Problemy psychologiczne usprawniania leczniczego krytycznie chorych

Laura Wołowicka

Sytuacja psychologiczna chorego w stanie krytycznym i jego rodziny

Na oddziałach intensywnej terapii leczy się pacjentów z gwałtownie przebiegający­mi procesami chorobowymi, zwłaszcza o.u.n., układu oddychania, krążenia oraz niewy­dolnością nerek, które zaburzają homeostazę i powodują znaczące lub całkowite uzależ­nienie od pomocy medycznej. Znalezienie się w roli chorego na oddziale intensywnej terapii jest dla większości dotąd zdrowych osób bardzo przykrym wstrząsem psychicz­nym, spowodowanym sytuacją bezpośredniego zagrożenia życia i braku bezpieczeń­stwa, znacznego ograniczenia autonomii oraz koniecznością podporządkowania się ze­społowi terapeutycznemu i rehabilitacyjnemu [10, 20].

Czynniki wywołujące zaburzenia psychiczne i psychosomatyczne

Zaburzenia psychiczne i psychosomatyczne mogą być spowodowane wieloma róż­norodnymi czynnikami. Są to:

- czynniki jatrogenne,

- choroba podstawowa i jej powikłania,

- czynniki stresu psychologicznego [20],

Do czynników grupy pierwszej zalicza się hałas wywołany alarmami monitorów i re­spiratorów, całodobowe oświetlenie, zaburzenia snu i wypoczynku, atmosferę pośpiechu powodowaną postępowaniem resuscytacyjnym, częste zgony, urazowe zabiegi diagno-styczno-lecznicze, pielęgnacyjno-rehabilitacyjne, nieprawidłowe rozwiązania architek­toniczne, stosowanie niektórych leków.

Wśród czynników drugiej grupy wyróżnia się odwodnienie i zaburzenia elektrolito­we, znaczne zaburzenia świadomości po obrażeniach, niedokrwieniu i niedotlenieniu mózgu oraz śpiączki metaboliczne.

W grupie trzeciej zaburzenia wywołane są nagłym zagrożeniem życia lub zdrowia, brakiem informacji o stanie zdrowia i rokowaniu, obawą o dalszą sytuację rodzinną i za­wodową, groźbą trwałego kalectwa i pogorszenia jakości życia (ryc. 7.1).

Różnice w sytuacji psychologicznej chorych w stanie krytycznym w porównaniu ze stanem terminalnym są zasadnicze. Stan krytyczny jest bezpośrednim zagrożeniem ży­cia, lecz intensywna terapia i leczenie usprawniające mogą zapobiec utracie życia, zdro-

trwale skutki stanu krytycznego /kalectwo pourazowe/ 1

niepożądane skutki metod intensywnej terapii 1

powikłania stanu krytycznego

rodzaj stanu krytycznego 1

czynniki somatyczne

1

czynniki psychospołeczne

czynniki wpływające na sytuację chorego w stanie krytycznym czynniki środowiskowe intensywnej terapii

t

niewystarczający lub nieodpowiedni kontakt z rodziną

t

niewystarczające informacje o stanie zdrowia

t

wątpliwości co do przyszłej sytuacji w rodzinie i w pracy

t

niewystarczające wsparcie

czynniki psychologiczne

t t

nieprawidłowy układ organizacyjny i architektoniczny oddziału

t

hałas i oświetlenie t

atmosfera nagłości i napięcia

niewystarczająca jakość opieki

nieodpowiednie komunikowanie się zespołu terapeutycznego z chorym

osobowość chorego t

stopień odporności psychicznej chorego t

aktywność chorego

spostrzeganie własnej sytuacji rodzinnej i zawodowej t

obawa o niepełnosprawność t

umiejętność radzenia sobie z problemem zdrowotnym

Ryc. 7.1. Czynniki wpływające na sytuację psychologiczną chorego leczonego na oddziale intensywnej terapii

ŻYCIE 4

ŚMIERĆ

CZAS

Ryc. 7.2. Różnice sytuacji psychologicznej stanu krytycznego w intensywnej terapii i stanu terminalnego w opiece paliatywnej

wia i sprawności. Stan terminalny natomiast, niezależnie od zastosowanego leczenia i opieki, wyznacza nieuchronnie koniec życia (ryc. 7.2).

Reakcje psychiczne i psychosomatyczne ciężko chorego

Reakcje na czynniki stresu wywołanego stanem krytycznym i hospitalizacją są za­zwyczaj bardzo zróżnicowane, w dużym stopniu zależne od osobowości chorego. Wy­rażać się mogą niewielkim pobudzeniem emocjonalnym, zaburzeniami ze strony układu wspólczulnego aż do wystąpienia ostrych zaburzeń psychicznych z brakiem możliwości komunikacji chorego z zespołem terapeutycznym.

Zaburzenia psychiczne mogą się objawiać zespołem oddziału intensywnej terapii (in­tensive care syndrome). Jest to zespół zaburzeń funkcjonowania stanu psychicznego pa­cjenta wyrażający się znacznie nasilonym lękiem, połączonym z bezsennością, drażliwo-ścią, zaburzeniami świadomości, ostrym zespołem reaktywnym lub głęboką depresją. W stanach krytycznych naruszona jest podstawowa sprawność ustroju jako całości. W za­leżności od czasu trwania i stopnia zaawansowania zaburzeń rozwija się krótkotrwała lub długotrwała niesprawność, w której łączą się dysfunkcje somatyczne i psychiczne [5, 20].

Krytyczne zaburzenia somatyczne zawsze powodują wystąpienie wczesnych lub późnych zaburzeń funkcji psychicznych. Ciężkie obrażenia lub ostre procesy chorobo­we wyzwalają reakcje zmieniające funkcje psychiczne.

Zgodnie z koncepcją Kerra uszkodzenia somatyczne wywołują sześć kolejnych reak­cji psychicznych:

1. szok - „to nie ja",

2. oczekiwanie poprawy - „jestem chory, ale wyzdrowieję",

3. lament - „wszystko jest stracone",

4. zdrowa obrona - „bez względu na to, co się dzieje, idę do przodu",

5. obrona neurotyczna - „zaprzeczenie sytuacji krytycznej",

6. przystosowanie - „to jest trudne, ale nie jest znowu tak źle" [15]

Chory w stanie krytycznym ujawnia wiele podstawowych potrzeb, które bywają nie­rozpoznane i niezaspokojone. Obniżona sprawność psychofizyczna, pobudzenie emocjo­nalne, zwężenie pola s'wiadomos'ci mogą rodzić lęk, stres i depresję. Występuje sytuacja przeciążenia do granic wytrzymałości fizycznej, umysłowej i psychicznej, co może pro­wadzić w późniejszym czasie do trwałych nerwic utrudniających zdrowienie. Sytuacja bezpośredniego zagrożenia życia i zdrowia zwana jest też często „sytuacją kryzysową".

Zgodnie z teorią wydarzeń życiowych przeżycie stanu krytycznego ma bezpośredni i odległy wpływ na stan psychofizyczny chorego. Do badania tych zjawisk zalecane są skale Hassla i Holmes-Rahe [7].

U chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii występuje lęk o życie i zdro­wie, połączony często z bólem. Skala przeżyć lękowych jest szeroka od minimalnego niepokoju do maksymalnie natężonego lęku. Ujawniać się może w sferze psychicznej, behawioralnej, somatyczno-wegetatywnej i mieć zasadniczy wpływ na efekty terapeu­tyczne i rehabilitacyjne. Może to być lęk biologiczny o własne ciało, lęk o utratę życia lub zdrowia. Brak kontaktu z rodziną, domem i miejscem pracy może wyzwalać lęk społeczny. Lęk dezintegracyjny z gwałtownymi zaburzeniami orientacji może wystę­pować w okresie wychodzenia ze stanu śpiączki pourazowej, metabolicznej lub po nie­dokrwiennym uszkodzeniu mózgu. Lęk sytuacyjny związany z pobytem w szpitalu mo­że pogłębiać cechy osobowości lękowej chorego. Lęk, strach i stres pobudzają korę mózgową, podwzgórze i przednią część przysadki, powodując wzrost stężenia katecho-lamin, kortyzolu, prolaktyny i endorfin. Objawia się to wzrostem ciśnienia tętniczego, przyspieszeniem tętna, rozszerzeniem źrenic, drżeniem rąk, wzrostem potliwości i obni­żeniem reakcji skórno-galwanicznej. Ta reakcja nakłada się na ostre zaburzenia krąże­niowo-oddechowe wywołane urazem, zatruciem lub nagłym zatrzymaniem krążenia.

Kolejnymi stanami emocji negatywnych u chorych na oddziale intensywnej terapii są depresja i agresja. Zachowania agresywne często są tłumione sedacją bez wyjaśnie­nia ich przyczyn. Depresja jako silna reakcja emocjonalna może rozwijać się w nieco późniejszym okresie, na etapie piątym lub szóstym wg Kerra, w której może dojść do stanu krytycznego (np. próby samobójstwa).

Zmiany pierwotne lub wtórne w o.u.n. u chorych na oddziale intensywnej terapii pro­wadzą do zaburzeń strukturalnych lub funkcjonalnych. Konieczna jest wówczas ocena neuropsychologiczna i neuropsychiatryczna niezbędna do wdrożenia postępowania leczniczego i rehabilitacyjnego.

Przewidywana niepełnosprawność somatyczna i psychiczna winny być wstępnie oszacowane już na oddziale intensywnej terapii [5, 6].

Sytuacja psychologiczna rodziny chorego

W sytuacji psychologicznej rodziny chorego należy brać pod uwagę dwa aspekty: ostre reakcje emocjonalne spowodowane zagrożeniem życia bliskiej osoby oraz ich nie­zadowolenie z leczenia i opieki nad chorym. Badania Pocharda i wsp. potwierdziły, że rodziny pacjentów leczonych na oddziale intensywnej terapii cechuje wysoki poziom lę­ku, silne pobudzenie oraz depresja [9, 11]. U 2/3 członków rodzin stwierdzono reakcje

7. Problemy psychologiczne usprawniania leczniczego krytycznie chorych i 15

psychiczne identyczne jak u pacjentów w stanach krytycznych. Badania nad tymi rodzi­nami prowadzone przez Azoulaya wykazały istnienie wielu czynników powodujących niezadowolenie z leczenia i opieki, m.in.:

- młody, nie budzący zaufania wiek personelu,

- sprzeczne informacje udzielane o stanie zdrowia chorego i rokowaniu,

- udzielanie informacji przez różne osoby,

- brak identyfikacji osoby udzielającej informacji (lekarz, pielęgniarka, fizjoterapeuta, psycholog?),

- za mało czasu pos'wiçconego rodzinie,

- zbyt slaby kontakt lekarza rodzinnego z zespołem terapeutycznym,

- brak pomieszczeń dla rodzin odwiedzających i opiekujących się chorymi [1].

„Wypalenie" zawodowe zespołu terapeutycznego

„Wypalenie" zawodowe jest zjawiskiem, którego nie można pominąć w rozważa­niach psychologicznych dotyczących intensywnej terapii [8, 14, 21]. Wśród przyczyn najczęściej są wymieniane: przewlekły stres, przemęczenie, niewystarczający sukces in­terwencji leczniczych i usprawniających oraz specyficzne czynniki środowiskowe. Ze­spół „wypalenia" ujawnia się wyczerpaniem emocjonalnym, depersonalizacją, brakiem satysfakcji z pracy, spadkiem zainteresowania chorym. Własne badania przeprowadzo­ne metodą Masłach na grupie 67 lekarzy i 128 pielęgniarek pracujących na oddziałach intensywnej terapii potwierdziły wyczerpanie emocjonalne, brak możliwości radzenia sobie ze stresem, niską samoocenę i brak pewności siebie. Wymienione zjawiska pogar­szają jakość opieki, utrudniają kontakty interpersonalne w zespole leczniczym i uspraw­niającym oraz pogarszają współpracę.

Ocena stanu psychicznego chorych leczonych na oddziale intensywnej terapii

Koncepcja psychologicznej diagnozy funkcjonalnej opracowana przez Lewickiego, Tomaszewskiego i Sęk jest ukierunkowana na zachowanie się chorego, stopień nieprzy­stosowania się do otoczenia i nieprawidłowe reakcje na czynniki stresu. W tej koncep­cji diagnozy uwzględniono również prawidłowe reakcje psychologiczne na sytuację sta­nu krytycznego i na skuteczność jego leczenia.

U ciężko chorych na oddziale intensywnej terapii bardzo trudno ustalić pełną diagno­zę psychologiczną [20]. Być może nie ma nawet takiej potrzeby, jest ona wskazana do­piero po opuszczeniu przez chorego oddziału.

Oceny stanu psychicznego chorego leczonego na oddziale intensywnej terapii ocze­kuje się od wszystkich członków zespołu terapeutycznego. Zespół ten, w którego skład wchodzą lekarze, pielęgniarki, fizjoterapeuta (rehabilitant), psycholog i logopeda, może ocenić stan psychiczny chorego dzięki7. Problemy psychologiczne usprawniania leczniczego krytycznie chorych 116

1. obserwacji chorego (obserwacja „psychologiczna"),

2. rozmowie z chorym (rozmowa „psychologiczna"),

3. wykorzystaniu w praktyce klinicznej wyników testów psychologicznych spraw­dzonych na oddziale intensywnej terapii i ocenionych przez psychologa [15, 17].

Obserwacja jest bardzo cenną metodą oceny psychiki chorego, nie wymaga bowiem współpracy z chorym. Można w ten sposób rozpoznać takie stany nastroju, jak smutek, zmęczenie, roztargnienie, wzmożone napięcie, pobudzenie. Metoda ta staje się bardziej wymierna dzięki zastosowaniu skali obserwacji. Ocenę stanu psychicznego utrudniają bardzo często występujące u pacjentów leczonych na oddziale intensywnej terapii zabu­rzenia świadomości lub stosowana sedacja.

Rozmowa „psychologiczna" jest prostym, możliwym do przeprowadzenia wywia­dem z chorym i bardzo często z jego najbliższą rodziną, powinna zawierać porównanie obecnego stanu chorego ze stanem sprzed wystąpienia urazu lub choroby.

Według Swobody wyróżnia się następujące techniki rozmowy psychologicznej: wy­korzystanie ciszy, całkowitą akceptację parafrazowania, wychwycenie zasadniczego ) problemu psychicznego i ewentualne pytania mogące prowokować wystąpienie zabu-

| rzeń zachowania u chorego.

Parafrazowanie wypowiedzi pacjenta umożliwia jej poszerzenie i refleksję nad nią. Z rozmowy właściwie przeprowadzonej można wywnioskować, jaki jest najważniejszy problem zdrowotny i życiowy pacjenta. Rozmowa powinna składać się z kilku etapów - wstępnego, zasadniczego i końcowego [4, 5, 15]. > Należy pamiętać, że rozmowa lub próba rozmowy z chorym spełnia również funkcję

ekspresyjną i poprawia znacząco porozumienie z chorym.

Skale stanu psychicznego

Stosowanie testów psychologicznych u chorego na oddziale intensywnej terapii ma bar­dzo ograniczoną użyteczność ze względu na stan chorego oraz warunki terapii, które mogą być przyczyną dużego błędu pomiam. Zawsze więc analizę wyników powinien przeprowa­dzać psycholog kliniczny z dużym doświadczeniem i praktyką na oddziale intensywnej te­rapii. Wyniki rzetelnie przeprowadzonych testów mogą być bardzo pomocne w obiektyw­nej ocenie stanu psychicznego chorego. Mogą też być wykorzystane przez lekarzy, pielę­gniarki i fizjoterapeutów do właściwego oddziaływania psychologicznego na chorego.

Testy psychologiczne stosowane u chorych na oddziale intensywnej terapii muszą być poddane właściwej selekcji i powinny opierać się na oryginalnych narzędziach ba­dawczych, wystandaryzowanych co do trafności i rzetelności. Ocena wyników za pomo­cą klucza i ich interpretacja powinny być prowadzone zawsze z udziałem psychologa.

W końcowym okresie intensywnej terapii chorych oraz w późniejszych etapach le­czenia bardzo pomocne są skale STAI-X1, HAD i MMSE (por. tab. 7.1-7.3).. Problemy psychologiczne usprawniania leczniczego krytycznie chorych

7. Problemy psychologiczne usprawniania leczniczego krytycznie chorych

121

Wybrane metody pomocy psychologicznej

Psychoprofilaktyka

W procesie intensywnej terapii należy uwzględniać zarówno stan somatyczny, jak i stan psychiczny. Niezaspokojenie potrzeb psychicznych, takich jak poczucie bez­pieczeństwa, kontakty emocjonalne, dostęp do informacji mogą prowadzić do wystą­pienia zaburzeń. Głównym celem psychoprofilaktyki jest ujawnianie czynników po­wodujących niezaspokojenie tych potrzeb, stworzenie pacjentom przytomnym kom­fortu psychicznego, co może zapobiec groźnym, długotrwałym zmianom w ich psy­chice po zakończeniu leczenia na oddziale intensywnej terapii. Oba zespoły - tera­peutyczny i rehabilitacyjny, powinny pozytywnie oddziaływać na chorych. Przede wszystkim powinno się dążyć do zmniejszenia lęku i napięcia psychicznego. Nawią­zanie kontaktu z ciężko chorym może podnies'ć wiarę w poprawę jego stanu, zwięk­szyć poczucie bezpieczeństwa, zaufanie do zespołu lekarzy, pielęgniarek i fizjotera­peutów, może też aktywnie włączyć chorego w proces rehabilitacji, a więc leczenia i zdrowienia [7, 10, 19].

Psychoterapia podtrzymująca

Zasadą psychoterapii stosowanej na oddziale intensywnej terapii jest indywidualne podejście do każdego chorego oraz pomoc psychologiczna udzielana mu przez cały ze­spół terapeutyczny i rodzinę. Podstawowym elementem pomocy psychologicznej jest uzyskanie przez chorego wsparcia. Skuteczność tej pomocy zależy również od osobo­wości chorego. Czynności diagnostyczno-lecznicze, rehabilitacyjne i pielęgnacyjne po­winny być wykorzystywane do nawiązania kontaktu i więzi emocjonalnej z chorym, a także okazją do udzielania mu oczekiwanych informacji.

Podstawową metodą psychoterapii jest indywidualna terapia podtrzymująca, opraco­wana przez Jarosza i Sęk, dostosowana do warunków oddziału intensywnej terapii [15, 20]. Słowem, tonem głosu lub akceptującym słuchanie milczeniem, przyjaznym gestem, dotknięciem lub uśmiechem (trening wielozmysłowy - prostymi działaniami na narzą­dy zmysłów) można osiągnąć wyraźny efekt terapeutyczny, zapobiegając jatrogennym urazom psychicznym. Dzięki psychoterapii podtrzymującej można skutecznie zmniej­szyć lęk o życie lub zdrowie chorego, łagodzić jego uczucie osamotnienia, wyjaśnić wątpliwości i ukoić niepokój.

Psychoterapia podtrzymująca zbiorowa oraz trening autogenny mają dość ograniczo­ne zastosowanie (np. w stacji dializ).

Muzykoterapia

Muzyka jako bodziec dźwiękowy działa uspokajająco i relaksująco bądź pobudzają­co i drażniąco na ośrodkowy układ nerwowy i współczulny. Wpływa na emocje, docie­ra do podświadomości, może więc nasilać pożądane reakcje pacjenta i wygaszać niepo­żądane. W wyniku oddziaływania rytmu, tempa i natężenia dźwięk oddziałuje na korę mózgową i układ współczulny, zwłaszcza na sploty trzewne i splot słoneczny. Wpływa też na procesy wydzielnicze kory nadnerczy i żołądka, ciśnienie tętnicze krwi i tętno oraz na objętość oddechową płuc i opory oddechowe [3, 16].

Cechy muzykoterapii uspokajającej to ciche odtwarzanie muzyki (10-20 dB), wol­ne tempo i mala dynamika; wykorzystywane są w niej najczęściej znane melodie, nagra­nia instrumentalne czy jazz.

Cechy muzykoterapii aktywizującej to głośne odtwarzanie muzyki (>20-30 dB), szybkie tempo, wysoka dynamika; mogą być w niej wykorzystywane gatunki wyżej wy­mienione lub chętnie słuchane przez młodzież - rock, pop, techno, rap [6, 13].

Muzyka może być połączona z tekstem - rozmowa z najbliższymi, czytaniem listów od rodziny, ulubionych wierszy czy prozy.

Najtrudniejszym problemem jest dobór muzyki odpowiadającej danemu pacjentowi. Należy kierować się przede wszystkim jego upodobaniami i wcześniejszymi preferen­cjami, zgodnie z informacjami uzyskanymi od rodzin lub bliskich. Dobór muzyki zale­ży także od aktualnego stanu chorego oraz stosowanych metod intensywnej terapii i usprawniania leczniczego.

Główną zaletą muzykoterapii jako elementu leczenia usprawniającego jest złagodze­nie bólu i lęku, ułatwienie relaksacji, pobudzenie zdolności do aktywności oraz zmniej­szenie szkodliwego działania hałasu i niekorzystnych odgłosów, które można nazwać „rytmem życia" oddziału intensywnej terapii.

Sugeruje się stosowanie muzykoterapii u pacjentów, którzy są [12, 16, 18]:

- nieprzytomni po uszkodzeniu o.u.n., niedokrwieniu mózgu, udarze i krwotoku w okresie ustąpienia wysokiego ciśnienia śródczaszkowego, najkorzystniej przy punktacji powyżej 7-8 pkt. wg skali śpiączki Glasgow,

- z zespołem apalicznym lub ciężkim uszkodzeniem pnia mózgu,

- przytomni z tetraplegią lub porażeniami kończyn dolnych, niezależnie od stanu przy­tomności i stopnia niewydolności oddechowej

- przytomni, z niewydolnością oddechową, leczeni respiratorem, zwłaszcza w okresie stosowania oddechu wspomaganego ze stałym dodatnim ciśnieniem w drogach od­dechowych (CPAP) lub ze synchronizowaną przerywaną wentylacją wymuszoną (SI­MY),

- po zawałach mięśnia sercowego, po opanowaniu zaburzeń krążenia, u których współ-występuje silny stres i lęk już na początku rehabilitacji kardiologicznej,

- pozostali chorzy, którzy są przytomni i wyrażają chęć słuchania muzyki. Muzykoterapia powinna być dostosowana do potrzeb indywidualnych, niezbędny

jest sprzęt w postaci słuchawek, różnego typu odtwarzaczy oraz zbiór podstawowych utworów muzycznych, pozwalających na wybór odpowiedniej w danej chwili muzyki. Powinien kierować nią muzykoterapeuta, a gdy takiego nie ma - lekarz, pielęgniarka lub fizjoterapeuta.

Leczenie muzyką może być stosowane również podczas zabiegów rehabilitacyjnych i pielęgnacyjnych.

Logopedia

Ze względów psychosocjologicznych ważną rolę w leczeniu usprawniającym chorych z zaburzeniami mowy odgrywa logopeda, który staje się stałym członkiem zespołu tera­peutycznego. Przyczyną zaburzeń mowy są zmiany organiczne lub czynnościowe. Zabu­rzenia te muszą być jak najszybciej zauważone przez zespół terapeutyczny, zdiagnozo-wane przez logopedę i neuropsychologa. Powszechnie przyjęty jest podział afazji wg Łu-riina: ekspresyjną, ekspresyjno-impresyjną, amnestyczną i globalną. Afazja jest dezinte­gracją osobowości, spostrzegania i pamięci, uwidaczniających się w zachowaniu pacjen­ta. Objawy te mają charakter dynamiczny i w decydujący sposób wpływają na przebieg funkcjonowania chorego [17]. Logopeda winien dostosować swoje działania do ogólne­go stanu psychofizycznego chorego, współpracując z całym zespołem terapeutycznym.

Pomoc psychologiczna rodzinie chorego przebywającego

na oddziale intensywnej terapii oraz zespołowi terapeutycznemu

Znając problemy psychologiczne rodzin pacjentów leczonych na oddziale intensyw­nej terapii oraz zespołu terapeutycznego i ich niekorzystny wpływ na chorych, należy dążyć do ich zminimalizowania i rozwiązania.

Z rodziną chorego należy nawiązać kontakt w chwili przyjęcia go na oddział. Wtedy to jest szczególnie duże zapotrzebowanie na informację i ocenę rokowania, które nale­ży rodzinie zapewnić. Informacji dotyczącej leczenia udziela lekarz, opieki pielęgniar­skiej - pielęgniarka, a opieki usprawniającej - fizykoterapeuta [11, 12].

Podstawową formą pomocy rodzinie jest psychoprofilaktyka i psychoedukacja, a także próba odpowiedzi na pytania: Co dalej robić? Jak się porozumieć z chorym? Ja­ki można mieć udział w powrocie chorego do zdrowia? Należy również wyjaśnić rodzi­nie, na czym polega zasada stymulowania chorego, np. dotykiem, muzykoterapia, poka­zywaniem fotografii rodzinnych itp. Należy starać się wspierać rodzinę dzięki zmniej­szaniu stresu oraz wprowadzaniu elementów treningu relaksacyjnego.

Stan „wypalenia" zawodowego pracowników oddziału intensywnej terapii należy okresowo badać i oceniać, szukać czynników motywujących ten zespół, rozwiązywać problemy organizacyjne oraz współdziałać z psychologiem klinicznym przy rozwiązy­waniu problemów psychologicznych.

Należy rozważyć możliwości zmiany miejsca pracy lub zakresu obowiązków, zmia­nę form pracy z dyżurów 12-godzinnych na 8-godzinne lub pracę przy ściśle określo­nym zadaniu. Bardzo ważna jest poprawa atmosfery w pracy, stworzenie warunków do odpoczynku podczas pracy, poprawa stosunków międzyludzkich, stworzenie dodatko­wych bodźców materialnych, rekompensujących bardzo ciężką i odpowiedzialną pracę. Uzasadnione jest prowadzenie systematycznych szkoleń i treningów w zakresie komu­nikacji, integracji, treningu interpersonalnego i profilaktyki antystresowej [14].

Pomoc psychologiczna jest różna w różnych okresach intensywnej terapii. Dlatego pierwszy etap polega na badaniu stanu psychologicznego chorego, następnie pomoc psychologiczna musi być dostosowana do systemu terapii i usprawniania.

Bardzo cenna jest analiza problemów psychologicznych chorego po opuszczeniu od­działu, dlatego bardzo zalecane są badania jakości życia chorych po przeżyciu stanu kry­tycznego [19, 22].

Rozpoznanie problemów psychologicznych usprawniania leczniczego zaprezentowanych w roz­dziale jest rezultatem wieloletniej współpracy zespołu dr psych. Mirosławy Modzelewskiej, mgr psych. Jadwigi Małeckiej, mgr Marleny Stachowiak oraz mgr psych. Moniki Stachowiak.

Piśmiennictwo

1. Azoulay E., Pochart F., Chevret S. et al.: Meeting the needs ofICU patient families: a multicentre study, Crit. Care, 2000, 4, supl. 1, 133.

2. Bohusz-Dobosz H.: Pedagogiczne, psychologiczne i rehabilitacyjne oddziaływania na postawę wobec śmierci u osób terminalnie chorych, Kraków 1998.

3. Clan L.: Effectiveness of a music therapy intervention on relaxation and anxiety for patient recei­ving ventilatory assistance. Heard Lung, 1998, 27 (3), 169-174.

4. Jarosz M.: Psychologia lekarska, Warszawa, 1978.

5. Kowalik S.: Wybrane psychospołeczne problemy niepełnosprawności i rehabilitacji. Społeczna psychoterapia kliniczna, Warszawa, 1993, Sęk H. (red.), 446^167.

6. Leahy P.: Traumatic heat injury, Physical Rehabilitation O'Sulivans S., Schitz T. FA Davis Com­pany, Philadelphia, 1994, 491-505.

7. Lieberman A., Lieberman M.B., Lieberman B.E.: Psychosocial aspects of physical rehabilitation, Physical Rehabilitation O'Sulivans S., Schitz T. FA Davis Company, Philadelphia, 1994, 9-30.

8. McConnel E.: Burnout in the nursing profession, CV. Mosby Company, 1992, 83.

9. Melissaki A., Paparrigopulos T., Efthymiou A. et al.: Acute psychological reaction in relatives of patients treated in intensiv care unit, Crit. Care, 2000, 4, supl. 1, 133.

10. Modzelewska M., Wołowicka L., Łajp T.: Próba psychologicznej analizy sytuacji chorego w in­tensywnej opiece medycznej. Pamiętnik VII Zjazdu Naukowego Pol. Tow. Szpit., Warszawa, 1996.

11. Pahard F, Azoulay E., Chevret S. et al: Anxiety and depression in family members ofICU patients, Crit. Care, 2000, 4, supl. 1, 132.

12. Purdie H.: Muzykoterapia w rehabilitacji neurologicznej - ostatnie osiągnięcia i nowe wyzwania, Rehabilitacja Medyczna, 1999, 3 (1), 60-68.

7. Problemy psychologiczne usprawniania leczniczego krytycznie chorych 125

. Rossmanith S.: Psychiatrie - psychotherapeutic management of trauma patients, Umfallchirurgie, 1997,23 (4), 144-152. . Sęk H.: Wypalenie zawodowe, Poznań, 1996. . Sęk H.: Społeczna psychologia kliniczna, Warszawa, 1993. . Szulc W.: Sztuka i terapia, Warszawa 1993. 7. Walsh K.: Neuropsychologia kliniczna. Warszawa, 1998.

18. Weckel J.: Rehabilitation following brain injury. A creative music therapy approach, Abstr. VIII World Congress Musie Theraphy, Hamburg, 1996, 228.

19. Wolowicka L., Modzelewska M., Kocór M., Wronkiewicz K., Spalona M.: Psychologiczne pro­blemy chorych reanimowanych, Jest. Int. Terapia, 1986, 18 (4) 306-309.

20. Wolowicka L., Modzelewska M., Lajp T.: Opieka psychologiczna i psychiatryczna w intensywnej terapii, Anest. Int. Terapia, Wybrane Zagadnienia, W. Jurczyk (red.), Poznań, 1992, 132-136.

21. Wolowicka L., Balbierz I., Trojanowska I., Stecler B., Bartkowska-Sniatkowska A.: Porównanie zespołu wypalenia zawodowego lekarzy anestezjologów i pielęgniarek anestezjologicznych, Stre­szczenia XII Międzynarodowego Zjazdu Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Łódź, 1999, 31, supl. 3, 105-106.

22. Wolowicka L.: Badania nad jakością życia (HRQOL) chorych po intensywnej terapii stanów kry­tycznych, Anest. Int. Terapia, 1999, 31, supl. 3, 26-29.

---