25.10.2004 Chirurgia [W4]

Zakrzepica żył głębokich

Triada Virchova - czynniki odgrywające rolę w powstawaniu zakrzepicy żylnej

• uszkodzenie śródbłonka żył

• zwolnienie przepływu krwi

• zmiany w składzie krwi

Zmiany w układzie krwi usposabiające do zakrzepicy żył głębokich

• nadpłytkowość

• podwyższony poziom fibrynogenu

• największe znaczenie mają wrodzone lub nabyte niedobory w zakresie białek inhibitorowych krzepnięcia zaliczane do trombofilli

• o wiele żadziej wiąże się zżg z upośledzoną funkcją układu fibrynolitycznego (zmniejszona produkcja t-PA /tkankowy plazminogen/)

Pierwsza faza tworzenia skrzepliny - utworzenie zlepu płytkowego w miejscu uszkodzonego śródbłonka naczyniowego.

Następnie wytrącane są złogi włóknika.

W 20% przypadków zżg dochodzi do endogennej fibrynolizy

Skrzepliny po pewnym czasie przestają się powiększać i przyrastają do ściany naczynia. Po kilku tygodniach skrzeplina jest przerośnięta przez tkankę łączną następnie dochodzi do jej zwłóknienia. Proces ten może zamknąć światło naczynia.

Najczęściej dochodzi do udrożnienia tkanki łącznej i wytworzenia kanału.

Zastawki żylne znajdujące się w pobliżu włókniejącej skrzepliny ulegają uszkodzeniu lub zniszczeniu. Proces ten prowadzi do trwałego uszkodzenia pompy żylno - mięniowej, upośledzenia odpływu krwi żylnej i wytworzenia zespołu pozakrzepowego.

Przebieg kliniczny zakrzepicy żył głębokich

Postacie kliniczne zżg

• pierwszy objawowy epizod zżg (najczęściej zakrzepica rozległa prawie całkowicie zamykająca światło naczynia)

• nawroty zżg

• zwykłe zakrzepy nie są rozległe a ich lokalizacja zmienna

• bezobjawowa zżg

• niewieklkie zakrzepy oraz ograniczone do żył głębokich podudzia

• zżg w odcinku dystalnym /niższy/ - 10-30% zespół pozakrzepowy

• zżg w odcinku proksymalnym /wyższym/ - 30-50% zespół pozakrzepowy

zespół pozakrzepowy - trwałe uszkodzenie ukłądu żylnego

• przebarwienia zwłąszcza w obrębie podudzia

• zmiany troficzne skóry (nadżerki)

• owrzodzenia

Objawy kliniczne zakrzepicy żył głębokich

Objawy zależą od stopnia upośledzenia odpływu krwi żylnej z kończyny i obecność miejscowego lub uogólnionej reakcji zapalnej

• zżg zlokalizowana dystalnie 10-30% zespół pozakrzepowy

• zżg zlokalizowana proksymalnie 30-50% zespół pozakrzepowy

Klasyczne objawy zżg

• obrzęk; ból spoczynkowy; bolesność uciskowa; zwiększenie napięcia i sztywność mięśni łydki 9objaw Mozesa); zwiększone ocieplenie i zaczerwienienie skóry;

• sinica skóry stóp i podudzi

• objaw Homansa /ból łydki wywołany grzbietowym zgięciem stopy/ [nie zawsze jest obecny pomimo iż jest zżg]

• gorączka lub stany podgorączkowe

Techniki diagnostyczne zakrzepicy żył głębokich

Color Duplex Doppler /bad nieinwazyjne/

• ocena morfologiczna żył

• ocena przepływu

• kolorowe obrazowanie przepływu /przepływ laminarny lub tubulentny w świetle naczynia/

Objawy zżg w badaniu USG

• brak zapadania żyły pod wpływem ucisku głowicą

• obecność odbić tkankowych w świetle żyły (wybrzuszenia z powodu skrzeplin)

• zwiększenie średnicy żyły

• brak przepływu w badaniu metodą Dopplera i w badaniu z kolorem

Techniki diagnostyczne c.d.

• pletyzmografia impedacyjna

• oznaczenie D-dimeru (D-dimer jest fragmentem powstającym przy rozpuszczaniu włóknika)

• flebografia kontrastowa (podajemy do żyły kontrast i robimy zdjęcia)

• flebografia izotopowa (podajemy do żyły izotopy znakowane i zdjęcia)

• test ze znakowanym fibrynogenem

• AngioMR (angiorezonans magnetyczny)

• TK

Phlegmasia alba dolens - bolesny blady obrzęk kończyny w przypadku zakrzepicy żyły udowej i biodrowej

Phlegmasia cerulea dolnes - siny obrzęk kończyny gdy zakrzepica dotyczy prawie wszystkich żył kończyny, nie leczony na wskutek całkowitego odcięcia odpływu krwi żylnej, doprowadza do zgorzeli kończyny.

Leczenie zakrzepicy żył głębokich

• heparyny drobnocząsteczkowe (Fraxiparyna 0,1ml na 10kg masy ciała 2 x dziennie, Clexane 1mg na 1kg masy ciała 2 x dziennie)

• heparyna standardowa we wlewie ciągłym podawanym iv zalecane dawki: bolus 80 IU/kg a następnie 18 IU/kg we wlewie ciągłym

• leki trombolityczne (powinny być zarezerwowane dla świeżej, zlokalizowanej proksymalnie zżg, zwłaszcza gdy istnieje ryzyko martwicy kończyny i występują p/wskazania do trombektomii żylnej)

• streptokinaza - wlew ciągły 250000 IU w 100ml 5% glukozy przez 3-6 min; wlew przerywany dawka wstępna 500000 IU w 100ml 5% glukozy przez 30-60 min a następnie wlewy dożylne (15-20 min) po 250000 IU w 100ml 5% glukozy podawane co 12 godzin przez 3-4 dni

• urokinaza

Trombektomia żylna - leczenie chirurgiczne /dyrastyczne usówanie skrzepliny - powoduje to powstanie rany, uszkodzenie śródbłonka naczyniowego/; bardzo żadko stosowana tylko w przypadku ciężkich, świeżych skrzeplin.

Leczenie zżg c.d.

• leki fibrynolityczne - urokinaza, rekombinowany tkankowy aktywator plazminogenu

• leczenie chirurgiczne - trombektomia żylna

• wtórna profilaktyka p/zakrzepowa - doustne leki p/zakrzepowe (acenokumarol, sintrom, syncumar)

• wczesne uruchamianie chorych

• zakładanie opasek uciskowych

1

---