny) uczestniczących w przekazywaniu pobudzeń w układnie nerwowym. Leki stosowane w farmakoterapii ADHD zwiększają aktywność tych substancji w mózgu.

Objawy
Dla ADHD charakterystyczne jest występowanie trzech grup objawów: zaburzeń koncentracji uwagi, nadmiernej impulsywności i nadruchliwości. Zwykle objawy są wyraźnie widoczne już między 5 a 7 rokiem życia. Cechą charakterystyczną ADHD jest występowanie trwałych wzorców zachowania, utrzymujących się przynajmniej przez 6 miesięcy. Objawy można scharakteryzować w następujący sposób:

• zaburzenia koncentracji uwagi (krótki czas skupienia się, brak umiejętności skupienia na jednej rzeczy, łatwe rozpraszanie pod wpływem zewnętrznych bodźców, brak umiejętności długotrwałej pracy nad jednym zadaniem, gubienie i zapominanie rzeczy);

Kiedy zdrowi ludzie wpadają na jakiś pomysł zastanawiają się, czy warto go realizować, a następnie, w zależności od wyciągniętych wniosków, wykonują go lub nie. U dziecka z ADHD, z powodu kłopotów z zahamowaniem reakcji proces ten przebiega odmiennie - pojawia się pomysł i natychmiast jego realizacja.

• nadmierna impulsywność (częste wtrącanie się do rozmowy, przypadkowe i nieumyślne niszczenie rzeczy, brak umiejętności zaplanowania swoich działań na przyszłość);

• nadruchliwość (niepokój w obrębie miejsca siedzenia - machanie nogami, rękami, wiercenie się; nadmierna gadatliwość, przymus chodzenia)

Nasilenie tych objawów jest niewspółmierne do wieku i poziomu rozwoju oraz utrudnia funkcjonowanie dziecka w otoczeniu, w co najmniej dwóch środowiskach (np. szkoła, dom). Konsekwencjami nie leczonego ADHD są zazwyczaj:

• wypadki (dzieci z ADHD znacznie częściej niż ich rówieśnicy trafiają do szpitali z urazem głowy, częściej mają też wypadki rowerowe),

• uzależnienia (potencjalni alkoholicy, narkomani),

• niższe wykształcenie,

• konflikty z prawem,

• wypadki samochodowe

Epidemiologia
Zespół nadpobudliwości psychoruchowej występuje na całym świecie i we wszystkich kulturach. Jego częstość wśród dzieci w wieku 7-13 lat jest oceniana na 3-5%, z przewagą występowania u chłopców. Szacuje się, że w Polsce rozpowszechnienie zespołu nadpobudliwości jest podobne jak w innych krajach Europy i Świata. U 60% pacjentów objawy utrzymują się też w okresie dorosłości. Niestety, tylko ok. 20% pacjentów jest objętych specjalistycznym leczeniem.

Rozpoznanie
Rozpoznanie ADHD jest trudne, ponieważ prawie całkowicie opiera się na obserwacji dziecka. Diagnostyka w kierunku ADHD powinna obejmować:

1. informacje zebrane od rodziców na temat rozwoju dziecka i obecnego jego
   zachowania,

2. informacje uzyskane od nauczyciela na temat zachowania dziecka w szkole lub w przedszkolu,

3. badanie pediatryczne,

4. badanie neurologiczne i EEG,

5. obserwację zachowania dziecka,

6. rozmowę z dzieckiem,

7. ocenę nasilenia problemu nadpobudliwości psychoruchowej i zaburzeń koncentracji uwagi oraz zachowań problemowych przy pomocy skali kwestionariuszy diagnostycznych,

8. ocenę aktywności ruchowej dziecka,

9. badanie psychologiczne,

10. ocenę ilorazu inteligencji

Leczenie
W 2004 r. Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne oraz Europejskie Towarzystwo Psychiatrii Dzieci i Młodzieży uznały, że leczenie ADHD powinno obejmować kilka metod terapeutycznych, w tym oddziaływania psychospołeczne, psychoterapię i farmakoterapię.

W Polsce nie ma opublikowanych standardów leczenia ADHD. W ramach działalności resortów zdrowia i edukacji przygotowywany jest jednak odpowiedni program.

Oddziaływania psychospołeczne
Pomoc, jaką uzyskuje dziecko z ADHD powinna być dostosowana nie tylko do jego potrzeb, ale i do potrzeb rodziny i opiekunów. Dlatego, jednym z najważniejszych elementów leczenia są następujące oddziaływania psychospołeczne:

1. wyjaśnianie rodzicom i innym członkom rodziny czym objawia się ADHD,

2. wyjaśnianie istoty zaburzenia dziecku, omawianie z nim zachowań, nakłanianie do obserwacji swojego zachowania,

3. wyjaśnianie istoty zaburzenia nauczycielom, współpraca ze szkołą i poradnią psychologiczno-pedagogiczną.

Psychoterapia
W chwili obecnej, jedną z najskuteczniejszych form pomocy dziecku z ADHD i jego rodzinie są warsztaty. Uczą one, jak radzić sobie z objawami zespołu nadpobudliwości psychoruchowej (np. trudnymi zachowaniami wynikającymi z celowego łamania zasad i niewykonywaniem poleceń). Podczas zajęć rodzice uczą się m.in. skutecznego stosowania pochwał, nagród, tzw. systemów żetonowych, zasad, konsekwencji.

Zdarza się, że u dziecka z ADHD i w rodzinie pojawiają się problemy wykraczające poza ramy takiego sposobu oddziaływania terapeutycznego. W takiej sytuacji można zastosować:

1. terapię rodzin (jeśli rodzina ma trudności w funkcjonowaniu jako całość),

2. terapię indywidualną lub grupową dziecka (przeciwdziała niskiej samoocenie dziecka, pomaga rozwiązywać problemy z rówieśnikami),

3. trening umiejętności społecznych lub trening zastępowania agresji.

Farmakoterapia
Leczenie farmakologiczne zespołu nadpobudliwości psychoruchowej może pomóc zmniejszyć nasilenie podstawowych objawów tego zespołu. Metoda ta stosowana jest często w przypadku masywnych zaburzeń koncentracji uwagi.

Leki stosowane w leczeniu ADHD zwiększają ilość noradrenaliny lub/i dopaminy, czyli substancji, których poziom w mózgu dziecka nadpobudliwego jest obniżony. Ponieważ obniżona aktywność noradrenaliny i dopaminy jest przyczyną występowania objawów nadpobudliwości, leki te łagodzą objawy ADHD. Nie usuwają jednak przyczyn nadpobudliwości i działają tak długo, jak długo są podawane. Można tutaj porównać podawanie leków do noszenia okularów. U osoby z wadą wzroku okulary ułatwiają życie pod warunkiem, że są założone - gdy leżą na półce nie są pomocne.

Warto zauważyć, że badania naukowe wskazują, że długotrwałe stosowanie leków (2 - 3-letnie) oprócz zmniejszania nasilenia zaburzeń koncentracji uwagi, nadruchliwości i impulsywności daje dodatkowe korzyści. Leki mogą zapobiec wystąpieniu wielu niepożądanych następstw nadpobudliwości takich, jak niechęć do szkoły, bardzo słabe wyniki w nauce, niska samoocena oraz uleganie wypadkom i kontuzjom. Mogą też pomóc dziecku nadpobudliwemu nadrobić zaległości w nauce i poprawić relacje z kolegami.

W leczeniu zespołu nadpobudliwości nie należy ograniczać się do samego podawania leków, ponieważ nie są one w stanie zmienić wszystkich aspektów funkcjonowania dziecka z ADHD. Niemniej długotrwała, bezpieczna i skuteczna farmakoterapia przynosi znaczne korzyści. Powinno się ją stosować u dzieci, u których sama korekta metod wychowawczych, a także inne oddziaływania nie przynoszą oczekiwanych efektów lub z jakiegoś powodu nie mogą być wprowadzone.
Jak mogą pomóc leki?

• dziecku będzie łatwiej skupić się podczas pracy i nauki

• zacznie do niego docierać to, co mówią inni

• łatwiej będzie mu zapanować nad swoją potrzebą ruchu i mówienia

• łatwiej mu będzie przez chwilę pomyśleć, zanim coś zrobi

Czego leki nie zmienią?

• leki nie zastąpią wychowania i nauczania

• nie spowodują, że przeciętny uczeń nagle zacznie dostawać piątki i szóstki

• nie zmniejszą agresji, jeśli ma ona inne podłoże niż impulsywność (np. gdy dziecko jest bite w domu)

• leki nie usuną dysleksji ani dysgrafii

W leczeniu ADHD jest kilka grup skutecznych leków: 

• Leki psychostymulujące
  Leki zarejestrowane w leczeniu ADHD. Są to leki poprawiające uwagę o wysokiej skuteczności. Większość z nich oparta jest na budowie cząsteczki amfetaminy. Ich efekt kliniczny jest szybki, ale dość krótkotrwały i zależny od stężenia preparatu w surowicy. Muszą w związku z tym być podawane (w zależności od preparatu) od 1 do 4 razy dziennie - w szkole i po lekcjach. Ze względu na ryzyko uzależnienia powinny być podawane przez osobę dorosłą, w szkole - w gabinecie lekarskim lub przez pielęgniarkę szkolną, albo wychowawcę. Powinny być ostrożnie stosowane w zaburzeniach lękowych i tikach. Mają działania niepożądane - bezsenność, objawy gastryczne, utratę łaknienia, bóle głowy.

• Leki niestymulujące
  Niestymulujący lek (atomoksetyna) wskazany w leczeniu ADHD dzieci (od 6 roku życia), młodzieży i dorosłych. Jest lekiem o działaniu innym niż psychostymulujące zatwierdzonym do leczenia ADHD przez Amerykańską Agencję ds. Żywności i Leków (FDA). Atomoksetyna jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego noradrenaliny - substancji odpowiedzialnej za prawidłowe przekazywanie pobudzeń w układzie nerwowym, której aktywność u osób z ADHD jest osłabiona. Skuteczność atomoksetyny została potwierdzona w licznych badaniach klinicznych krótko i długoterminowych. Lek działa przez 24 godziny i może być podawany raz na dobę. Jest dobrze tolerowany i nie posiada działania uzależniającego. Do jego najczęstszych działań niepożądanych należą: bóle brzucha, zmniejszenie łaknienia, nudności i wymioty.

• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (imipramina, dezimipramina, klomipramina,)
  Leki te nie są zarejestrowane w leczeniu ADHD, ale lekarze często je stosują. Ich skuteczność ocenia się na ok. 50%. Efekt leczniczy obserwuje się po 3-4 tygodniach terapii. Znaczny odsetek pacjentów rezygnuje z leczenia z powodu uciążliwych działań niepożądanych: senności i objawów cholinolitycznych (suchość w ustach, zaparcia, zaburzenia oddawania moczu) oraz działań kardiotoksycznych, które powodują, że konieczne jest monitorowanie EKG przed i w trakcie leczenia.

• Alfa - mimetyki (np. klinidyna)
  Leki te nie są zarejestrowane w leczeniu ADHD, ale lekarze je stosują. Leki powodujące zmniejszenie objawów ADHD. Ich skuteczność w stosunku do leków psychostymulujących jest znacznie mniejsza. W ostatnich latach zwraca się uwagę, że mogą znaleźć zastosowanie szczególnie w przypadku współwystępowania ADHD z tikami lub chorobą Touretta. Efekty uboczne Klonidyny to bóle i zawroty głowy, nudności, bóle brzucha, spadek ciśnienia tętniczego oraz obniżenie nastroju.

Pozostałe grupy leków mające pojedyncze badania o próbach zastosowania leczeniu ADHD.

• Bupropion
  Lek przeciwdepresyjny. Powoduje zmniejszenie nasilenia ADHD u osób dorosłych i nastolatków. Do objawów ubocznych Bioprionu należą drażliwość, bezsenność, napady drgawkowe.

• Wenlafaksyna
  Lek zmniejszający obawy ADHD u osób dorosłych i u nastolatków. Może być podawany w zwiększonej dawce raz na dobę. Do objawów ubocznych wenlafaksyny zalicza się bezsenność, zaburzenia jelitowo-żołądkowe i drażliwość.

• Moklobemid
  Lek skuteczny w zmniejszaniu nasilenia objawów ADHD, szczególnie w zakresie poprawy czynności uwagi. Oprócz dolegliwości ze strony układu pokarmowego nie stwierdzono istotnych objawów ubocznych.

 stale wierci się na krześle

 macha rękami i nogami

 raczej biega niż chodzi 

 ma kłopoty z pójściem spać

 ma kłopoty z zaśnięciem

 ma koszmary lub lęki nocne

 jest bardzo gadatliwe

 łatwo i często denerwuje się

 biega po całym domu

 psoci w szkole lub w domu

 dokucza innym dzieciom

 nieumyślnie psuje różne rzeczy

 ulega częstym urazom i wypadkom

 na krótko się koncentruje

 łatwo się rozprasza

 źle zapamiętuje szczegóły

 jest mniej poważane od rówieśników

 często gubi lub zapomina rzeczy

 nie znosi zmian

 wtrąca się do rozmowy dorosłych

 nie czeka na swoją kolej

 trudno przewidzieć, co zrobi

 łatwo się zniechęca

 łatwo się denerwuje

 chce natychmiastowej pochwały

 wydaje się, że nie słucha

 nie kończy czynności

 ma kłopoty z przestrzeganiem zasad

 wszystko je rozprasza 

 jest nadwrażliwe na dźwięki 

 wszystkiego musi dotknąć

 bywa agresywne

 łatwo się potyka

 wpada na różne przedmioty

 nie potrafi się skupić na jednym

 śni na jawie

 nie przepisuje dokładnie z tablicy

 ma kłopoty z planowaniem

 nie kończy rozpoczętych zadań

 nie przewiduje niebezpieczeństw

 stara się przewodzić w grupie

 ma wieczny bałagan wokół siebie

Materiały opracowane na podstawie:

1. Nadpobudliwość psychoruchowa u dzieci. Prawie wszystko, co chcielibyście wiedzieć. T. Wolańczyk, A. Kołakowski, M. Skotnicka, Lublin 1999 r.

2. Farmakologiczne leczenie zespołu deficytu uwagi z nadruchliwością. F. Robakowski, A. Rajewski, Warszawa 2004 r.

3. Dziecko z zespołem nadpobudliwości psychoruchowej (ADHD). Objawy i sposoby pomocy. T. Wolańczyk, A. Kołakowski, A. Pisula, M. Skotnicka, Warszawa.

---