Anestezjologia

Znieczulenie ogólne



Ocena przedoperacyjna:

1. Cel



Ocena aktualnego stanu fizycznego i
psychicznego pacjenta, zapoznanie się
z dokumentacją medyczną i wynikami badań
dodatkowych



Ocena ryzyka znieczulenia



Wybór postępowania anestezjologcznego



Poinformowanie pacjenta i uzyskanie jego
zgody na znieczulenie



Zmniejszenie lęku i niepokoju



Zalecenia premedykacyjne

Anestezjologia

Wszystkie te działania

mają na celu
zmniejszenie ryzyka
powikłań związanego ze
znieczuleniem !!!

anestezjologia

2.

Ocena oraz wstępne badania

związane ze znieczuleniem
przeprowadza się zwykle w dniu
poprzedzającym operację.

3.

Ocena możliwości i ryzyka

znieczulenia, uzyskanie świadomej
zgody na znieczulenie oraz wybór
postępowania anestezjologicznego
należą do obowiązków anestezjologa.



Wywiad i badanie przedmiotowe



Wcześniejsze schorzenia i operacje



Aktualnie przyjmowane leki



Wyniki badania przedmiotowego



Rozpoznanie choroby zasadniczej i
planowanego rodzaju operacji



Wyniki badań konsultacyjnych



Wyniki badań laboratoryjnych

anestezjologia



Wskazania przedoperacyjnych badań
dodatkowych:

1. Badanie ogólne moczu

– wszyscy

pacjenci

2. Pełna morfologia krwi

–

- mężczyźni > 50 rż
- wszystkie dorosłe kobiety
- przed zabiegiem związanym z dużym

krwawieniem

- ze wskazań klinicznych (utrata krwi, przebyta

niedokrwistość lub choroba układu krwiotwórczego)

anestezjologia

3. mocznik,kreatynina,elektolity

- wszyscy pacjenci >65 rż lub z

nieprawidłowym wynikiem badania ogólnego
moczu

- pacjenci z chorobami układu oddechowego

lub krążenia

- zażywający leki działające na układ

krążenia , moczopędne , kortykosteroidy

- pacjenci z chorobami nerek i/lub wątroby
- cukrzyca, inne zaburzenia metaboliczne
- pacjenci otrzymujący płyny dożylne ponad

24h

anestezjologia

4.Glukoza w osoczu



Na czczo u chorych z cukrzycą, chorobami
naczyniowymi lub zażywających
kortykosteroidy.

5.Próby wątrobowe



Choroby wątroby, alkoholizm, przebyte
zapalenie wątroby

6.Układ krzepnięcia

- Zaburzenia krzepnięcia w wywiadzie,

narkomania, alkoholizm, ostra lub przewlekła
choroba wątroby, przyjmowanie leków
przeciwzakrzepowych

anestezjologia

7.Ekg

- mężczyżni palący >45rż
- wszyscy > 50rż
- każda choroba układu krążenia,

nadciśnienie

- pacjenci otrzymujący leki krążeniowe lub
moczopędne

8.Rtg klatki piersiowej

- pacjenci >60rż
- choroby płuc, możliwy proces neo płuc,
- powiększenie gruczołu tarczowego
- uprzednio nieprawidłowy obraz rtg płuc

anestezjologia



Klasyfikacja amerykańskiego towarzystwa
anestezjologicznego (ASA)

Ocena stanu fizycznego i związany z tym odsetek zgonów

(śmiertelność w ciągu pierwszych 7 dni po operacji):

I zdrowy - 0,06%
II pacjent z łagodną chorobą układową, nieznacznie

ograniczajacą wydolność układową - 0,47%

III pacjent z poważną chorobą układową , istotnie zmniejszającą

wydolność układową - 4,39%

IV pacjent z ciężką, upośledzającą chorobą układową, która

stanowi stałe zagrożenie dla życia - 23,48%

V pacjent w stanie agonalnym , dla którego nie przewiduje się

przeżycia dłuższego niż 24h,niezależnie od przeprowadzenia lub
zaniechania operacji - 50,77%

E dodaje się jako przyrostek , jeśli operacja jest w trybie pilnym

anestezjologia



Odłożenie operacji z przyczyn klinicznych:



zakażenie górnych dróg oddechowych



współistniejące choroby i ich leczenie, jeśli mogą one
niekorzystnie wpłynąć na wynik operacji, a nie są one
optymalnie leczone.



Jest to ważny argument za odłożeniem planowego
zabiegu do czasu uzyskania specjalistycznej
konsultacji



Zabieg w trybie nagłym bez dostatecznej resuscytacji
pacjenta – odłożenie zabiegu może być wskazane
tylko na 1-2h,aby umożliwić przywrócenie objętości
krwi krążącej…
Nie czekamy, gdy krwotok masywny i ciągły!!!

anestezjologia

Karencja pokarmowa:



w przypadku zabiegów planowych
obowiążujący okres karencji pokarmowej
wynosi:

- 6 godzin w przypadku pokarmów stałych
- dzieci karmionych mlekiem matki –

4 godziny

- klarowne płyny (woda, herbata, sok

jabłkowy) można wypić do 2 godzin przed
zabiegiem

anestezjologia



Premedykacja:

Polega na podaniu leków w ciągu 1-2 h przed

wprowadzeniem do znieczulenia.

Cel:
1. zmniejszenie niepokoju i lęku
2. zmniejszenie wydzielania gruczołów ślinowych i w

drogach oddechowych

3. nasilenie działania nasennego środków znieczulenia

ogólnego

4. zredukowanie pooperacyjnych nudności i wymiotów
5. wywołanie amnezji
6. zmniejszenie objętości i podniesienie pH treści żołądkowej
7. osłabienie odruchów z nerwu błędnego
8. osłabienie odruchów sympatykoadrenergicznych

anestezjologia



najskuteczniejszymi i najczęściej stosowanymi
w premedykacji przeciwlękowej lekami są

benzodiazepiny

.



w sedacji zastosowanie mają barbiturany i w
mniejszym stopniu opioidy – ale nie mają one
właściwości anksjolitycznych.



stosowanie sedacji przed operacją jest zbędne,
z wyjątkiem znieczulania dzieci.



niewskazane jest podawanie leków sedatywnych
chorym w stanie krytycznym, zwłaszcza jeśli
istnieje ryzyko upośledzenia drożności dróg
oddechowych lub wydolności oddechowej

anestezjologia



Wymioty pooperacyjne



są stosunkowo częstym powikłaniem
po znieczuleniu



często ich przyczyną są opioidy
podawane w czasie i po operacji.



niektóre środki profilaktyczne można
podać w premedykacji , ale podane
dożylnie w czasie znieczulenia
działają skuteczniej (metoklopramid,
ondansetron).

anestezjologia



u pacjentów z ryzykiem wystąpienia
wymiotów i regurgitacji wskazane może być
pobudzenie opróżniania żołądka i
podniesienie pH pozostałej treści żołądkowej.



opróżnianie żołądka można przyspieszyć
podając

metoklopramid

, który ma również

działanie przeciwwymiotne



zwiększenie pH – podanie 30 ml 0,3M roztworu
cytrynianu sodu bezpośrednio przed indukcją
znieczulenia ogólnego



Zastosowanie znajdują także H2 blokery oraz
inhibitory pompy protonowej

anestezjologia



Osłabienie odruchów z nerwu błędnego

Można rozważyć podanie leków

antycholinergicznych (atropiny,
glikopyronium) w sytuacjach, w których może
dojść do odruchowej bradykardii wywołanej
pobudzeniem nerwu błędnego:

- w czasie operacji zeza- pociąganie za mięsień

przyśrodkowy

- podanie suksametonium
- stymulacja chirurgiczna otrzewnej
- podanie propofolu chorym z wolną akcją serca

anestezjologia



Osłabienie odruchów
sympatykoadrenergicznych

- wprowadzenie do znieczulenia i intubacja

tchawicy mogą być związane ze znaczną
aktywnością sympatykomimetyczną –
objawiającą się tachykardią , wzrostem
ciśnienia i podwyższeniem stężenia amin
katecholowych w osoczu…. w
premedykacji mogą być w wybranych
przypadkach użyte beta – adrenolityki lub
klonidyna.

anestezjologia



Leki stosowane w premedykacji:

1.Benzodiazepiny



działanie p/lękowe , uspokajające ,
amnestyczne

2.Analgetyki opioidowe



W sytuacjach, gdy pacjent przed
zabiegiem odczuwa ból (zwłaszcza
w przypadku operacji w trybie nagłym)

anestezjologia

3.Leki antycholinergiczne : atropina ,

skopolamina, glikopyronium



hamowanie wydzielania gruczołów



działanie sedacyjne i amnestyczne



zapobieganie odruchowej bradykardii

anestezjologia



Midazolam



początek działania po 90 sekundach ,
maksymalne działanie po 2-5 min.



premedykacja

– 7,5-15mg p.o. lub 5mg

i.m.; dzieci >6 miesięcy 70 -100ug/kg
p.o., p.r.



sedacja

– 2-5-10 mg iv w powtarzanych

bolusach po 0.5 -1mg



intensywna terapia

– wlew i.v.0.03 –

0.1 mg/kg/godzinę

anestezjologia



Znieczulenie ogólne dzieli się na 3
etapy:

1.Wprowadzenie do znieczulenia

(indukcja)

2.Podtrzymanie znieczulenia
3.Wyprowadzenie ze znieczulenia

( budzenie)

anestezjologia



Przygotowanie do znieczulenia:



zaplanowanie indukcji i podtrzymania



staranne ułożenie pacjenta na stole
operacyjnym



wymagany sprzęt do monitorowania



plan dożylnego podawania płynów lub
krwi



wyposażenie niezbędne w okresie
budzenia



opieka pooperacyjna

anestezjologia



Wprowadzenie do znieczulenia:



kilka – kilkanaście minut



etap niebezpieczny, jeśli chory jest
niewłaściwie przygotowany do operacji,
operacja odbywa się ze wskazań nagłych
bądź życiowych



indukacja moży być przeprowadzona
metodą wziewną lub dożylną

anestezjologia



Wprowadzenie do znieczulenia

Indukcja wziewna – wskazania :

- małe dzieci

- częściowa niedrożność górnych dróg oddechowych,

np. zapalenie nagłośni

- zamknięcie światła dolnych dróg oddechowych
przez ciało obce
- przetoka oskrzelowo - opłucnowa lub ropniak
- brak dostępu do żył
- umożliwia wykonanie intubacji bez użycia
środków zwiotczających (w sytuacjach przewidywanej
trudnej intubacji)

anestezjologia



Powikłania i utrudnienia indukcji
wziewnej:



wolniejsze wprowadzenie do
znieczulenia



niedrożność dróg oddechowych, skurcz
oskrzelowy



skurcz krtani, czkawka



zanieczyszczenie środowiska

anestezjologia



Indukcja dożylna

- najskuteczniejsza metoda szybkiego

wprowadzenia do znieczulenia
pacjenta, który ma zostać poddany
zabiegowi w trybie nagłym, kiedy to
istnieje ryzyko zachłyśnięcia treścią
żołądkową podczas wprowadzenia
do znieczulenia.

anestezjologia



Przed wprowadzeniem do znieczulenia należy
rozpocząć monitorowanie pacjenta , w tym
pomiar saturacji , ciśnienia tętniczego i ekg.



Preoksygenacja 5-6 minutowa za pomocą
ściśle przylegającej maski twarzowej przy
dopływie 100% tlenu



Alternatywnie wykonanie 3-4 głębokich
oddechów (pojemność życiowa)



Preoksygenacja przed rutynowym, planowym
wprowadzeniem do znieczulenia zapobiega
przejściowej hipoksemii przed rozpoczęciem
efektywnej wentylacji płuc!!!

anestezjologia



Monitorowanie podczas znieczulenia ogólnego:

1.Układ krążenia:
-

ekg

najczęściej II odprowadzenie ze względu na

łatwość oceny załamka P, zaburzeń rytmu serca
oraz niedokrwienia ściany dolnej komory lewej



ciśnienie tętnicze krwi

– metoda nieinwazyjna



ciśnienie tętnicze krwi

– metoda inwazyjna (chorzy

o dużym ryzyku operacyjnym i sercowym,
rozległe zabiegi operacyjne, połączone z utratą
dużej objętości krwi)



ośrodkowe ciśnienie żylne

(cewnik centralny)



ciśnienie zaklinowania

(cewnik

Swana – Ganza)

anestezjologia

2.Układ oddechowy:
Ocena właściwego zaopatrzenia ustroju

w tlen, eliminacji CO2 oraz ocena
stężenia O2 w mieszaninie gazów
oddechowych.



Pulsoksymetria

– pomiar wysycenia

tlenem hemoglobiny krwi tętniczej



Kapnometria

– pomiar stężenia CO2

w gazach oddechowych

anestezjologia



Kapnografia umożliwia:

1.Potwierdzenie prawidłowego umiejscowienia rurki intubacyjnej
2.Ocena adekwatności wentylacji
3.Ocena zaburzeń stosunku wentylacji do perfuzji
4.Rozpoznanie zatoru w obrębie łożyska płucnego

Kształt fali kapnografu pozwala na rozpoznanie:



Oddechu zwrotnego z obecnością CO2 w układzie oddechowym,
nieprawidłowego działania aparatu do znieczulenia



Zaburzeń drożności zarówno w obrębie rurki intubacyjnej, jak i
dużych oskrzeli (skurcz oskrzeli, POChP)



Ustępowania blokady nerwowo – mięśniowej (pojawienie się
ruchów przepony)

Ograniczona wartość u chorych niestabilnych krążeniowo oraz

ze skrajnymi zaburzeniami stosunku wentylacji do perfuzji !!!

anestezjologia



Monitorowanie innych parametrów:

- pomiar temperatury ciała



diurezy



ciągły zapis czynności bioelektrycznej
mózgu - eeg



zapis czynnościowych potencjałów
wywołanych



pomiar ciśnienia wewnątrzczaszkowego



pomiar ciśnienia płynu mózgowo -
rdzeniowego

anestezjologia

Anestetyki

dożylne

anestezjologia

Do indukcji znieczulenia ogólnego stosuje się
krótkodziałające anestetyki dożylne , które dzieli się na:

1.

barbituranowe

(tiopental , metoheksytal)

2.

niebarbituranowe

( propofol / ketamina/ etomidat)

Anestetyk można uzupełnić analgetykiem opioidowym
( fentanyl/ sufentanyl).

Dożylne środki stosowane w indukcji:



Thiopental 3 - 5 mg/kg mc



Etomidat 0.2 - 0,3 mg/ kg mc



Propofol 1,5 - 2,5 mg/kg mc



Ketamina 1 - 2mg/kg mc

anestezjologia



Tiopental



wysoko rozpuszczalny w lipidach



długi czas półtrwania (od 5-18h) – po
pojedynczej dawce pacjent budzi się
szybko wskutek dystrybucji leku.



depresyjny wpływ na układ krążenia ze
spadkiem RR i pojemności minutowej
serca obserwuje się u chorych w wieku
podeszłym, z hipowolemią i ciężką
niewydolnością krążenia.

anestezjologia



Propofol



wątpliwości budzi zastosowanie
propofolu w znieczuleniu do cięcia
cesarskiego oraz u osób starszych i
obciążonych hemodynamicznie.
DEPRESYJNA REAKCJA UKŁADU
KRĄŻENIA wyrażająca się spadkiem
ciśnienia tętniczego oraz bradykardią!

Propofol jest lekiem z wyboru w

znieczuleniu całkowicie dożylnym (TIVA).

anestezjologia



Etomidat



Minimalny wpływ na układ krążenia – lek z
wyboru stosowany do indukcji znieczulenia u
osób z niewydolnością krążenia.



Działania niepożądane – ból w miejscu
podania, podrażnienie żyły i phlebitis, ruchy
mimowolne oraz często indukowanie
pooperacyjnych nudności i wymiotów



Nie jest zalecany u chorych z jawną lub
ukrytą niewydolnością nadnerczy, a w
szczególności we wstrząsie septycznym.

anestezjologia



Ketamina



Jest lepiej rozpuszczalna w lipidach niż tiopental



Nie zwiększa ciśnienia śródczaszkowego , nie pogarsza perfuzji
mózgu – użyteczna w sedacji chorych z ciężkimi obrażeniami głowy
i rdzenia kręgowego.



Depresja oddechowa mało prawdopodobna, przemijająca i ujawnia
się po pełnej dawce indukcyjnej ( 1,5 – 2 mg/kg mc)



Wskazana u chorych z hipowolemią i wstrząsem hipowolemicznym



Łatwo przechodzi przez łożysko, ale jeśli nie przekroczy dawki
1mg/kg mc nie obserwuje się depresyjnego wpływu na noworodka.



Zalecana u chorych z astmą i spastycznym zapaleniem oskrzeli

Przeciwwskazania względne:
1.Choroby układu krążenia (nadciśnienie tętnicze, tętniaki

wewnątrzczaszkowe i aortalne, ciężka zastoinowa niewydolność
serca)

2.Uraz czaszkowe, krwawienia do OUN ? – to p/wskazanie wydaje się

nieaktualne

3.Jaskra i uszkodzenie gałki ocznej
4.Nadczynność tarczycy
5.Choroby psychiczne ( schizofrenia)

anestezjologia

Analgetyki

opioidowe

anestezjologia



Najczęściej stosowanym lekiem
opioidowym w znieczuleniu ogólnym
jest

fentanyl.



Mniej chętnie stosowane są inne środki
farmakologiczne – morfina, petydyna.



Najnowsze opioidy –
sufentantyl/alfentanyl/remifentanyl/
oksykodon ….cena!!!

anestezjologia



Petydyna



działa 10-krotnie słabiej od morfiny oraz krócej (do
3 godzin!)



częściej wywołuje nudności i wymioty



obniża znacznie ciśnienie tętnicze krwi



bywa stosowana w analgezji porodu: obniża
spoczynkowe napięcie mięśnia macicy, zmniejsza
częstość skurczów, ułatwienia rozwieranie ujścia



łatwo przechodzi przez łożysko i po iniekcji
dożylnej stężenie we krwi płodu osiąga po 6-10
min. Po użyciu domięśniowym u płodu stwierdza
się ją między 2-3 h od podania – ryzyko depresji
oddechowej noworodka!

anestezjologia



Morfina



Powszechnie stosowany, bardzo skuteczny
analgetyk pooperacyjny stosowany
zazwyczaj metodą miareczkowania po
1-2-3 mg iv lub sc



uzupełniający analgetyk w znieczuleniu
zewnątrzoponowym i
podpajęczynówkowym



morfina przechodzi przez łożysko tak
szybko jak petydyna, ale krótki czas
półtrwania u matki

anestezjologia



Fentanyl



Najczęściej stosowany analgetyk
znieczulenia ogólnego



Po podaniu dożylnym szybkie działanie
p/bólowe i krótki czas analgezji (do 30-
40 min)



W anestezji ambulatoryjnej stosowany
w małych dawkach 25-100ug jest
lekiem stosunkowo bezpiecznym

anestezjologia

Anestetyki

wziewne

anestezjologia



Podtlenek azotu



dobry analgetyk i słaby anestetyk



współczynnik rozpuszczalności
krew/gaz 0,47 – co zapewnia szybką
anestezję i krótkie budzenie



wywiera niewielki depresyjny wpływ na
układ sercowo - naczyniowy

anestezjologia



Sewofluran



Współczynnik krew /gaz wynosi 0.65 – bardzo
szybka indukcja wziewna oraz krótkie budzenie



Nie drażni dróg oddechowych i jest dobrze
tolerowany przez dzieci



Można go uważać za anestetyk z wyboru do
indukcji wziewnej z użyciem maski twarzowej
oraz do zabiegów ambulatoryjnych



Powoduje spadek pojemności minutowej serca i
ciśnienia tętniczego krwi



Nie wpływa istotnie na układ
bodżcoprzewodzący serca

anestezjologia



Desfluran



najnowszy anestetyk wziewny



mały współczynnik rozdziału krew/gaz – szybka utrata
świadomości i równie szybkie budzenie…polecany do
długotrwałych znieczuleń



nie jest polecany do indukcji wziewnej, ponieważ ma
nieprzyjemny zapach



wywołuje ślinotok, kaszel, często zatrzymanie oddechu, a
w dużych stężeniach skurcz krtani.



powoduje spadek naczyniowego oporu obwodowego z
przyspieszeniem rytmu serca



jest odpowiedzialny za wzrost OCŻ i ciśnienia w tętnicy
płucnej, nie powoduje zaburzeń rytmu serca.



zwiększa przepływ mózgowy krwi i zaburza jego
autoregulację

anestezjologia

Leki

zwiotczające

anestezjologia



Depolaryzujący środek zwiotczający :

sukcynylocholina



dawka potrzebna do intubacji 1.0-1.5 mg/kg



najszybszy początek działania, wywołuje
głębokie zwiotczenie w czasie 1minuty



jest zalecana , gdy niezbędne jest wykonanie
szybkiej intubacji dotchawiczej, np.u
pacjentów z pełnym żołądkiem lub u kobiet w
ciąży.



powrót przewodnictwa nerwowo –
mięśniowego może się rozpocząć po 3
minutach i jest całkowity po 12-15 minutach.

anestezjologia



Skutki uboczne sukcynylocholiny:

- bóle mięśniowe (spowodowane przez drżenia

pęczkowe), częściej u osób młodych z dużą masą
mięśniową. Umiejscowione w przeponie , okolicy
międzyłopatkowej. Prekuraryzacja – podanie
bezpośrednio przed sukcynylocholiną 1-2 mg
wekuronium lub atrakurium – zmniejsza objawy, ale
zmniejsza również siłę działania sukcynylocholiny.



wzrost ciśnienia śródgałkowego



wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego



hiperkaliemia



bezpośredni wpływ na nerw błędny – bradykardia
zatokowa



reakcje anafilktyczne

anestezjologia



Niedepolaryzujące środki blokujące
przewodnictwo nerwowo – mięśniowe:

1. Atrakurium
Szybki początek działania/krótsze działanie

/mniejszy wpływ na układ sercowo –
naczyniowy/wydalanie niezależne od nerek.

2. Wekuronium – dawka intubacyjna 0.1 mg/kg

wywołuje głęboki blok w ciągu 3 minut trwający
około 30 minut

3. Rokuronium – 0.6 mg/kg - warunki do intubacji

po 60-90 sekundach, czas działania 30-45 minut

anestezjologia

Znieczulenie podtrzymuje się poprzez

wprowadzenie środka wziewnego lub
powtarzanie dawek albo wlew ciągły
anestetyku dożylnego. Dodatkowo
powtarzane są odpowiednie dawki
analgetyku i leku zwiotczającego
(w przypadku znieczulenia z intubacją
dotchawiczą).

anestezjologia



Powikłania i problemy:

1.Regurgitacja i wymioty



należy natychmiast pacjenta umieścić w pozycji
Trendelenburga i odessać zarzuconą treść za
pomocą ssaka.



w przypadku aspiracji treści żołądkowej należy
odessać treść żołądkową z tchawicy, stosuje się
wentylację 100% tlenem, terapię lekami
rozszerzającymi oskrzela



należy rozważyć podanie sterydów i antybiotyków



jeśli dojdzie do ciężkiego zapalenia płuc –
kontynuacja wentylacji mechanicznej

anestezjologia

2.Dotętnicze podanie tiopentalu



unikamy wybierając odpowiednie miejsce
wkłucia dożylnego oraz sprawdzając dostęp
dożylny przed jego wykorzystaniem.



krystalizacja tiopentalu w kapilarach
powoduje ból oraz zblednięcie ręki i palców



należy pozostawić cewnik w tętnicy i podać
przez niego 5ml prokainy oraz 40mg
papaweryny



blokada splotu gwiaździstego , splotu
ramiennego, odcinkowa blokada współczulna
przez dożylne podanie guanetydyny

anestezjologia

3.Wstrzyknięcie poza żyłę



powoduje zblednięcie i ból



może prowadzić do niewielkiej martwicy
tkanek



propofol uszkadza tkanki w mniejszym
stopniu niż tiopental



w celu przyspieszenia wchłaniania leku
można podać hialuronidazę

anestezjologia

4. Depresja krążenia



występuje częściej u osób w podeszłym
wieku , z hipowolemią oraz nieleczonym
nadciśnieniem



u pacjentów tych należy powoli podawać
leki dożylne



skuteczna metoda przywracająca
prawidłowe ciśnienie tętnicze – dożylne
podanie płynów (500ml koloidów lub
1000ml krystaloidów)

anestezjologia

5.Depresja oddechowa

- można zmniejszyć podając powoli leki

wprowadzające do znieczulenia.

anestezjologia

6.Uwalnianie histaminy



zwłaszcza tiopental może powodować
uwalnianie histaminy z następczym
powstawaniem bąbli pokrzywkowych,
skurczu oskrzeli



niektóre środki mogą prowadzić do
poważnych reakcji alergicznych

anestezjologia

7.Porfiria



ostre epizody u osób znieczulanych
barbituranami

8.Inne powikłania:



przy podawaniu leku (zwłaszcza
hypnomidatu lub propofolu) może pojawić
się ból, czkawka, ruchy mimowolne



ból towarzyszący podawaniu propofolu
można zmniejszyć dodając do leku lidokainę

anestezjologia



Ułożenie pacjenta do zabiegu



po wprowadzeniu do znieczulenia pacjenta układa
się na stole operacyjnym w pozycji odpowiedniej
do planowego zabiegu



podczas układania pacjenta anestezjolog
powinien uwzględnić dostęp do pola operacyjnego
mając na względzie bezpieczeństwo pacjenta,
metodę monitorowania oraz umiejscowienie
wkłuć dożylnych



każdy ze sposobów ułożenia może wywoływać
objawy niepożądane ze strony układu kostnego,
a także powikłania o charakterze neurologicznym,
oddechowym i krążeniowym

anestezjologia



Pozycja litotomijna



może prowadzić do uszkodzenia nerwów na
przyśrodkowej lub bocznej powierzchni
kończyny dolnej pod wpływem ucisku
wywieranego przez utrzymujące kończyny
strzemiona , które z tych względów muszą
być odpowiednio wyłożone miękkim
materiałem



należy dbać o to aby obie nogi były unoszone
równolegle , unikając asymetrii miednicy i
następczego bólu pleców.



zapewnić należy podparcie okolicy krzyżowej

anestezjologia



Pozycja boczna



może prowadzić do nierównomiernej,
asymetrycznej wentylacji płuc



uwaga na ułożenie ramienia oraz wlewy
dożylne



miednica i barki podparte aby zapobiec
zsunięciu się do tyłu i do przodu



unikać ucisku na naczynia żylne
przedramienia oraz nerw promieniowy

anestezjologia



Pozycja na brzuchu

-

może wywierać ucisk na jamę

brzuszną , powodując przeciążenie
układu oddechowego i krążenia
(należy umieścić podpórki lub
poduszki pod barkami i kolcami
biodrowymi)

anestezjologia



Pozycja Trendelenburga



może prowadzić do ucisku na
przeponę z góry ze względu na ciężar
zawartości jamy brzusznej



uszkodzenie splotu ramiennego może
pojawić się jako następstwo ucisku
wywieranego przez podpórki
znajdujące się pod barkami,
zwłaszcza jeśli ramiona są
odwiedzione

anestezjologia



Pozycja siedząca



wsparcie głowy



może wystąpić nadmierne obwodowe
gromadzenie krwi i skutkująca
niestabilność krążeniowa (spadek
powrotu żylnego i rzutu serca)



ryzyko zatoru powietrznego

anestezjologia



pozycja na plecach

- ryzyko zespołu żyły czczej dolnej u

kobiet w ciąży lub pacjentów z
obecnością dużych guzów w obrębie
jamy brzusznej

anestezjologia



Podtrzymanie znieczulenia



przez środki wziewne, anestetyki
dożylne lub dożylne opioidy podawane
samodzielnie lub w połączeniu.



Intubacja dotchawicza z
zastosowaniem lub bez środków
zwiotczających mięśnie



Znieczulenie miejscowe jako
uzupełnienie

anestezjologia



Znieczulenie wziewne z wentylacją
spontaniczną

- rodzaj podtrzymania znieczulenia

w przypadku mniejszych zabiegów
powodujących niewiele reakcji
odruchowych i niezbyt nasiloną
stymulację bólową oraz zabiegach nie
wymagających głębokiego zwiotczenia
mięśni

anestezjologia



Sposób przeprowadzenia:



po wprowadzeniu do znieczulenia
można stosować podtlenek azotu/i lub
inne środki lotne z zachowanym
oddechem spontanicznym

np. podtlenek azotu z tlenem +

sewofluran 2-3 vol%

anestezjologia



Minimalne stężenie pęcherzykowe MAC



minimalne stężenie wdychanego gazu
anestetycznego zapobiegające odruchowej
reakcji na nacięcie skóry u 50% osób



wartości MAC różnią się w zależności
od czynników metabolicznych , są one
niższe przy premedykacji opioidami
oraz w hipotermii



MAC jest wyższy dla noworodków i
niższy dla osób starszych

anestezjologia



Sterowanie głębokością znieczulenia poprzez
zmiany stężenia wdechowego środka wziewnego
wymaga ciągłej oceny reakcji pacjenta na
znieczulenie oraz zabieg operacyjny,
zapewniającego odpowiedni poziom anestezji i
chroniącego pacjenta przed przedawkowaniem
anestetyku i zbyt głębokim lub zbyt płytkim
znieczuleniem.



Łatwa sterowność – główna zaleta anestezji
wziewnej!!!



Objawy zbyt płytkiego znieczulenia : tachypnoe,
tachykardia, nadciśnienie tętnicze, wzmożona
potliwość.

anestezjologia



Powikłania i problemy znieczulenia wziewnego:

1.Obturacja dróg oddechowych
2.Skurcz krtani

Postępowanie : zaprzestanie stymulacji
pogłębianie znieczulenia
100% tlen przez szczelną maskę + drożność dróg oddechowych

3.Skurcz oskrzeli



Gdy środki wziewne podane są zbyt szybko , zwłaszcza u palaczy



Rozważamy podanie leków rozszerzających oskrzela

4.Hipertermia złośliwa



Indukowany przez lotne anestetyki / sukcynylocholinę

5.Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe ( ICP)



WSZYSTKIE ANESTETYKI WZIEWNE MOGĄ ZWIĘKSZAĆ ICP



Nasilone przy retencji CO2 u pacjentów z zachowanym oddechem

Znieczulanie z zachowanym oddechem p/wskazane u pacjentów

ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowymi i obrzękiem płuc

anestezjologia



dostarczanie anestetyków wziewnych –
utrzymanie drożności dróg
oddechowych



maska twarzowa



maska krtaniowa (LMA)



rurka intubacyjna

anestezjologia



Maska twarzowa:



u małych dzieci unikamy masek ze zbyt
dużą przestrzenią martwą



dodatkowo rurka ustno – gardłowa



zastosowanie praktyczne w zasadzie
tylko przed intubacją lub
wprowadzeniem maski krtaniowej.

anestezjologia



Maska krtaniowa

Wskazania:

1. zapewnienie drożności dróg oddechowych
2. uniknięcie intubacji dotchawiczej przy

zachowanym oddechu własnym pacjenta

3. w razie trudnej intubacji ułatwia wprowadzenie

rurki intubacyjnej przez LMA

Przeciwwskazania:

1. pacjent z pełnym żołądkiem
2. z dużym ryzykiem zarzucania treści żołądkowej do

przełyku

3. jeśli mankiet uszczelniający utrudnia dostęp

chirurgiczny

anestezjologia



Intubacja dotchawicza

Wskazania:

1. Zapewnienie i zabezpieczenie drożności dróg

oddechowych

2. Nietypowe ułożenie chorego podczas zabiegu

operacyjnego

3. Zabiegi w obrębie głowy i szyi
4. Ochrona dróg oddechowych przed krwią, przed

zachłyśnięciem treścią pokarmową w zabiegach nagłych

5. Podczas anestezji z zastosowaniem wentylacji IPPV i

leków zwiotczających mięśnie

6. Ułatwienie odsysania wydzieliny z dróg oddechowych
7. Operacje na klatce piersiowej

anestezjologia



Znieczulenie do intubacji tchawicy:

1.

Znieczulenie miejscowe (anestetyk w
aerozolu stosowany powierzchniowo,
dotchawiczo lub za pomocą blokady
nerwu krtaniowego)

2.

Znieczulenie ogólne z zastosowaniem
lub bez leków zwiotczających.

anestezjologia



Zwiotczenie mięśni do intubacji:



po indukcji dożylnej lub wziewnej podaje
się środek zwiotczający aż do momentu
uzyskania zwiotczenia mięśniowego
należy wspomagać oddech pacjenta przez
maskę twarzową, a następnie
przeprowadzić laryngoskopię i intubację.



Kontynuacja w postaci blokady nerwowo –
mięśniowe środkiem niedepolaryzującym i
wentylacja kontrolowana

anestezjologia



Znieczulanie z zastosowaniem środków
zwiotczających



Triada anestezji – sen, zniesienie odruchów,
zwiotczenie mięśni



Podanie leków blokujących przewodnictwo
nerwowo – mięśniowe powoduje zwiotczenie
mięśni, umożliwiając uzyskanie stabilnego
znieczulenia z mniejszym ryzykiem depresji
krążeniowej



Wskazania: duże zabiegi w obrębie jamy brzusznej z
otwarciem jamy otrzewnej, zabiegi na klatce piersiowej
(kardio- i torakochirurgiczne) oraz zabiegi
śródczaszkowe, długie zabiegi operacyjne.

anestezjologia



Ocena znieczulenia z zastosowaniem środków zwiotczających:

1.Ocena głębokości znieczulenia:



Zachowanie odruchów autonomicznych (łzawienie , pocenie się,
tachykardia, nadciśnienie), poruszanie się w odpowiedzi na stymulację
chirurgiczną – świadczy o płytkim znieczuleniu pacjenta… należy
pogłębić znieczulenie

2.Przebudzenie podczas znieczulenia
3.Ocena stopnia zwiotczenia mięśni



Powrót napięcia mięśni



Ruchy mięśni brzucha , przepony i twarzy, kończyn



Wzrost ciśnienia w drogach oddechowych

4.Ocena wentylacji – niedostateczna wentylacja ( rozszerzenie łożyska

żylnego/sączenie z rany /tachykardia/nadciśnienie /próby podejmowania
własnej czynności oddechowej

Monitoring – KAPNOGRAF – ciśnienie w drogach oddechowych oraz

końcowo – wydechowe PCO2

anestezjologia



Odwrócenie bloku nerwowo – mięśniowego



resztkowy blok odwraca się za pomocą

neostygminy w dawce 2-2,5 mg (u dzieci
0,05 – 0,08 mg/kg)



podanie

atropiny w dawce 1,0 mg

zapobiega muskarynowym objawom
ubocznym



należy uważać podając środek
antycholinergiczny pacjentom z
tachykardią, gorączką, retencją dwutlenku
węgla lub chorobą niedokrwienną serca.

anestezjologia



Ekstubacja

u pacjenta ułożonego w pozycji na

plecach, gdy pacjent utrzymuje drożność dróg
oddechowych i nie ma ryzyka zarzucenia treści
żołądkowej



U pacjentów z podwyższonym ryzykiem
regurgitacji i aspiracji treści żołądkowej preferuje
się ułożenie na boku



Powrót odruchów oddechowych, gdy kaszel i
nietolerancja rurki dotchawiczej



Odsysanie wydzieliny z tchawicy i drzewa
oskrzelowego (w razie potrzeby)



Przed ekstubacją należy zastąpić gaz anestetyczny
100% tlenem

anestezjologia



Powikłania ekstubacji tchawicy:

1.Skurcz krtaniowy
2.Regurgitacja/aspiracja – odsysanie

treści żołądkowej należy przeprowadzić
przed usunięciem rurki dotchawiczej

3. Niewydolność oddechowa – zawsze

należy być przygotowanym na
ewentualność ponownej intubacji!

anestezjologia