571. SLE - zmiany morfologiczne w OUN (str. 148)
Występują ubytki neurologiczne i/lub objawy neuropsychiatryczne. Przyczyny tych zmian są zupełnie niejasne. Najprawdopodobniej dochodzi do proliferacji błony wewnętrznej małych naczyń spowodowana przez uszkodzenie śródbłonka przez przeciwciała antyfosfolipidowe.
572. SLE - zmiany morfologiczne w sercu i nerkach (148)
SERCE
Najczęściej dotyka osierdzia - zmiany zapalne, od surowiczego wysięku w ostrej fazie, aż do wysięku włóknikowego.
Rzadziej naciek zapalny mięśnia sercowego komórek jednojądrzastych. Pojawiają się taże zmiany zastawkowe zwane zapaleniem Libmana - Sacksa (teraz rzadsze ze względu na leczenie GKS).
Niebakteryjne brodawkowate zapalenie wsierdzia - brodawki 1-3mm, po obu stronach zastawek. Przyspieszona miażdżyca tętnic wieńcowych spowodowana prawdopodobnie przez odkładające się kompleksy immunologiczne, leczenie GKS oraz zajęcie nerek (nadciśnienie).
NERKI
Jedna z najważniejszych cech klinicznych; ich niewydolność jest jedna z najczęstszych przyczyń zgonu.
Zgodnie z morfologiczną klasyfikacją wyróżniamy 5 typów kłębuszkowego zapalenia nerek (patogeneza zawsze obejmuje złogi kompleksów DNA/anty-DNA) :
Typ I - kłębuszki prawidłowe w mikroskopie świetlnym, elektronowym i fluorescencyjnym
Typ II (Toczniowe mezangialne zapalenie kłębuszkowe nerek) - ok. 20% przypadków, niewielkie obj kliniczne, kompleksy odkładają się w mezangium, z nieznacznym jego rozrostem
Typ III (Ogniskowe zapalenie kłębuszkowe nerek) - blisko 25%, zmiany widoczne w mniej niż połowie kłębuszków, obrzmienie i rozplem śródbłonka i mezangium, naciek neutrofilów i/lub złogi włóknikowe włośniczkach,
Typ IV (Rozlane rozplemowe zapalanie kłębuszkowe nerek) - najcięższa i najczęstsza w SLE, ok. 50% przypadków, rozplem śródbłonka i mezangium w większości kłębuszków z tworzeniem się półksiężyców, obfite kompleksy immuno prowadzą do pogrubinia włośniczek, z czasem dochodzi do bliznowacenia (glomerulosclerosis), krwiomocz, znaczny białkomocz, nadciśnienie i niewydolność nerek
Typ V (Błoniaste zapalnie kłębuszkowe nerek) - 15%, rozlane pogrubienie ścian włośniczek spowodowane odkładaniem materiału podobnego do błon podstawnych i kompleksów immuno, przeważnie wyraźny zespół nerczycowy z masywnym białkomoczem.
573. RZS - patogeneza, przebieg kliniczny, wykładniki morfologiczne (151)
Choroba jest zapoczątkowana, u osób z predyspozycją genetyczną, poprzez aktywację limfocytów pomocniczych, które odpowiadają na jakiś czynnik związany ze stawem (prawdopodobnie jakiś drobnoustrój). Lim T CD4+ wydzielają cytokiny, które z kolei aktywują lim B oraz makrofagi. CD 4+ bezpośrednio aktywują śródbłonek, prowadząc do ekspresji cząsteczek adhezyjnych, nagromadzenia komórek zapalanie. Lim B produkują czynnik reumatoidalny (RF, głównie IgM, zdecydowanie rzadziej IgG), występujący u ok. 80%, dochodzi do tworzenia się kompleksów immunologicznych (skierowane przeciw części Fc IgG) i ich odkładania, w konsekwencji następuje uszkodzenie tkanek poprzez reakcję nadwrażliwości typu III. Makrofagi uwalniają kolagenazy, stromelizyny, elastazy, PGE2, i inne enzymy. W wyniku powyższych działań dochodzi do tworzenia się łuszczki, niszczenia kości, chrząstki, włóknienia i zesztywnienia stawu.
Dochodzi do symetrycznego zajęcia stawów. Objawy ogólne, osłabienie, gorączka, męczliwość, wynikają z mediatorów zapalnych (np. Il-1, TNF). Sztywność i ból zwłaszcza w godzinach porannych. Zajecie kończyn może wywołać objaw Raynaud i przewlekłe owrzodzenie. Różnoraki przebieg kliniczny. Po 15-20 latach dochodzi do trwałego zniekształcenia stawów. Zapalenie stawów zaczyna się bólami i sztywnością, zwłaszcza poranną. Pomocne w rozpoznaniu:
Charakterystyczne zmiany w RTG - zanik chrząstki stawowej, zwężenie przestrzeni stawowej w małych stawach, odwiedzenie łokciowe palców
Sterylny, mętny płyn stawowy, neutrofile
RF u ok. 80%
Symetryczne zajęcie malych stawów, głównie dłoni i stóp, skokowych, kolanowych, nadgarstki, łokcie i barki. Klasycznie zajęte to międzypaliczkowe bliższe i śródręczno-paliczkowe. Dochodzi do przewlekłego zapalenia maziówki:
rozrost komórek maziówki
naciek z lim T CD4+, plazmocytów, makrofagów
angiogeneza
neutrofile oraz złogi włóknika na powierzchni maziówki i przestrzeni stawowej
wzmożona aktywność osteoklastów.
Łuszczka - składa się z: proliferujących komórek wyściełających maziówkę, komórek zapalnych, ziarniny oraz włóknistej tk łącznej. Chrząstka leżąca poniżej łuszczki ulega z czasem całkowitej destrukcji. Również leżąca poniżej kość może ulec zniszczeniu. Może nastąpić zwłóknienie i nawapnienie łuszczki, a w konsekwencji do nieodwracalnego usztywnienia stawu.
Reumatoidalne guzki - u ok. 25%, na -na powierzchni prostowników przedramienia, rzadko w płucach, śledzionie, sercu, aorcie. Twarde, niebolesne, okrągłe. W części centralnej występuje martwica włóknikowata otoczona makrofagami.
Ostre zamartwiające zapalenie naczyń może dotykać małych i dużych naczyń. Ponadto zapalanie włóknikowe osierdzia lub opłucnej. Włóknienie śródmiąższowe płuc. Także zapalenie błony naczyniowej oka czy rogówki (jak w z. Sjogrena).
574. Zespół Sjogrena - etiologia i patogeneza, przebieg klin, morfologia (155)
Choroba autoimmunizacyjna skierowana przeciw nabłonkowi gruczołów wydzielania zewnętrznego. Ponadto uogólniona nadreaktywność lim B. Większość ma autoprzeciwciała przeciw SS-A (Ro) i SS-B (La) rybonukleoproteiny (RNP). Wrodzone posiadanie niektórych cząsteczek MHC klasy II predysponuje do wytworzenia Ab przeciw RNP. Prawdopodobnie choroba wywołana przez CD 4+.
Pierwotnie zajmuje gruczoły łzowe i ślinianki, choć może dotyczyć także innych, nosogardziel, górne drogi oddechowe czy pochwa. Naciek limfocytów i plazmocytów. Brak łez prowadzi do wysuszenia nabłonka rogówki i z czasem do zapalenia, nadżerek i owrzodzeń (keratoconiunctivitis). Podobnie w jamie ustnej (xerostomia). Może dojść do wtórnego zapalenia krtani, oskrzeli czy płuc.
U ok. 25% (zwłaszcza z anty-SS-A) dochodzi do zajęcia skóry, nerek (śródmiąższowe, w przeciwieństwie do SLE), OUN oraz mięśnie.
90% występuje u kobiet, 35-45rż. Objawy: suchość w jamie ustnej, brak łez, i ich powikłania, powiększone ślinianki (powodu nacieku zapalnego). Ponadto zapalenia maziówki, włóknienie płuc i neuropatia obwodowa. U ok. 60% współwystępuje inna choroba autoimmuno. 40x wzrasta ryzyko rozwoju chłoniaka nieziarniczego z lim B.
575. Twardzina uogólniona - etiologia i patogeneza, przebieg kliniczny (156)
3x częściej u kobiet, miedzy 30-50 rż.
Twardzina uogólniona - rozlane zajęcie skóry (w 95% przypadków), szybka progresja i szybkie zajęcie trzew
Twardzina miejscowa (CREST - calcinosis, Raynaud objaw, zaburzenia motoryki esophagus, twardzina skóry palców: sclerodaktylia, teleangiektazje) - często ograniczona do palców i twarzy. Zajęcie trzew późno, łagodniejszy przebieg kliniczny.
Nadmierne pobudzenie fibroblastów i nadmierne włóknienie (schemat na stronie 157).
Odpowiedź humoralna nie odgrywa znaczącej roli w patogenezie SS, lecz dwa przeciwciała są znamienne w diagnostyce. Anty-Scl 70 (przeciw topoizomerazie I DNA), wysoce swoiste, u 70% z postacią uogólnioną. Przeciwciała antycentromerowe u blisko 90% z CREST.
Choroba mikronaczyń jest od początku SS.
Często występuje zespół nakładania się objawów SS i RA, SLE oraz dermatomyositis. Prawie u wszystkich występuje objaw Raynaud. Kolagnizacja skóry prowadzi do zaniku ręki, trudności w połykaniu, duszność i przewlekły kaszel. Przy zajęciu płuc-nadciśnienie płucne i niewydolność prawokomorowa. Zaburzenie czynności nerek.
10-letnie przeżycie 35-70%.
576.Twardzina - zmiany patomorfologiczne skóry, przewodu pokarmowego i nerek (157)
Skóra - zajęcie początkowo palców i części dystalnych kończyn górnych, szerząc się proksymalnie, aż do barków, szyi, twarzy. Z początku skóra jest obrzęknięta, naciek okołonaczyniowy z limfocytów T CD4+, naczyńka mogą wykazywać pogrubione blaszki podstawnej i uszkodzenie śródbłonka. Z czasem dochodzi do włóknienia skóry właściwej z jednoczesnym ścieczeniem naskórka, zanikiem przydatków. W CREST mogą rozwinąć się podskórne ogniskowe zwapnienia. Palce stają się węższe o szponiastym wyglądzie, z ograniczeniem ruchomości w stawach, twarz przybiera maskowaty kształt. Zanik dopływu krwi może prowadzić do owrzodzeń skórnych.
Przewód pokarmowy - zajęty u blisko 90%, włóknienie może pojawić się na każdym poziomie, głównie jednak przełyk, dochodzi do refleksu i w następstwie do przełyku Barreta. Zanik kosmków w j cienkim daje zespól złego wchłaniania.
Nerki - u 2/3 pacjentów, proliferacja błony wew i złogi glikoprotein oraz kwaśnyh mukopolisacharydów w tętniczkach międzypłacikowych. Nadciśnienie występuje u 30% (20% z nich prezentuje nadciśnienie złośliwe). Niewyolność nerek stanowi około połowę zgonów pacjentów z SS.
577. Miopatie zapalne - charakterystyka, typy (159)
Występują rzadko, stanowią heterogenną grupę schorzeń.
Zapalenie wielomięśniowe (polimiositis)
Zapalenie skórno-mięśniowe (dermatomyosits)
wtrętowe zapalenie mięśni (inclusion body myositis)
Symetryczne osłabienie dużych mięśni tułowia, szyi, kończyn. W dermatomyosits wystepuje rumień na górnych powiekach i powodujący obrzęk wokół oczu
Naciek z limfocytów, degenerujące i regenerujące się włókna mięśniowe
W dermatomyositis - uszkodzenie zależne od Ab; w poli i w zap z wtrętami cytotoksyczne lim T. Swoiste Ab to Jo-1 (przeciw syntetazie RNA)
Rozpoznanie na podst: kliniki, badan laboratoryjnych (kinaza kreatyninowa), EMG, biopsji.