SKIEROWANIE NA BADANIA PROFILAKTYCZNE, DOKUMENTY BHP(1)


........................................ ..........................................................................

(pieczęć pracodawcy) (miejscowość i data)

Skierowanie na badania profilaktyczne

Kierujemy na badanie:

Wstępne

Okresowe

Kontrolne

PESEL...................................

Panią/Pana................................................................................................................................................................., urodzoną/urodzonego w.............................................................................................................................................
(miejscowość i data)

Która/który będzie

Jest zatrudniona/zatrudniony

Na stanowisku.............................................

Charakter pracy

Biurowa

Biurowa przy komputerze (liczba godzin:...)

Fizyczna (ciężkość pracy:........................................, wydatek energetyczny:.......................................................)

Inny charakter pracy................................................................................................................................................

Wymuszona pozycja ciała.......................................................................................................................................

Opis stanowiska pracy

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

(krótki opis technologii lub rodzaju produkcji, lokalizacji stanowiska pracy i elementów jego wyposażenia
oraz podstawowych czynności, sposobów i czasu ich wykonywania)

Czynniki szkodliwe i uciążliwe dla zdrowia występujące na stanowisku pracy (postawić znak X przy danym czynniku)

1.

Czynniki psychofizyczne

Stanowisko decyzyjne

Monotonia pracy

Narażenie życia

2.

Kierowanie

Samochodem

Wózkiem widłowym

Maszyną w ruchu

3.

Praca zmianowa

Nocna

4.

Wysiłek fizyczny

Nadmierny wysiłek fizyczny

5.

Praca na wysokości

Do 3 metrów

Powyżej 3 metrów

6.

Hałas

Liczba godzin w hałasie:..., natężenie......................................................................

7.

Wibracja

Miejscowa

Ogólna (pomiary...................................................)

8.

Mikroklimat

Gorący

Zimny

9.

Czynniki chemiczne

Wymienić jakie:........................................................................................................

Czas pracy:................................................................................................................

Stężenie:....................................................................................................................

10.

Płyty

Wymienić jakie:........................................................................................................

11.

Czynniki biologiczne

HIV

HCV

Inne:........................

12.

Dźwiganie ciężarów

Ile kilogramów:.........................................................................................................

13.

Promieniowanie

RTG

UV

Laserowe

Podczerwone

EM

14.

Monitor ekranowy

15.

Praca bez określonego czynnika narażenia

16.

Inne:.............................................................................................................................................................

Nie występują czynniki szkodliwe

Wymagana jest książeczka do celów sanitarno-epidemiologicznych

Tak

Nie

Wyniki dotychczasowych badań, jeżeli były wykonywane...............................................................................

Żadne badania nie były wykonywane

................................................................................

(pieczęć i podpis kierownika działu lub specjalisty ds. bhp)

1

Szkolenia bhp w firmieუ



Wyszukiwarka

Podobne podstrony:
KORESPONDECJA PRACOWNICZA, skierowanie na badania profilaktyczne jotka1, Skierowanie na badania prof
Skierowanie na badania profilaktyczne
Skierowanie na badania profilaktyczne
Skierowanie na badania profilaktyczne
skierowanie na badanie lekarskie, BHP, DRUKI
Skierowanie pracownika na kontrolne badania lekarskie, BHP, Skierowanie na badania lekarskie
skierowanie na badania lekarskie, Różne Dokumenty, KADROWE
SKIEROWANIE NA BADANIA, bhp jrosicka, badania
Choroby zawodowe-wzory druków bhp, skierowanie na badania w celu rozpoznania choroby zawodowej, Pora
Skierowanie na badania wstepne - wzor, Różne Dokumenty, KADROWE
Skierowanie pracownika na wstępne badania lekarskie, BHP, Skierowanie na badania lekarskie
Skierowanie na badania lekarskie, sggw zarządzanie licencjat, semestr IV, Dokumentacja pracownicza
Wzor skierowania na bad profilaktyczne
Od 1 stycznia 2011 r zatrudnianie niepełnosprawnych na nowych zasadach, Dokumenty BHP

więcej podobnych podstron