SEMINARIUM 08- 28.02.07r.

CHOROBY ŚRÓDMIĄŻSZOWE PŁUC ( ChŚP)

Definicja - zróżnicowana grupa > 100 chorób płuc charakteryzująca się przewlekłym zapaleniem i postępującym włóknieniem, które obejmuje tkanką śródmiąższową płuc.

Śródmiąższowe choroby płuc ( ChŚP) - podział (1):

ChŚP

ChŚP o znanej śródmiąższowe ziarniniakowe inne formy

Przyczynie zapalenie płuc ChŚP ChŚP

Reakcja polekowa sarkoidoza histiocytoza X

Choroby zawodowe (pylice) AZPP LAM

Choroby tkanki łącznej eozynofilie płucne

Inne....

ChŚP - podział (2):

Śródmiąższowe zapalenie płuc ( ŚZP)

Samoistne włóknienie płuc (SWP) ŚZP inne niż SWP

DIP- złuszczające ŚZP

OP- organizaujace się zapalenie płuc AIP- ostre ŚZP

NSIP- nieswoiste ŚZP

LP- limfocytarne ŚZP RB I LD -ŚZP z zapaleniem

oskrzelików oddechowych

ChŚP - podobieństwa:

1. skryty początek, przewlekły przebieg

2. postępująca duszność wysiłkowa

3. suchy kaszel

4. rozsiane zmiany guzkowe i siateczkowo- guzkowe w RTG klatki piersiowej

5. zaburzenia restrykcyjne

6. hipoksemia bez hiperkapnii

ChŚP - diagnostyka:

HRCT ( TK WR)

1. pozwala ocenić cienkie warstwy 1,0-1,5mm

2. wysoko przestrzenny algorytm rekonstrukcji obrazu

3. umożliwia ocenę in vivo drobnych struktur płuca do poziomu zrazika i dróg oddechowych śred. >= 2mm

4. niektóre obrazy - dość typowe dla chorób

ChŚP - diagnostyka:

Płukanie oskrzelowo - pęcherzykowe = BAL (bronchoalveolar lavage)

1. wykonywana w czasie bronchofiberoskopii

2. w oskrzelach płata środkowego lub języczka

3. 100-300 ml 0,9% roztworu NaCl w temp. 37 stopni

4. ocena:

1. składu komórkowego = cytospin - zagęszczenie i odwirowanie komórek by móc je obejrzeć

2. immunofenotypizacja limfocytów ( CD4, CD8) - cytometria przepływowa

3. badanie bakteriologiczne

ChŚP - diagnostyka:

Płukanie oskrzelowo - pęcherzykowe

1. makrofagi + monocyty 85-95% (w obrazie prawidłowym, I linia obrony)

2. limfocyty 3,5-12,5%

3. neutrofile 1,0- 2,5%

4. eozynofile 0,2-0,8%

5. współczynnik CD4/ CD8 - 0,7-2,8%

ChŚP - diagnostyka:

Badanie histo- patologiczne:

1. przezoskrzelowa biopsja płuca

2. videotorakoskopowa biopsja płuca

3. otwarta biopsja płuca

4. badanie hist-pat węzła chłonnego (skalenobiopsja - węzeł nadobojczykowy, mediastinoskopia - węzły sródpiersia, inne... )

5. biopsja innych zajętych narządów

ChŚP - diagnostyka:

Badanie czynnościowe:

1. 
   zaburzenia restrykcyjne - spadek : TLC, VC, FEV1; FEV1% VC lub

2. spadek DLCO

3. destrukcja w 6 MWT (test 6-minutowego chodu)

4. hipoksemia bez hiperkapnii

SARKOIDOZA

Definicja - wielonarządowa choroba o nieznanej etiologii, występująca u młodych dorosłych i u osób w średnim wieku. Najczęściej powoduje obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych, zmiany śródmiąższowe płuc, zajęcie narządu wzroku i skóry, w przebiegu choroby, może dojść też to zajęcia: wątroby, śledziony, węzłów chłonnych, serca, kości i innych narządów.

Epidemiologia:

• ~ 50% przypadków wykrywanych przypadkowo

• chorobowtwórczość 10-20/ 100.000 / rok

• szczyt zapadalności - dorosli < 40 r.ż.

• 3-4 x częstsza wśród Afro - Amerykanów

• K> M

• Dużo przypadków w Skandynawii

Etiologia:

• pozostaje nieznana

• sugerowane przyczyny:

1. czynniki genetyczne

2. czynniki środowiskowe:

1. infekcje

2. substancje organiczne

3. substancje nieorganiczne

• różne czynniki- odmienny przebieg choroby

Patologia:

zapalenie pęcherzyków płucnych- monocyty, makrofagi, limfocyty

nieserowaciejące ziarniniaki ( kom. Nabłonkowate, kom. Olbrzymie, limfocyty)

samoistne ustępowanie zmian lub włóknienie

Obraz kliniczny (1):

• bardzo często - przebieg bezobjawowy

• typowe objawy - suchy kaszel, duszność wysiłkowa, często dyskomfort w klatce piersiowej

• 1/3 pacjentów - niespecyficzne objawy: gorączka, osłabienie, męczliwość, spadek wagi, poty nocne

Obraz kliniczny (2):

• zespół Lofgren'a (ostra sarkoidoza) - gorączka, rumień guzowaty (z reguły na k. Dolnych), bóle, obrzęki stawów, obustronne poszerzenie wnęk płucnych, może trwać ok. 6 tyg. , nie leczymy GKS !!! tylko NLPZ.

Obraz kliniczny (3):

• badanie fizykalne - palce pałeczkowate, trzeszczenia u podstawy płuc < 20% pacjentów

• inne objawy - zależne od zajęcia narządów poza płucami

Fazy choroby:

Klasyfikacja zmian w obrębie klatki piersiowej oparta na klasycznym zdjęciu P-A

FAZA	ZMIANY
0	Obraz prawidłowy
I	Obustronne poszerzenie wnęk płucnych (może temu towarzyszyć powiększenie węzłów okołotchawiczych)
II	Jw. + zmiany śródmiąższowe w płucach
III	Tylko zmiany śródmiąższowe w płucach, bez limfadenopatii
IV	Zmiany o charakterze włóknienia (obraz plastra miodu, podciągnięcie wnęk, bulle rozedmowe, inne..)

HRCT:

1. powiększenie węzłów chłonnych wnęk płucnych i węzłów okołotchawiczych

2. zmiany guzkowe wzdłuż:

1. pęczków oskrzelowo- naczyniowych

2. szczelin międzypłatowych

3. przegród międzypłacikowych

4. w obszarach podopłucnowych

3. zagęszczenie o typie matowej szyby

Bronchofiberoskopia:

1. zmiany makroskopowe

1. poszerzone naczynia w błonie śluzowej

2. płytki, tarczki- w przewlekłej chorobie

Płukanie oskrzelowo - pęcherzykowe:

W fazie aktywnej:

1. wzrost limfocytów

2. wzrost stosunku limfocytów CD 4+/ CD 8+ > 3,5 u ok. 50% chorych

Diagnostyka:

• obraz kliniczny

• hist-pat - nieserowaciejące ziarniniaki z kom. nabłonkowych

• wykluczenie innych chorób o podobnym obrazie klinicznym i histologicznym

Diagnostyka hist- pat:

• przezoskrzelowa biopsja płuca

Wyznaczniki aktywności sarkoidozy:

• gorączka

• zespół Lofgren'a

• narastanie objawów klinicznych

• hiperkalcemia, hiperkalciuria

• pogorszenie się wyników badań czynnościowych

• zmiany w obrębie starych blizn

Leczenie sarkoidozy:

GKS - leczenie miejscowe:

• zmiany skórne

• zapalenie spojówek, tęczówki

• polipy nosa

• zmiany ograniczone do oskrzeli

Wskazania do leczenia układowego:

• serkoidoza serca

• neurosarkoidoza

• zajęcie narządu wzroku nie odpowiadające na leczenie miejscowe

• hiperkalcemia

• postępująca, objawowa choroba

• pogorszenie się wyników badań czynnościowych

GKS:

• prednison 20-40 mg/dobę

• dawka powoli zmniejsza się do 5 -10 mg/ dobę

• kontynuacja leczenia - min. 12 miesięcy

• inne leki: Metotreksat, Aziatiopryna, Chlorochina

• 1 mg/kg m.c./ rok (dawka immunosupresyjna) - sarkoidoza serca

SWP = Samoistne włóknienie płuc:

Definicja- specyficzna forma przewlekłego i włókniejącego zapalenia ograniczona do płuc i związana z hist- pat obrazem zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (UIP) w biopsji płuca (torakoskopowej lub otwartej). Etiologia nadal nieznana.

Epidemiologia:

Chorobowość :

• 20,2/100.000 - M

• 13,7/100.000 - K

Diagnostyka:

• wywiad i badanie fizykalne

• wiek > 50r.ż.

• postępująca duszność

• suchy kaszel

• spadek wagi, osłabienie

• wyniszczenie

• trzeszczenia u podstawy płuc > 80% chorych

• palce pałeczkowate - 25-50% chorych

• sinica

• serce płucne

RTG klatki piersiowej:

• obwodowe, siateczkowate zagęszczenia

• najbardziej nasilone u podstawy płuc

• zmiany obustronne, często asymetryczne

• często związane ze zmniejszeniem objawów płuc

HRCT:

• rozsiane, siateczkowate zagęszczenia

• w dolnej części płuc i podopłucnowe

• obszary „matowej szyby”

• rozstrzenie oskrzeli z pociągania

• „plaster miodu”

Badania czynnościowe:

• restrykacja: spadek VC, TLC

• ......

Badanie gazometryczne:

• Prawidłowe

• hipoksemia

Biopsja:

• otwarta (przez torakoskopię)

• videotorakoskopia (VATS) biopsja płuca

Kryteria kliniczne:

Kryteria duże:

1. wykluczenie ChŚP o znanej przyczynie

2. nieprawidłowe wyniki badania czynnościowego - zmiany restrykcyjne i/ lub zaburzenia dyfuzji

3. przypodstawne siateczkowe zagęszczenia, niewielkie obszary „matowej szyby” w HRCT

4. TBLB lub BAL nie wskazują na inne rozpoznanie

Kryteria małe:

1. wiek > 50r.ż.

2. duszność wysiłkowa bez innej przyczyny

3. czas trwania choroby > = 3 miesięcy

4. trzeszczenia u podstawy płuc

Rozpoznanie SWP = 4 duże + 3 małe kryteria

Leczenie:

GKS 0,5 mg prednison/kg/dobę + leczenie cytotoksyczne:

• azatiopryna 2-3mg/kg/dobę (<150 mg)

• cyklofosfamid 2mg/kg/dobę

lub

Samoistna remisja - nie występuje

Średnie przeżycie - 2-4 lata

AZPP = alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

Definicja- choroba ziarniniakowa płuc rozwijająca się w wyniku powtarzających się inhalacji antygenów organicznych lub substancji chemicznych przy obecności precypityn ( =P/ ciał gł. IgG) powstałych po pierwszej ekspozycji na antygen.

Etiologia:

• promieniowce termofilne (płuco rolnika)

• białka ptaków (płuco hodowcy ptaków)

• pył bawełny, mąka, zboża, inne

Patogeneza:

Kompleksy immunologiczne (antygen + p/ciało)

Aktywacja dopełniacza, napływ neutrofili, uwolnienie substancji aktywnych

Uszkodzenie tkanek

Ziarniniakowa reakcja zapalna

Objawy kliniczne:

FAZA OSTRA:

• objawy 4-6 godz. Po ekspozycji na antygen

• gorączka

• dreszcze

• duszność

• uczucie „rozbicia”

• ból mięsni

• suchy kaszel

• trzeszczenia u podstawy płuc

• objawy ustępują samoistnie w ciągu 1- 3 dni

FAZA PODOSTRA / PRZEWLEKŁA:

- powoli nastająca duszność, utrata masy ciała, osłabienie, przewlekły suchy kaszel, utrzymujące się przypodstawne trzeszczenia

RTG - faza ostra:

• obraz prawidłowy - 70%

• obustronny naciek siateczkowo - guzkowy

• środkowe i dolne pola płucne

• wolne kąty przeponowo - żebrowe

RTG - faza podostra/ przewlekła:

• zmiany śródmiąższowe - siateczkowo - guzkowe, drobnoguzkowe

• włóknienie śródmiąższu

• górne, środkowe pola płucne

HRCT:

• centrolobularne grudki

• rozsiane lub z dominacja w płatach górnych

• matowa szyba

• obraz plastera miodu

• prawidłowe obraz nie wyklucza AZPP

Płukanie oskrzelowo - pęcherzykowe:

1. do 48 godz. Po ekspozycji na antygen - wzrost odsetka neutrofili

2. od 2 doby po ekspozycji - wzrost limfocytów, spadek neutrofili

Badania czynnościowe:

• zmiany restrykcyjne

• spadek DLCO

• małego ??? stopnia zmiany obturacyjne

Badania laboratoryjne :

• wzrost neutrofili

• przesunięcie w kierunku form młodych

• eozynofilia - rzadko

Badania serologiczne:

• p/ ciała p/ Ag wywołującym AZPP świadczy jedynie o ekspozycji na Ag

Testy skórne z Ag:

• nie odgrywają obecnie istotnej roli w diagnostyce

Badanie hist- pat:

• biopsja przezoskrzelowa

• otwarta biopsja

• w ostrym okresie - przekrwienie i polimorfizm .....

Leczenie:

• przerwanie ekspozycji na Ag

• GKS - nasilone, postępujące objawy

• Prednison 0,5 mg/kg/dobę ze zmniejszeniem dawki przez 3-6 miesięcy

• Sterydy wziewne - nieskuteczne

---