**KARTA ZABIEGÓW FIZJOTERAPEUTYCZNYCH

Imię /imiona/ i nazwisko ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… data ur. …………………… Nr ks. gł.…………./nr ks. oddz. …………………………………..

Rozpoznanie ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ICD-10

Opis dysfunkcji narządu ruchu, deficytu neurologicznego, inna przyczyna kierowania na rehabilitację ……………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Choroby przebyte i współistniejące oraz inne czynniki mogące mieć istotny wpływ na proces rehabilitacji /rozrusznik serca lub metal w ciele pacjenta, przyjmowane leki/ ……………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Dokumentacja medyczna dostarczona dnia …………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

ZLECONE ZABIEGI

K

F

NCH

TZ

S

I

K - kinezyterapia, F - fizykoterapia, NCH - nauka chodzenia, TZ - terapia zajęciowa, S - samoobsługa, I - inne /zaznacz właściwe/

Rodzaj zabiegu

Liczba zabiegów

Czas trwania zabiegu

Parametry zabiegu

Okolica ciała [prawa, lewa]

Uwagi lekarza ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Cel fizjoterapii ………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………….. Realizacja celu ……………………………………………………………. …………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………….. …………………………………… /pieczęć i podpis terapeuty/

Zespół terapeutyczny ……………………………………………………………………………………………… /imię, nazwisko/ ……………………………………………………………………………………………… /imię, nazwisko/ …………………………………………………………………………………………….. /imię, nazwisko/ …………………………………………………………………………………………….. /imię, nazwisko/

Lekarz prowadzący ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… /pieczęć i podpis/

Data zakończenia …………………………………….. Data rozpoczęcia ………………………………………

Rodzaj zabiegu

Okolica ciała

Kod zabiegu

ICD-9

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

Uwagi w trakcie terapii

PODPIS FIZJOTERAPEUTY

Strona ………………………/ nr kolejny wkładki………………………………..

---