MIAŻDŻYCA.

Patofizjologia:

Przyjmuje się, że miażdżyca jest przewlekłym, postępującym procesem zapalnym.

Przyjmuje się, że miażdżyca powstaje w następstwie nakładania genetycznej podatności i środowiskowych czynników ryzyka: palenie tytoniu, wadliwego żywienia, małej aktywności fizycznej oraz sytuacjach stresowych.

Etiopatogeneza:

Upośledza sprawność, śródbłonka. Uszkodzony śródbłonek traci swoją aktywność fibrynolityczną, przez co nasila się adhezja trombocytów do jego powierzchni.

Istotną rolę odgrywają również uszkodzenia mechaniczne śródbłonka powodowane przez elementy morfotyczne krwi. Ważną rolę odgrywa penetracja warstwy mięśniowej naczynia przez utlenowane cząstki lipoprotein o małej gęstości (cholesterol LDL) prowadzi do powstawania blaszki miażdżycowej. W wyniku zachodzących procesów w blaszce miażdżycowej może dojść do jej rozwoju, zwężenia światła naczynia i w konsekwencji do zamknięcia naczynia przez skrzep. Znacznie częściej dochodzi do niestabilności blaszki miażdżycowej i jej rozpadu, w wyniku, czego dochodzi do powstawania owrzodzeń miażdżycowych. Badania wykazują, że zmiany miażdżycowe lokalizują się głównie w miejscach miejscach, których charakter przepływu krwi zmienia się z laminarnego w turbulentny.

Jego przyczyny:

Struktura anatomiczna miejsca podziału naczynia; powtarzające się urazy ścian naczynia przez otaczające struktury anatomiczne (np. przejście tętnicy udowej w podkolanową).

Etapy rozwoju miażdżycy

• Powstanie ogniska stłuszczenia - oddziaływanie czynników ryzyka na ścianie naczynia - zab czynności śródbłonka prowadzących do zmian jego przepuszczalności dla lipoprotein, wirusów i bakterii. Miejscowe gromadzenie lipoprotein a szczególnie frakcji LDL prowadzi do ich przyswojenia przez monocyty/makrofagi i częściowego włączania do sieci włókien kolagenowych, co tworzy nacieczenia - pasma miażdżycowe. Makrofagi przekształcają się w komórki piankowate - ognisko miażdżycowe,

• Tworzenie się blaszki miażdżycowej - na jej budowę wpływa również proces trombogenezy. Jest to proces prowadzący do zmiany ogniska stłuszczenia w blaszkę włóknistą o dużej niestabilności - powikłania kliniczne,

• Zwapnienie blaszki - etap mogący stabilizować proces chorobowy,

Należy podkreślić, że blaszka włóknista miękka jest realnym zagrożeniem życia chorego - duża zawartość monocytów mających zdolność do syntezy enzymów proteolitycznych mogących uszkadzać włóknistą otoczkę ogniska miażdżycowego doprowadzając do jej pęknięcia. W miesjcu tym dochodzi do wykrzepiania płytek krwi.

Czynniki zwiększające ryzyko chorób naczyń:

• Palenie tytoniu (↓ stężenia HDL oraz ↑ fibrynogenu, uszkadza śródbłonek naczyń, upośledza rozkurcz naczyń),

• Cukrzyca ( zmiany w małych naczyniach i upośledza mikrokrążenie - mikroangiopatia: towarzyszącej jej zaburzenia metaboliczne przyśpieszają rozwój zmian miażdżycowych w dużych naczyniach tętniczych - makroangiopatia,

• Nadciśnienie tętnicze (uszkadza błonę wewnętrzną tętnic; sprzyja odkładaniu się w niej lipidów),

• Gościec stawowy (reakcja zapalna w małych naczyniach),

• Dyslipidemia,

Czynniki ryzyka chorób naczyniowych:

• Przewlekły proces zapalny,

• Zakażenia (aktywuje reakcję zapalną mającą wpływ na rozwój czy niestabilność blaszki miażdzycowej),

• Homocysteinemia (badania potwierdzają związek pomiędzy zwiększonym stężeniem homocysteiny a rozwojem miażdzycy),

• Czynniki genetyczne,

• LDL - podlegające innym modyfikajcom w ścianie naczynia tj:

Diagnostyka chorób tętniczych:

• Badanie przedmiotowe:

• Wizualne - zanik mm. Owłosienia, zblednięcie, zmiany martwicze

• Badanie fizykalne - badanie tętnic i osłuchiwanie tętnic. Brak tętna świadczy o przeszkodzie w przepływie krwi powyżej badanego odcinka tętnicy. Jeżeli tętnica jest zwężona to tętno jest słabiej wyczuwalne, a osłuchiwaniem stwierdza się szmer naczyniowy.

Tętno bada się na tętnicach:

• Tętnicy udowej wspólnej (w 1/3 przyśrodkowej więzadła pachwinowego),

• Tętnicy podkolanowej (w szczycie dołu podkolanowego),

• Tętnicy piszczelowej tylnej (za kostką przyśrodkową),

• Tętnicy grzbietowej stopy (między I a II kością śródstopia,

• Czy amplituda tętna jest porównywalna do drugiej kończyny!

Badania diagnostyczne:

• Termometria - tkanki gorzej ukrwione mają mniejszą ciepłote, co można stwierdzić przy pomocy termografu.

• Pletyzmografia - metoda pomiaru objętości kończyn zmieniającej się w zależności od przepływu krwi przez badany obszar w jednostce czasu.

• Badania ultradzwiękowe - osłuchiwanie wszystkich tętnic i żył oraz wykonywanie pomiaru ciśnień na kończynie.

• Ultrasonografia kolorowa (Color duplex Doppler) - jednoczesne obrazowanie naczyń krwionośnych i ocena parametrów przepływu krwi.

• Kapilaroskopia - uwidocznienie zmiany w mikrokrążeniu.

• Przezskórne pomiary pH i pO2.

Angiografia klasyczna i cyfrowa:

• Cyfrowa angiografia subtrakcyjna - oparta na metodzie arteriografi w połączeniu z jednoczesną analizą komputerową uzyskiwanych obrazów,

• Spiralna TK i angiografia tomografi komputerowej,

• Aniografia rezonansu magnetycznego,

Badania diagnostyczne:

W celu diagnostyki niedokrwienia kończyn dolnych należy oznaczyć wskaźnik kostka-ramię. Uproszczony pomiar tego wskaźnika wykonuje się mierząc ciśnienie na obu tętnicach ramiennych w dole łokciowym, na tętnicy piszczelowej tylnej i strzałkowej (okolica kostek) oraz na tętnicy grzbietowej stopy. U zdrowych różnica ciśnień pomiędzy tętnicą ramienną a tętnicą okolicy kostki stopy nie powinna przekraczać 50 mmHg i prawidłowa wartość wskaźnika wynosi 1 - 1,2.

Obraz kliniczny:

Obraz kliniczny miażdzycy zależy od umiejscowienia zwężenia bądź niedrożności tętnic:

• Aortalno - biodrową,

• Udowo - podkolanową,

• Obwodową,

• Wielopoziomową,

Niedrożność aortalno - biodrowa (zespół Leriche'a):

• Męczenie się kończyn podczas chodzenia,

• Brak tętna na tętnicach udowych,

• Osłabienie lub zanik mięśni na kończynach dolnych,

• Zblednięcie skóry,

Niedrożność udowo - podkolanowa występuje najczęściej:

• Pierwszym objawem jest chromanie przestankowe (300 - 500 m),

Niedrożność obwodowa - dotyczy najczęściej ludzi młodych lub starszych ze współistniejącą cukrzycą; ból w czasie chodzenia umiejscowiony w stopie; dalszej części podudzia zaś w obrębie samej stopy marznięcie, drętwienie i mrowienie.

Klasyfikacja przewlekłego niedokrwienia tętnic kończyn dolnych:

W celu wyboru metody leczenia, ustalenia wskazań do operacji oraz ustalenia rokowania określa się stopień niedokrwienia kończyny:

1. Stopień - bez objawów,

2. Stopień - chromanie przestankowe,

3. Stopień - bóle spoczynkowe,

4. Stopień - martwica, zgorzel,

Zaburzenia przepływu krwi przez tętnice:

Nagłe przerwanie przepływu krwi przez tętnice:

• Zator,

• Ostra zakrzepica tętnicy,

• Tętniak rozwarstwiający aorty,

• Obrażenia tętnic,

Przyczyny nagłe:

• Zator,

• Ostra zakrzepica tętnic,

• Tętniak rozwarstwiający aorty,

• Obrażenia tętnic,

Przyczyny przewlekłego zwężenia lub niedrożność tętnic:

• Miażdzyca tętnic 98 %,

• Choroba Burgera 1,3 %,

• Przebyte zatory tętnic 0,6 %,

• Inne:

• Zespoły uciskowe,

• Przerosty włóknisto - mięśniowe,

• Choroby tkanki łącznej,

Krytyczne niedokrwienie kończyn:

• Stan, w którym występuje zagrożenie amputacji kończyny,

Kryteria rozpoznawcze krytycznego niedokrwienia kończyn:

1. Ból spoczynkowy trwający dłużej niż 2 tyg.,

2. Owrzodzenie lub martwica na obwodzie kończyny,

3. Ciśnienie kostkowe < od 50 mmHg,

Należy pamiętać, że miażdżyca to choroba ogólnoustrojowa, dlatego też wielu chorych z niedrożnością kończyn dolnych ma współistniejącą niewydolność wieńcową, nadciśnienie tętnicze i inne choroby.

Miażdżyca - leczenie:

Leczenie zachowawcze - zalecane u większości chorych z niedokrwistością kończyn (I i II wg., Skali Fontaine'a). Ukrwienie kończyn zależy nie tylko od stanu naczyń krwionośnych, lecz też od: pracy serca, czynności płuc, ilości krwi krążącej i jej składu, dlatego więc leczenie powinno obejmować naczynia krwionośne jak również inne związki przyczynowe.

Zalecenia: zakaz palenia tytoniu, systematyczne spacery, ochrona stóp przed urazami, zakażeniem i działaniem zimna, stosowanie leków rozszerzających naczynia.

• Leki p/agregacyjne (kw. Acetylosalicylowy),

• Leki powodujące ↓ krzepliwości krwi,

• Pentoksyfilina - rozszerza naczynia, zmniejsza lepkość krwi,

• Prostaglandyny (PGE - Prostavasin) - rozszerza naczynia, aktywuje fibrynolize, hamuje aktywność płytek krwi,

Do leczenia operacyjnego kwalifikują się głównie ludzie młodsi, u których zakres chromania jest mniejszy niż 200m (gł. U chorych z aortalno - biodrową niedrożnością tętnic).

W przypadku krótkich odcinków zwężeń - przezskórna angioplastyka.

Niedrożność aortalno - biodrowa - przęsło z rozwidlonej protezy aortalno - dwuudowej; u chorych z współistniejącymi ciężkimi chorobami przęsła pachowo - udowe lub pomiędzy dwoma tętnicami udowymi.

Niedrożność udowo - podkolanowa - najlepsze wyniki operacyjne daje przęsło z własnej żyły odpiszczelowej chorego.

Niedrożność tętnic obwodowych - sympatektomia lędzwiowa.

Endarterektomia.

Zakrzepowo - zarostowe zapalenie naczyń - choroba Burgera.

• Przyczyną choroby są nieswoiste zmiany zapalne małych i średnich tętnic w świetle, których tworzą się skrzepliny.

• Przyjmuje się, że pierwotne uszkodzenie śródbłonka naczyń związane jest z nadwrażliwością na działanie nikotyny.

• Chorują gł. młodzi mężczyźni, nałogowo palący papierosy, u których początkowo we wszystkich kończynach występują objaw Raynauda. Kolejnym objawem jest nawracające zapalenie zakrzepowe żył podskórnych.

• Następnymi objawami są: drętwienie stóp, chromanie przestankowe.

1

---