Skierowanie na badania profilaktyczne
A.
............................................................................................................................................................. nazwa zakładu pracy |
........................................................ regon |
|||||||
................................................................................................. nazwisko i imię |
.............. wiek |
........................................................................................................ adres zamieszkania |
||||||
...................................................... czas zatrudnienia |
........................................................................... na jakich stanowiskach |
.................................................................................. obecne stanowisko pracy |
||||||
............................................................................................................................................................................................................................... dodatkowe uwagi
rodzaj badania: wstępne, okresowe, kontrolne, końcowe, zmiana stanowiska pracy .......................................................................................... proponowane stanowisko
|
||||||||
Rodzaj szkodliwości i uciążliwości na stanowisku pracy |
Wyniki pomiarów |
NDS, NDN |
Uwagi |
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|||||
dodatkowe uwagi: .........................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................. data wystawienia skierowania |
.................................................................................................. pieczątka i podpis osoby kierującej |
B.
Rodzaj badania lekarskiego lub konsultacji |
Częstotliwość |
Uwagi |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|