FAKULTET: Ciąża powikłana nadczynnością i niedoczynnością tarczycy.

Regulacja czynności tarczycy u kobiety ciężarnej:

• TSH

• Estrogeny -> TBG (Thyroxine Binding Globulin) wzrost 2,5 krotny ok. 12 - 14 tyg ciąży

• hCG (human chorionic Gonadotropin) - pojawia się po zapłodnieniu, szczyt wydzielania ok. 10 tyg; niskie plateau ok. 18 miesiąca ciąży

• zmieniony metabolizm jodu

1. wzrost klirensu nerkowego jodu

2. przechodzenie jodu i hormonów tarczycy do jednostki płodowo - łożyskowej

Przepuszczalność łożyska dla jodu i hormonów tarczycy:

Matka:

• jod - przechodzi

• T4, T3 - przechodzą

• Hormony tarczycy matki -> przechodzą do płodu do 10 tyg ciąży

Dziecko:

• Jod - dostaje

• T4 - produkuje; T4 - 30%

Dejodynaza III (T4 - rT3, T3 - T2)

Dejocynaza II (T4 - T3)

Płód od 10 tyg sam produkuje hormony tarczycy;

Profilaktyka jodowa u kobiety ciężarnej i karmiącej:

Rekomendowana podaż jodu - 150ug/dobę, jeśli nie ma choroby tarczycy, która usposabia do występowania indukowanej jodem nadczynności tarczycy.

Wole proste u kobiety ciężarnej:

Podaż jodu jak w profilaktyce jodowej + L - tyroksyna

TSH w ciąży:

I trymestr TSH < 0,2 mIU/l -18% ciężarnych

I trymestr TSH niewykrywalne -1% ciężąrnych

Wzrost HCG, beta- HCG

Pzrejściowa tyreotoksykoza

Wymioty ciężąrnych

Wynika to ze:

1. zwiększonej ekspresji genu bhCG

2. zwiększonej glukozylacji hCG i wydłużonego T ½

3. zwiększonej masy trofoblastu i produkcji hCG

Nie wpływa na przebieg i czas trwania ciąży, rozwój płodu i wagę urodzeniową

Tyreotoksykoza ciężarnych

• 1% ciąży

• Surowica stymulująca kom. Trofoblastu

• Leczenie : beta- bloker ( objawowo : propranolol 30 mg/ d)

Nadczynność tarczycy u ciężarnych:

• Przyczyny: jak w ogólnej populacji, uwzględniające wiek kobiet ciężarnych, stąd większa częstość choroby Gravesa - Basedowa, wole guzowate nadczynne, sporadycznie podostre zap. tarczycy, nadczynność tarczycy wywołana TSHoma, nadmiar egzogennych hormonów tarczycy

Tyreotoksykoza ciężarnych wywołana nadmiarem hCG

• Nasilenie kliniczne

Choroba Gravesa - Basedowa - I trymestr

Objawy nadczynności tarczycy w ciąży:

• Wspólne - krążenie hiperkinetyczne, tachykardia, nietolerancja ciepła, nadpobudliwość

• Charakterystyczne dla nadczynności tarczycy: brak przyrostu ciężaru ciała mimo prawidłowego rozwoju ciąży; zachowanie się ciśnienia tętniczego - wzrost (ciśnienie ciążowe prawidłowo- niskie); cechy choroby Gravesa - Basedowa lub zmiany guzowate

Przepuszczalność dla leków i hormonów:

• Metizol - 0% z białkami; swobodnie do dziecka przechodzi

• Propycil - mocno wiąże się z białkami (75 - 95%); mniej przechodzi do dziecka

• Propranolol - swobodnie przechodzi

• TSH - nie przechodzi

• T4, T3 ? - w ograniczonym stopniu przechodzą

• TSI, p/c TPO, p/c Tg

1. nieziązane z pierwotną chorobą tarczycy:

thyreotoxicosis gravidarum ↑ hCG, ↑ bhCG, ↓ TSH, ↑ fT3, fT4

2. związane z pierwotną chorobą tarczycy:

wole guzowate nadczynne - bez objawów ocznych, bez p/c tarczycowych

Nie leczona nadczynność tarczycy u ciężarnych:

Kobieta :

• niewydolność serca

• nadciśnienie

• przełom tarczycowy

Dziecko:

• niska waga urodzeniowa

• większa częstość wad wrodzonych (microcrania, craniosynostosis)

• większa śmiertelność okołoporodowa z powodu tyreotoksykoza płodowej wywołanej TSA b

Leczenie tyreostatykiem - spadek częstości wad wrodzonych

Leczenie nadczynności tarczycy u ciężarnych

• tyreostatyk- preferowany Propylotiouracyl, dopuszczalny Metizol

• Z wyboru monoterpia

• B blokery jako pojedynczy lek tylko w thyreotoxicosis gravidarum

• B blokery wspomagające leczenie tylko w ciężkiej nadczynności tarczycy, przygotowanie do operacji tarczycy

• Chirurgiczne leczenie tarczycy tylko w przypadkach końcowych

• ..

• Wady wrodzone u dzieci, których matki leczone były w czasie ciąży methizolem

Tyreostatyki:

• Nie upośledzają rozwoju somatycznego i intelektualnego płodu

• Thiamazol, thiouracyl przechodza do dziecka, podajemy po karmieniu

Co 8h:

Propylthiouracyl 300mg/dobę

Methimazol 30mg/dobę

Kontrola co 3 - 4 tyg

• Methamizol -> aplasia cutis congenita

• Ryzyko dla dziecka, którego matka otrzymywała tyreostatyk

• Ch. Gravesa - Basedowa - tyreostatyki, możliwość samoistnej regresji

• Wole guzowate nadczynne - tyreostatyki przez cały okres ciąży

Poród u kobiet z nadczynnością tarczycy -> zagrożenie przełomem tarczycowym

• Hydrokortizon- i.v. 200mg co 6 h

• Favistan ( Thiamazol) i.v. 80 mg - 60 mg co 6 h

• Propycil 200 - 250mg po co 7/ 4 ?? h lub Metizol 20 mg p.o. co 4 h

+ ew. preparaty jodu organicznego lub nieorganicznego 1,0 g/dobę

Rozwiązanie cięciem cesarskim lub skrócenie czasu porodu

B blokery:

• Zaburzenie oddychania

• Hipoglikemia noworodków

• Bradykardia

• Opóźnienie rozwoju płodu

• Małe łożysko

Płodowa nadczynność tarczycy

Objawy:

• Tachykardia > 160/min

• Zwiększona ruchliwość płodu

• Przyspieszenie dojrzewania kości

Leczenie:

• Leczenie matki

• Zmniejszenie tarczycy dziecka (USG)

Tyreostatyki a laktacja

Leczenie nadczynności u noworodków:

0,5 - 1,0mg/kg/dobę thiamazolu

5,0 - 10,0mg/kg/dobę thiouracylu

Zalecenia: leki przyjmować po karmieniu

Niedoczynność tarczycy a ciąża:

Zagrożenie dla:

Matki	Dziecka
Upośledzenie płodności ↑ PRL Cykle bezowulacyjne ↓ SHBG ( białka wiążące hormony płciowe)	Niska waga urodzeniowa (22% w jawnej niedoczynności) (6,8% w utajonej niedoczynności) Martwe porody 7%
Nadciśnienie tętnicze ciążowe (15% w subklinicznej niedoczynności, 22% w jawnej niedoczynności vs 7,6% u zdrowych)
Zwiększone ryzyko: - poronień - porodów przedwczesnych i martwych - niedokrwistości - przedwczesnego odklejenia łożyska - krwotoku po porodowego

Niedoczynność a ciąża

Niedobór jodu ciężki	Endemia wola z niedoboru jodu Niedoczynność tarczycy u ciężarnej > 30%
		Endemiczna wrodzona niedoczynność tarczycy (11% noworodków przy podaży jodu 15ug/dz)

Niedostateczna podaż jodu :

• Sporadyczna, wrodzona ....... tarczycy ( agenazja, hipoplazja, ektopia, zaburzenie hormonogenezy, brak wrażliwości a TSH, oporność obwodowa na hormony tarczycy)

• Przejściowa

Rozpoznanie:

Zwykłe - wyniki oznaczeń hormonalnych …

• Przebyte leczenie nadczynności tarczycy tyreostatykami, radiojodem, operacyjnie

• Przebyte leczenie operacyjne lub radiojodem wola nietoksycznego

• Przebyte napromienienie szyi

• Obecność wola

• Ustalone rozpoznanie autoimmunologicznej choroby tarczycy bez zaburzeń przed ciążą

• Urodzenie dziecka z wrodzoną niedoczynnością tarczycy (w następstwie przekazania p/c blokujących rec TSH)

• Występowanie wrodzonej rodzinnej choroby tarczycy

• Przebyte samoistne poronienie

Ciężki niedobór jodu i hipotyroksynemia u matki

Choroby tarczycy matki

Niedobór jodu

Niedoczynność tarczycy płodu

Niedoczynność tarczycy - leczenie ( utajonej i jawnej)

• Leczenie preparatami L - tyroksyny- 1x dziennie na czczo, w dawce indywidualnej ustlonej zwykle zwiększonej o 25-50%

Wzrost TBG

Przekazywanie tyroksyny przez łożysko do płodu

Metabolizm łożyskowy hormonów tarczycy przez dejodynazę III i II

1x na dobę

Wzrost zapotrzebowania:

L - tyroksyna:

• Zwiększony

• Zapewniść stan TSH, fT4, fT3

• U młodej osoby od razu dawka należna

Hypotyreoza u ciężarnej:

L - tyroksyna zwiększonej dawce + jod 150mg/dobę (nie w ch. Autoimmunologicznych)

Po porodzie zaleca się dawkę tyroksyny stosowaną przed ciążą

Nie ma przeciwwskazań do karmienia piersią u kobiet leczonych tyroksyną.

Copyright : Anetka, Oluś, Gatka

---