1

Miażdżyca zarostowa tętnic kończyn

dolnych [peripheral artery disease –

PAD]

Czynniki ryzyka:

Czynniki ryzyka:

• hiperlipidemia
• nadciśnienie
• palenie papierosów
• cukrzyca
• otyłość

2

Przebieg choroby wg

Fontaine’a

1. Brak dolegliwości lub

nietypowe[mrowienie, ziębnięcie,
drętwienie]

2. Ból po wysiłku [chromanie

przestankowe]

2A. Ból po wysiłku > 200m
2B. Ból po wysiłku < 200m
3.Bóle spoczynkowe,początek zmian

troficznych

4.Zgorzel

3

Problemy zdrowotne

•

Deficyt wiedzy chorego na temat choroby

( czynniki ryzyka miażdżycy,

powikłania),

•

Zmniejszenie tolerancji wysiłku (ból

kończyn wywołany chromaniem

przestankowym ograniczający codzienną

aktywność życiową),

•

Pogorszenie lokomocji (zaniki mięśniowe

wskutek długotrwałego niedokrwienia),

•

wyczerpanie z powodu przewlekłej

bezsenności (bóle spoczynkowe),

4

C.d.

• ostre niedokrwienie kończyny

zwiększające ryzyko jej utraty,

• owrzodzenia/martwica trudno gojące

się (nawet jako efekt niewielkiego
skaleczenia) w wyniku postępującego
niedokrwienia i zmian troficznych
skóry,

• ryzyko infekcji bakteryjnej w obszarze

owrzodzeń,

5

C.d.

• wyniszczenie organizmu (niedobory

białka, witamin- utrudniające
leczenie zachowawcze owrzodzeń)
spowodowane niechęcią do
spożywania posiłków w wyniku silnych
dolegliwości bólowych, bezsenności,
owrzodzeń błony śluzowej żołądka
( przewlekłe stosowanie leków
przeciwbólowych z grupy NLPZ),
zagrożenie życia z powodu nagłych
zdarzeń sercowo- naczyniowych,

6

• przygnębienie z powodu uporczywych

dolegliwości, braku nadziei na
możliwość leczenia zachowawczego,

• działania uboczne stosowanej

farmakoterapii (przeciwbólowej,
hipotensyjnej, hipolipemicznej,
hipoglikemicznej, przeciwpłytkowej,
przeciwkrzepliwej, antybiotykowej),

7

• ryzyko powikłań inwazyjnych

zabiegów diagnostycznych i
rewaskularyzacyjnych,

• lęk przed podjęciem decyzji o

amputacji kończyny

• zagrożenie życia w wyniku powiększenia

się obszaru martwicy (brak zgody na
amputację),

8

• przygnębienie, lęk z powodu amputacji

kończyny,

• brak akceptacji siebie z powodu

zmienionego wyglądu (amputacja
kończyny),

• deficyt samoopieki w zakresie

samoobsługi, lokomocji, redukcji
czynników ryzyka z powodu amputacji
kończyny,

9

Interwencje

• Ocena stopnia ukrwienia

kończyny[ucieplenie,zabarwienie,tętn
o, obwód kończyny, zmiany troficzne,
napięcie żył powierzchownych]

• ocena dystansu chromania [200m -

krótki]

• wskaźnik ABI [Ankle Briachial Index]

- u ludzi chorych < 1

• ocena BMI

10

• Ocena stanu psychicznego

[zniechęcenie, depresja, dysforia, lęk
przed amputacją, brak możliwości
wypoczynku - uporczywe bóle

• modyfikowanie czynników ryzyka

miażdzycy

• walka z bólem

• wydłużanie dystansu chromania

11

• Ochrona stopy przed zimnem,

zranieniem, masowaniem [zjawisko
podkradania]

• przygotowanie do leczenia

inwazyjnego [PTA, by-pass, stent,
przeszczep komórek
macierzystych]

• przygotowanie do amputacji

[psychiczne, fizyczne]

12

Oczekiwane rezultaty

• Zwolnienie progresji procesu

chorobowego

• zmniejszenie dolegliwości bólowych
• poprawa stanu odżywienia
• wydłużenie dystansu chromania
• zapobieganie zgorzeli
• poprawa ukrwienia po zabiegach

angioplastycznych

13

Interpretacja wyników

ABI

> 1,30

Nieprawidłowa sztywność

naczyń

0,91-1,30

Prawidłowy

0,41-0,90

PAD

łagodnego/średniego stopnia

<

0,40

Ciężka PAD

*

ABI ( Ankle Brachial Index) stosunek ciśnienia tętniczego na

kostce do ciśnienia tętniczego na ramieniu

14

Diagnozy pielęgniarskie

• Problem

:

Ból o charakterze chromania

przestankowego

• Cel opieki

: zmniejszenie dolegliwości

bólowych, poprawa dystansu chromania

• Interwencje pielęgniarskie

:

• Systematyczna ocena dystansu

chromania, stopnia ukrwienia kończyny,

• Zachęcanie do modyfikacji stylu życia w

celu zmniejszenia czynników ryzyka,

• Wyjaśnienie znaczenia zaprzestania

palenia oraz stosowania wysiłku

fizycznego w zwolnieniu progresji

choroby,

15

• Instrukcja w formie ustnej i pisemnej na

temat rodzaju aktywności fizycznej,
częstotliwości, monitorowania tolerancji
wysiłku,

• Doraźnie w zależności od stopnia

nasilenia dolegliwości, na zlecenie
lekarza leki przeciwbólowe, poprawiające
przepływ krwi w naczyniach,

16

• Nauka obserwacji stóp w kierunku uszkodzeń,

pogorszenia ukrwienia (codzienne oglądanie
stóp)

• Umiejętna pielęgnacja stóp zabezpieczająca

przed zwiększonym ryzykiem uszkodzenia
skóry (unikanie nadmiernego moczenia i
mycia pod silnym strumieniem wody, dokładne
osuszanie przestrzeni między palcami,
wygodne obuwie nie uciskające stopy, kremy
nawilżające nadmiernie zrogowaciałą skórę)

17

• Problem: ryzyko ostrego niedokrwienia

kończyny

• Cel opieki

: wczesna ocena zagrożenia pozwalająca

na szybką interwencje ratowania kończyny

• Interwencje pielęgniarskie:

• Obserwacja objawów zagrażających utratą kończyny

tzw. 6P: ból (ang.

Pain

), porażenie ( ang.

Paralysis

),

parestezje ( ang.

Paresthesis

), brak tętna (ang.

Pulseless

), bladość (ang.

Pallor

), ochłodzenie (ang.

Polar

). W momencie zamknięcia tętnicy (brak tętna,

bladość, ochłodzenie skóry) ból pojawia się po 15.

min., po 2 h – zmniejszenie czucia, parestezje, po 6 h

– sinica plamista, brak czucia, po 8 h – porażenie

ruchowe, stężenie mięśni, po 10 h – tworzenie

pęcherzy, martwica. Objawy te są wskazaniem do

niezwłocznego przygotowania chorego do zabiegu

rewskularyzacyjnego,

18

• Na zlecenie wykonanie badań

hematologicznych i biochemicznych

(morfologia z płytkami krwi, stężenie

glukozy na czczo, hemoglobina HbA1c ,

kreatynina, lipidy na czczo, badanie

moczu na stężenie białka i glukozy), ekg,

ABI,

• Przygotowanie do badań obrazowych w

sytuacji planowania interwencji

wewnątrznaczyniowej lub operacyjnej,

• Przygotowanie i opieka nad chorym

zakwalifikowanym do zabiegu

rewaskularyzacyjnego.

19

• Problem: Owrzodzenie niedokrwienne
• Cel opieki

: dążenie do wygojenia

owrzodzenia

• Interwencje pielęgniarskie:

• Obserwacja wielkości owrzodzenia,

wysięku, jego charakteru, skóry wokół
rany, pojawienia się martwicy – określenie
jej charakteru (sucha, wilgotna),

• Odciążenie kończyny (zmniejszenie

nacisku na stopę-ograniczenie chodzenia),

• Ułatwienie poruszania się (laski łokciowe,

wózek inwalidzki),

• Ochrona rany przed infekcją (aseptyka,

antyseptyka),

20

• Podanie leku przeciwbólowego przed zmianą

opatrunku w porozumieniu z lekarzem,

• Zmiana opatrunku zgodnie z zaleceniami 1

raz dziennie lub częściej w razie potrzeby
(obfita wydzielina powodująca przemakanie
opatrunku),

• oczyszczanie rany roztworem 0,9% NaCl,

zastosowanie leku rozpuszczającego włóknik
(np. Iruxol)/chirurgiczne usuwanie tkanek
martwiczych, założenie jałowego opatrunku
wazelinowego oraz opatrunku mocującego,

21

• Sprawdzenie umocowania opatrunku (w

sposób zabezpieczający przed

przemieszczeniem z jednoczesnym

unikaniem zbyt mocnego stopnia ucisku,

aby nie nasilać niedokrwienia kończyny),

• Ułożenie kończyny poniżej poziomu serca,

• Udział w leczeniu zwiększającym

ukrwienie i zmniejszającym ryzyko

zakrzepów ( na zlecenie podanie leków

(np. przeciwpłytkowych,

przeciwkrzepliwych, prostanoidów, leków

poprawiających właściwości reologiczne

krwi)

22

Wskazówki pielęgnacyjno-edukacyjne dla

chorego i jego rodziny

• Eliminacja czynników ryzyka miażdżycy

(niezwłoczne zaprzestanie palenia tytoniu,

relaksacja psychiczna, leczenie nadciśnienia

tętniczego, zaburzeń lipidowych, cukrzycy),

• Stosowanie diety hipolipemicznej i

niskowęglowodanowej (wykluczenie

produktów zawierających tłuszcze zwierzęce

na rzecz tłuszczy roślinnych, wykluczenie

cukrów prostych, ograniczenie używek,

wzbogacenie diety w warzywa, owoce)

23

• Regularny trening fizyczny (na bieżni

kontrolowany przez rehabilitanta lub

codzienne spacery 30-60 min.), niewskazany

u osób z bólami spoczynkowymi lub

martwicą,

• Pielęgnacja stóp zabezpieczająca przed

urazami tkanek i infekcją ( w sytuacji

zranienia dezynfekcja miejsca, jałowy

opatrunek, zgłoszenie się do lekarza jeżeli

rana nie zacznie się goić w ciągu 2-3 dni)

• W sytuacji nasilenia dolegliwości (ból nie

ustępujący po podaniu tradycyjnych leków

przeciwbólowych, gwałtowne skrócenie

dystansu chromania, zblednięcie kończyny,

martwica palców lub stopy) – wymagana

szybka diagnostyka i leczenie w warunkach

szpitalnych,

24

 W sytuacji dolegliwości ze strony innych

narządów (np. bóle wieńcowe, bóle głowy,
zaburzenia mowy, widzenia przy
współistniejącym wzroście ciśnienia
tętniczego) – wezwanie pogotowia
ratunkowego. Do momentu przyjazdu
karetki przyjmowanie Nitrogliceryny
podjęzykowo w odstępach 5. minutowych
pod kontrolą ciśnienia (obniżenie SBP<
90mmHg wstrzymanie podawania
Nitrogliceryny), przy dużym wzroście
ciśnienia tętniczego przyjęcie dodatkowej
dawki leku hipotensyjnego zgodnie z
zaleconym wcześniej przez lekarza
algorytmem.