HIGIENA I EPIDEMIOLOGIA - WYKŁAD 1
Na stanowisku pracy fizjoterapeuty istnieje ryzyko kontaktu z szeregiem szkodliwych, uciążliwych i niebezpiecznych czynników zagrażających zdrowiu.
Wśród tych czynników wyróżniamy:
czynniki biologiczne
czynniki chemiczne
czynniki fizyczne
czynniki związane ze sposobem wykonywania pracy
czynniki psychospołeczne
Czynniki szkodliwe dla zdrowia na stanowisku fizjoterapeuty.
Szkodliwymi czynnikami biologicznymi w rozumieniu dyrektywy Rady Europy, są wszystkie drobnoustroje - wirusy, bakterie i grzyby łącznie z hodowlami komórkowymi i pasożytami wewnętrznymi, które mogą być przyczyną zakażenia, alergii lub innego działania toksycznego.
Źródłem zakażenia w pacówkach służby zdrowia może być pacjent ( chory, nosiciel, zakażony), pochodzący od niego materiał zakaźny (krew i jej składiki, wydaliny i wydzieliny) oraz przedmioty nimi zabrudzone wraz z powietrzem.
Drogi zakażenia w placówkach służby zdrowia:
bezpośrednie - kontakt ze skórą nieuszkodzoną, kontakt z błonami śluzowymi, kontakt ze skórą uszkodzoną mechanicznie lub zmienioną chorobowo.
pośrednie - przenoszenie poprzez tzw. wektory ( droga powietrzno - kropelkowa i powietrzna, wodno - pokarmowa oraz poprzez skażone przedmioty).
Łańcuch epidemiczny - szereg powiązanych ze sobą ognisk epidemicznych / kolejne etapy przenoszenia przenoszenia się drobnoustrojów z jednego gospodarza na drugiego tego samego lub innego gatunku.
źródło zakażenia (rezerwuar)
droga przenoszenia (mechanizm przenoszenia)
wrota zakażenia ( mijsce przez które następuje kontakt)
organizm wrażliwy (populacja)
Ze względu na specyfikę środowiska pracy fizjoterapeuty tj. mikroklimat i bezpośredni kontakt z pacjentami istnieje duży stopień narażenia na biologiczne czynniki chorobotwórcze, wśród nich wyróżniamy:
wirusy zapalenia wątroby (C i B - najczęstsze)
wirus HIV
prątki gruźlicy i prątki atypowe
adenowirusy, reowirusy, enterowrusy, wirusy grypy, wirus paragrypy
wirus różyczki
wirus cytomegalii
wirus ospy wietrznej i półpaśca
wirus świnki
wirus opryszczki
gronkowiec złocisty
paciorkowiec ropny
pałeczki z rodzaju Salmonella, Shigella, Klebsiella, Escherichia coli, Clostridium perifringes
grzyby dermatofity
szereg grzybów pleśniowych
chorobotwórcze drożdżaki
chorobotwórcze pierwotniaki
Ogólny podział widma promieniowania elektromagnetycznego:
promieniowanie radiowe - długość fali powyżej 1 mm
promieniowanie optyczne
- zakres promieniowania podczerwonego światła widzialngo, promieniowanie nadfioletowe , długość fali od 1 mm do 100 nm.
promieniowanie jonizujące - zakres promieniowania X, gamma, długość fali poniżej 100 nm.
Im długość fali dłużsa tym częstotliwość mniejsza i odwrotnie.
Promieniowanie nadfioletowe - zakres długości fali od 100 do 400 nm
UVA - 315 (320) - 400 (380) mm
UVB - 280 - 315 (320) mm - zakres erytemalny
UVC - 100 - 280 mm - zakres koniunktywalny
Energia fotonów promieniowania nadfioletowego zawiera się w przedziale od 3.3 eV do 125 eV.
Promieniowanie nadfioletowe o energii mniejszej niż 12 eV ( o długości fali powyżej 104 nm) nie powoduje jonizacji powietrza i tkanki biologicznej.
Działanie promieniowania nadfioletowego w odniesieniu do organizmów żywych:
działanie termiczne
działanie fotochemiczne może powodować:
zmiany konformacyjne białek i kwasów nukleinowych (podstawowym chromoforem promieniowania UV jest kwas deoksyrybonukleinowy).
Wpływ promieniowania na skórę - stopień penetracji i absorpcji promieniowania UV przez skórę uzależniony jest od:
grubości skóry
stopnia pigmentacji
fototypu skóry
czasu ekspozycji
Efekty oddziaływania promieni UV na skórę:
rumień fotochemiczny natychmiastowy
rumień fotochemiczny opóźniony
wzmożona indukcja limfocytów T
WIRUSOWE ZAPALENIE WĄTROBY:
W wątrobie zachodzi ponad 500 różnych procesów biologicznych, które mają bezpośredni wpływ na prawidłowe funkcjonowanie organizmu:
wytwarza białka
magazynuje witaminy: A, D, E oraz niewielkie ilości witminy C, żelazo i inne minerały
buforuje poziom glukozy
reguluje transport tłuszczów, kontroluje wytwarzanie i wydalanie cholesterolu
reguluje proces krzepnięcia krwi
wytwarza żółć niezbędną do emulgacj tłuszczów
oczyszcza krew neutralizując i niszcząc szkodliwe substancje
metabolizuje alkohol i niektóre leki
utrzymuje równowagę hormonalną
wytwarza kompleksy immunologiczne
bierze czynny udział w procesie termoregulacji
WZW - grupa schorzeń wywołanych przez hepatotropowe wirusy, w konsekwencji powodują stan zapalny wątroby. Objawy chorobowe związane są z uszkodzeniem komórki wątrobowej, co może spowodować wzrost aktywności transaminaz i różnie nasilone inne objawy włącznie z żółtaczką. Na podstawie obrazu klinicznego i przebiegu klinicznego choroby można rozpoznać wirusowe występowanie zapalenia wątroby, jednak nie jest możliwe określenie typu zakarzenia bez szczegółowych badań serologicznych.
WZW - pierwotnie hepatotropowe - wywołane przez kilka rodzajów wirusów, głównie HaV (Hepatitis A Virus), HBV, HDV, HEV, a także HGV, TTV. Wirusy HAV i HEV szerzą się drogą pokarmową, pozostałe wirusy - drogą naruszenia ciągłości tkanek, zwanej również drogą parenteralną ( wyższa aktywność alaminad)
WZW wtórnie hepatotropowe - wywołane są wtórnie w przebiegu zakażeń:
wirusem mononukleazy zakaźnej ( wirus Epsteai - Berr)
wirusem cytomegalii
wirusem uogólnionej opryszczki pospolitej
wirusem różyczki
wirusem świnki
wirusem Echo
wirusem żółtej gorączki
WZW typu A - jest ostrą samoograniczającą się martwiczo - zapalną chorobą miąższu wątroby, wywołaną przez przenoszonego drogą pokarmową wirusa.
Czynnik etioloiczny: wirus RNA z rodziny Picornoviridae cechuje się nieskomplikowaną budową antygenową. Odporność HAV na rozmaite czynniki fizykochemiczne tłumaczy jego wyjątkową zakaźność:
w kwaśnym pH może przetrwać 4 godziny
jest nieskończenie odporny na działanie niskich temperatur
źródłem wirsa jest skażona woda, surowe ryby lub mięczaki
w temperaturze 80 stopni Celciusza po 10 minutach jego miano spada nieznacznie
nie niszczą go detergenty, dobrze znosi działanie chloru
może przebywać w gruntoych ciepłych wodach szelfowych
Rezerwuar i źródło zakażenia: człowiek.
Specyfika objawów klinicznych (4 fazy):
faza inkubacji - od 2 do 4 tygodni od momentu wniknięcia wirusa do organizmu do pojawienia się pierszych objawów
faza zwiastunowa (prodromalna) - od 3 do 10 dni, w trakcie której mogą wystąpić niecharakterystyczne dolegliwości ogólnego osłabienia, znużenia, niewysokiej gorączki, bólów stawowo-mięśniowych, utrata apetytu, nudności, wymioty.
faza ostra - trwa od kilku - kilkunastu tygodni. W tym czasie obserwuje się ściemnienie moczu, bóle w prawych podżebrzu, zażółcenie białkówek i powłok skóry
faza zdrowienia
Podobnie jak inne typy WZW, ostre WZW typu A może przebiegać:
całkowicie bezobjawowo
objawowo ale bezżółtaczkowo
klasycznie z możliwością wyróżnienia 4 typowych faz choroby (70% dorosłych)
piorunująco, z cechami niewydolności funkcji wątroby i zagrożeniem życia (1/100 przypadków, głównie osoby starsze, powyżej 50 roku życia)
Cechy epidemiologiczne:
choroba jest rozpowszechniona na całym świecie
ok 40% ogółu zapaleń wątroby stanowi HAV
transmisja wirusa prawie wyłącznie drogą fekalno - oralną
większość zachorowań dotyczy małych i dorastających dzieci
u 90% populacji dorosłych stwierdza się występowanie przeciwciał przeciwko HAV
ryzyko zachorowania znacznie wzrasta w krajach ubogich i przeludnionych o niskich standardach sanitarnych
im mniejsza cyrkulacja wirusa tym większa możliwość zachorowania w późniejszym wieku
nasilenia zachorowań ma charakter cykliczny
w krajach o niskiej i średniej zapadalności na HAV co 8 - 20 lat dochodzi do tzw. epidemii wyrównawczych. Związane to jest z wygasaniem odporności zbiorowej i zwiększonym odsetkiem ludzi podatnych na zakażenie
najwięcej zachorowań obserwuje się w miesiącach jesiennych
wg. CDC zapadalność na HAV szacuje się na 0,05 ‰
Polska należy o obszaów o średniej epidemii zapadalności. Ocenia się na 15/ 100 000 mieszkańców
epidemia wyrównawcza miała miejsce w Polsce w 1996 roku z największą liczbą zachorowań w pasie nadmorskim.
grupy ryzyka:
- podróżującyz krajów o niskiej epidemii w obszary hiperendemiczne
- skoszarowane oddziały żołnierzy
- pensjonariusze domów opieki
- dzici w żłobkach i przedszkolach
ryzyko wtórnego zakażenia w środowisku osoby chorej wynosi 15 - 20 %
po przechorowaniu powstaje trwała odporność utrzymująca się do końca życia
niemowlęta są uodpornione pzez przeciwciała uzyskane drogą łożyskową od matki
Leczenie:
brak leczenia przcynowego, obowiązuje postępowanie objawowe w zależności od stan klinicznego pacjenta
WZWA o łagodnym przebiegu nie wymaga hospitalizacji
w fazie ostrej wskazane jest spożywanie potraw lekkostrawnych, w małych ilościah i często
cakowita abstynencja
ograniczenie wzmożonego wysiłku fizycznego
Rokowanie:
z rzadkimi przypadkami o przebiegu piorunującym, chorzoba kończy się pełnym wyzrowieniem
śmiertelność 0,3 % wśród osób po 50 roku życia
zakażenie nidgy nie przchodzi w postać przewlekłą
powikłania występują sporadycznie
Zapobieganie i zwalczanie:
unieszkodliwienie źródła zakażenia:
- jakie stanowią osoby wydalające HAV pod koniec okresu wylęgania w pierwszych dniach choroby jest trudne do zrealizowania
- hospitalizacja chorych jest mało skuteczna
przecięcie dróg zakażenia:
- utrzymanie i poprawa stanu sanitarnego oraz warunków higieniznych, w szczególności zaopatrzenia w wodę pitną i poddawanie jej zabiegom chlorowania
-dostęp do dobrej pod wzgędem sanitarnym żywnościla
- prawidłowe i bezpieczne usuwanie nieczystości płynnych i stałych
- przestrzeganie higieny osobistej
- właściwe przygotowywanie środków spożywczych w miarę możliwości poddawania ich obróbce termicznej
zwiększenie odporności:
- uodparnianie czynne tj. Szczepienia w cyklu dwu - dawkowym, seokonwersja występuje u blisko 100% szczepionych, a czas utrzymania skutecznego miana przeciwciał wynosi ponad 20 lat.
- ustalanie wskazań do szczepienia uzależnione jest od sytuacji epidemiologicznej
- zalecne się szczepienia dla osób z grup ryzyka tj. podróżujących do krajów wysokiej i pośredniej endemiczności, zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności, pracownikom ochrony zdrowia, zwłaszcza oddziałów zakaźnych, pracownikom komunalnym zakładów oczyszczania wodociągów i kanalizacji , pacjentom z przewlekłymi chorobami wątroby
- zastosowanie uodpornienia biernego poprzez podanie normalnej gammaglobuliny ludzkiej w dawce 0,02 - 0,03 ml/kg ciała; obecnie metoda bardzo rzadko stosowana
postępowanie podczas epidemii:
- powinno uwzględnić wyżej wymienione działanie zmierzające do unieszkodliwienia źródła zakażenia
- przecięcie dróg szerzenia się choroby
- przestrzeganie zasad higieny osób zwłaszcza mycie rąk
- podanie szczepionki osobom z terenów objętych epidemią; szczepienie może zapobiec lub przerwać rozwój epidemii.
- zapobieganie zarażeniom szpitalnym i ich zwalczanie
- zachowanie wysokiego standardu sanitarnego w zakładach ochrony zdrowia
- przeprowadzanie skutecznej dezynfekcji
- szczepienie pracowników
- w sytuacjach uzasadnionych możliwe jest podanie normalnej immunoglobuliny
- szczepienia osób powyżej 40 roku życia powinny być poprzedone oznaczeniem przciwciał anty- HAV IgG