ANESTEZJOLOGIA SEMINARIUM 3 i 4/4

ZNIECZULENIE OGOLNE - kontrolowane, odwracalne (czasowe) i całkowite zniesienie bólu, świadomości i odruchów obronnych osoby znieczulanej, polega na okresowym zahamowaniu czynności ośrodkowego układu nerwowego przy jednoczesnym utrzymaniu funkcji ośrodków podtrzymujących życie (np. ośrodka oddechowego odpowiadającego za regularne oddychanie). Elementy składowe znieczulenia ogólnego to :

• zniesienie świadomości (hypnosis)

• zniesienie bólu (analgesia)

• zwiotczenie mięśni szkieletowych (relaxatio)

• zniesienie odruchów (areflexia)

Etapy znieczulenia ogólnego to:

1. premedykacja farmakologiczna - okres przygotowania pacjenta do zabiegu przed podaniem właściwego środka znieczulającego, często w okresie tym podaje się pacjentowi leki uspokajające, neuroleptyki lub inne leki ułatwiające zniesienie stresu związanego z operacją i przygotowujące pacjenta do zabiegu. (tzw. SEDACJA)
   

2. wprowadzenie (indukcja) - okres od rozpoczęcia podawania anestetyku do uśnięcia pacjenta, w zależności od drogi podania leków wyróżnia się cztery rodzaje indukcji: wziewną, dożylną, domięśniową lub doodbytniczą.
   

RODZAJE ZNIECZULENIA OGOLNEGO :

1. ZNIECZULENIE WZIEWNE
   

1. INTUBACJA DOTCHAWICZA - wprowadzenie rurki przez nos lub usta
   do tchawicy w celu zapewnienia droznosci drog oddechowych, zapewnienia mozliwosci podlaczenia do respiratora oraz podania znieczulenia.
   

2. maska krtaniowa.

3. maska twarzowa.

ANESTETYKI WZIEWNE :

• HALOTAN (w tem. pokojowej bezbarwna ciecz o slodkim zapachu, silne dzialanie nasenne bez wlasciwosci przeciwbolowych),

• DEPRESJA KRAZENIA :

• RR

• kurczliwości mięśnia sercowego; hamowanie węzła
  zatokowo-przedsionkowego, możliwość zaburzeń rytmu,

• uwrażliwienie mięśnia sercowego na działanie katecholamin

podawanych jako leki /możliwość migotania komór

• bradykardia

• DEPRESJA ODDECHOWA :
  

• zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym,

• zaburzenia mechanizmu termoregulacji - dreszcze pooperacyjne,

• przepływu przez wątrobę

• krwawienie miąższowe,

• ENFLURON (bezbarwna ciecz, ostry, nieprzyjemny zapach)
  

• IZOFLURON (bezbarwna cieczo o ostrym zapachu, działanie słabsze od halotanu oraz działanie drażniące na układ oddechowy - kaszel, wstrzymanie oddechu, dość dobre działanie anestetyczne, szybkie budzenie, bez objawów ubocznych, obniża napięcie mięśniowe, minimalnie metabolizowany w organizmie)
  

• PODTLENEK AZOTU (bezbarwny, bezwonny gaz umieszczony w butli pod cisnieniem 52 atmosfer, dobry analgetyk - dzialanie przeciwbolowe)
  

2. ZNIECZULENIE DOZYLNE :
   

1. BARBITURANY - pochodne kwasu barbiturowego, dzięki ich depresyjnemu działaniu na centralny system nerwowy, używane są jako środki uspakajające i nasenne bez dzialanie przeciwbolowego, dzialaja szybko po podaniu (10-20sek.), powrot przytomnosci po 20-30min. np. Thipental (sodium), Metoheksytal.
   

2. ANASTETYKI NIEBARBITURANOWE - np. Etomidat (bez dzialania przeciwbolowego), Propfol (bez dzialania przeciwbolowego), Ketamina (dzialanie nasenne i przeciwbolowe, podnosi RR, majaczenie).
   

3. POCHODNE BENZODIAZEPINY - grupa leków o działaniu przeciwlękowym, uspokajającym, nasennym, przeciwdrgawkowym, miorelaksacyjnym i amnestycznym.
   

• OPIOIDY - tzw. analgezja (znieczulenie z rownoczesnym zastosowaniem srodka uspokajajacego i ketaminy), zniesienienastroju, sennosc,depresja oddechowa, nudnosci i wymioty np.
  

- FENTANYL (krotkie i silne dzialanie, premedykacja, indukcja i kondukcja znieczulenia)

- SULFENTANYL (silniejsza pochodna fentynolu, zwieksza objetosc

wyrzutowa serca i zmniejsza opor naczyniowy, silna depresja ukladu oddechowego)

- ALFENTANYL (bardzo krotki czas dzialania, depresyjne dzialanie na uklad krazenia - spadek RR)

- MORFINA (działanie narkotyczne, przeciwbólowe, przeciwkaszlowe, przeciwbiegunkowe, działa depresyjnie na ośrodkowy układ nerwowy)

• ANTAGONISCI OPIOIDOW - znasza dzialanie silnych srodkow przeciwbolowych np.
  
  - NALOKSON ( wykorzystywany w przypadkach przedawkowania opioidów 0,4 - 1 mg przywraca czynność oddechową po 1- 2 min., nie wchłania się po podaniu doustnym)
  
  - LEWALORFEN
  

• NEUROLEPTYKI - wywoluja zespol neuroleptyczny, dzialanie uspokajajace, powoduja spadek aktywnosci motorycznej np. Deprady
  

4. LEKI ZWIODCZAJACE MIESNIE SZKIELETOWE (odwracalne, wiotkie porazenie miesni prazkowanych, doprowadza do hamowania bodzcow w plytce nerwowo - miesniowej)
   
   CELE PODANIA LEKOW ZWIODCZAJACYCH :
   

1. zniesienie skurczu mięśni w odpowiedzi na bodźce bólowe,

2. umożliwienie intubacji,

3. dostęp do pola operacyjnego,

4. prowadzenie oddechu zastępczego,

5. zmniejszenie zapotrzebowania na srodki znieczulajace.

• LEKI DEPOLARYZUJACE (działają dłużej, wywołują zwiotczenie, poprzedzone wystąpieniem drżeń włókienkowych /skurczy /w obrębie mięśni twarzy, szyi, kończyn, skurcze wywołują wyrzut K /wzrost stężenia K we krwi, drżenia włókienkowe - bóle mięśniowe w okresie pooperacyjnym, powodują wzrost ciśnienia śródczaszkowego, blok depolaryzujący trwa 3- 5 min, ustępuje samoistnie), np. Suksametonium, Deksamentonium,
  

• LEKI NIEDEPOLARYZUJACE (dawka poczadkowa obliczna na kg m.c. potem podawana dawka utrzymujaca okolo ¹/₃ - ¼ dawki poczadkowej)
  
  (mają powinowactwo do płytki końcowej, wypierają acetylocholinę z połączeń, blokada impulsów z zakończeń nerwowych, powodują zwiotczenie mięśni poprzez ograniczenie dostępu acetylocholiny - nie dochodzi do skurczu włókien mięśniowych)

KLINICZNA OCENA STOPNIA ZWIODCZENIA :

• w czasie trwania zabiegu (spontaniczne ruchy, tlocznia brzuszna)

• po zabiegu (otwieranie oczy, ucisk dloni)

ANTAGONISCI SRODKOW ZWIODCZAJACYCH np.

• neostygmina (stosuje się neostygminę w końcowej fazie znieczulenia ogólnego pacjenta, aby odwrócić działanie niedopolaryzujących leków zwiotczających)
  

• pirydystygmina,

• edrofonium.

NADZOR W CZASIE ZNIECZULENIA :

• wczesne rozpoznanie zaburzen rownowagi fizjologicznej organizmu,

• podjecie niezwlocznego dzialania leczniczego,

Nadzor pelniony podczas utrzymywania pacjeta w znieczuleniu ma swoje trzy stopnie kontroli :

1. PODSTAWOWY (gebokosc znieczulenia, stopien zwiodczenia miesni, czynnosc serca i ukladu krazenia, temperatura, oddychanie - sprzet : stetoskop, aparat do pomiaru cisnienia, EKG, pulsoksymetr, termotetr)
   

2. SPECJALNY (duze zabiegi operacyjne z towarzyszacym umiarkowanym urazem
   i utrata krwi, w kontroli krotsze odstepy pomiedzy pomiarami oraz zastosowanie metod inwazyjnych pomiarow tj. osrodkowe cisnienie zylne, cisnienie tetnicze przez cewnik dotetniczy, analiza gazometryczna, parametry laboratoryjne, kontrola diurezy)
   

3. NADZOR WSZECHSTRONY (operacje specjalne np. zabiegi kardiochirurgiczne albo operacji rozlanych z duza utrata krwi np. cisnienie w t. plucnej)
   

CZYNNIKI WZROSTU RYZYKA ZNIECZULENIA :

• choroby krazenia,

• choroby nerek,

• choroby ukladu oddechowego,

• nadwaga podan 40%,
  

• cukrzyca,

• ekstremalne grupy wiekowe.
  

ZNIECZULENIE PRZEWODOWE - odwracalne przerwanie przewodnictwa w dowolnym dostepnym technicznie miejscu nerwu obwodowego;

polega na wyłączeniu czucia bólu w obwodowym układzie nerwowym poprzez podanie leku znieczulającego miejscowo w okolice nerwów przewodzących ból z obszarów ciała, w obrębie których wykonywany jest zabieg;

PODZIAL ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO :

1. ZE WZGLENDU NA MIEJSCE :
   

• ZNIECZULENIE POWIERZCHOWNE - wyłącza zakończenia nerwowe w błonach śluzowych jamy ustnej, nosa, tchawicy, pęcherza moczowego i pochwy; znieczulenie polega na zastosowaniu leku w sprayu lub żelu na znieczulającą powierzchnię.
  

• ZNIECZULENIE NASIEKOWE - polega na wyłączeniu zakończeń nerwowych i włókien nerwowych; znieczulenie nasiękowe polega na ostrzyknięciu środkiem znieczulającym wybranego miejsca przez liczne
  wkłucia igły.
  

• ZNIECZULENIE NERWOW OBWODOWYCH - polega na wyłączeniu nerwów obwodowych lub splotów nerwowych, których obszar unerwienia chcemy znieczulić, blokady nerwów powodują również bezruch, brak czucia dotyki, ciepła i zimna w blokowanej okolicy,
  

• RDZENIOWE - na poziomie korzeni przednich i tylnych rdzenia, mozemy je podzielic na znieczulenie :
  

• ZEWNATRZOPONOWE - polega na podaniu środka znieczulającego do przestrzeni zewnątrzoponowej, chorego układa się w pozycji na boku lub siedzącej po czym po  zdezynfekowaniu pleców bada dokładnie kręgosłup i znieczula skórę, następnie specjalną igłą anestezjolog wkłuwa głębiej a po wprowadzeniu igły w odpowiednie miejsce w kręgosłupie podawany jest lek, stosowane szczegolnie w przypadku operacji długotrwałych
  i rozległych lub do zwalczania bólu pooperacyjnego,
  
  w zależności od stosowanego środka po 5-30minut blokowana okolica staje się drętwa i bez czucia, przewodzenie w nerwach przerywane jest w sposób odwracalny,
  samoistny powrot po 2 - 6 godzinach od wykonania znieczulenia.
  [odcinek ledzwiowy przestrzen szerokosci 5-6mm]
  

• PODPAJECZYNOWKOWE - polega na podaniu leku znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej. Wysokość znieczulenia można regulować rodzaje, ilością, stężeniem oraz ułożeniem pacjenta. W ostatnim czasie znieczulenie to jest rzadziej wykonywanie, głównie przy bólach nowotworowych.
  

WSKAZANIA :

- operacje trwajace nie krocej niz 10 minut i nie dluzej niz 3 -4 godzin,

- zabiegi ze zwiodczeniem ponizej lini pepka (Th10),

- stan ogolny pacjenta (grupa ryzyka ASA I-III, u pacjentow
z chorobami serca, watroby, nerek, niewydolnosci oddechowa)

PRZECIWWSKAZANIA ZNIECZULENIA RDZENIOWEGO :

- brak zgody pacjenta,
- zaburzenia ukladu krzepniecia,
- choroby serca,
- znieksztalcenie kregoslupa,
- osteoporoza,
- wypadanie dysku,
- zapalenie stawow,
silne bole glowy w wywiadzie,

POWIKLANIA ZNIECZULENIA RDZENIOWEGO :

- NATYCHMIASTOWE - reakcje toksyczne (metaliczny smak w ustach, dretwienie ust, tachykardia, bradykardia itd), spadek cisnienia tetniczego, bol po wykonaniu wstrzykniecia, porazenie oddychania,

- WCZESNE - porazenie ruchowe, zatrzymanie moczu (znieczulenie
na wysokosci S1-S4, Th1 - L2),

- POZNE - odma oplucnowa, uszkodzenie neurologiczne, PDPH - popunkcyjne bole glowy,

SRODKI ZNIECZULAJACE :

• IZOBARYCZNE (ciezar wlasciwy srodka = coezarowi wlasciwemu PMR, nie doprowadza do spadku RR )

• HIPERBARYCZNE (uzyskane poprzez dodanie glukozy, srodki rozprzestrzeniaja sie zgodnie z sila ciezkosci zwiazana z ulozeniem pacjenta)
  

• HIPOBARYCZNE (ciezar wlasciwy srodka < 1003 g/ml)

7

---