PROCES P. Z REHABILITACJI, PIELĘGNIARSTWO ROK 3 LICENCJAT

DATA

PROBLEM ZDROWOTNY

CEL OPIEKI

PLAN OPIEKI

REALIZACJA I OCENA WYNIKÓW PIELĘGNOWANIA

29.05.2012

1. Ból w okolicy prawego barku.

2. Zaburzenie łaknienia, trudności w przyjmowaniu pokarmów stałych.

3. Deficyt samoopieki i samopielęgnacji.

4. Ryzyko wystąpienia odleżyn i odparzeń z powodu unieruchomienia.

5. Ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo- zatorowej żył.

6. Możliwość wystąpienia przykurczów z powodu wzmożonej spastyczności oraz zaników mięśniowych na skutek braku aktywności motorycznej.

7. Trudności w samoobsłudze spowodowane niedowładem/ porażeniem.

8. Nadciśnienie tętnicze.

Likwidacja bólu.

Poprawa apetytu, zapewnienie odpowiedniego odżywiania.

Zapewnienie podstawowych potrzeb biologicznych.

Zapobieganie odleżynom i odparzeniom.

Profilaktyka zakrzepicy żylnej i zatorowości płucnej.

Profilaktyka przykurczów i zaników mięśniowych.

Wdrożenie pacjenta do samoobsługi.

Utrzymanie CTK w normie.

Ułożenie chorego w odpowiedniej pozycji, zmniejszającej napięcie mięśni.

Rozmasowanie miejsc narażonych na wystąpienie bólu z użyciem miejscowego środka przeciwbólowego.
Zapewnienie warunków do odpoczynku.
Ograniczenie wysiłku fizycznego.
Zastosowanie naświetlania Lampą Sollux, jako działanie p/zapalne i p/bólowe.
Udział w farmakoterapii - podanie leku p/bólowego wg karty zleceń.

Wyjaśnienie wpływu diety na stan zdrowia i efekty leczenia.
Podawanie pokarmów w postaci płynnej lub papki.
Podawanie pożywienia w małych ilościach od 4 do 5 razy na dobę.
Dbanie o urozmaicenie posiłków i estetykę ich podawania.
Częste dopajanie chorego.

Wykonanie toalety ciała w łóżku minimum 1 raz na dobę.
Zmiana bielizny osobistej oraz pościelowej raz dziennie lub częściej, w razie potrzeby.
Nawilżenie skóry (balsam, oliwka, wazelina).
Zmiana pieluchomajtek tak często jak to jest potrzebne.
Zabezpieczenie skóry pośladków i krocza maścią p/odpażeniową każdorazowo przy zmianie pieluchomajtek.

Ocena ryzyka powstania odleżyn wg skali Norton.
Odciążanie miejsc narażonych na ucisk, zmiana pozycji pacjenta.
Pielęgnacja skóry, masaż miejsc narażonych na odleżyny.
Utrzymanie czystości skóry, okolic krocza.
Poprawa stanu ogólnego poprzez pełnowartościową dietę.

Udział w farmakoterapii - podanie na zlecenie lekarza Clexsane 0,4 mg 2 x dziennie R i W s.c.; Polocard 150 mg 2 x R i W doustnie.
Usprawnianie układu oddechowego poprzez możliwie wczesne uruchamianie, ćwiczenia oddechowe, ćwiczenia mięśni klatki piersiowej.

Częsta, systematyczna zmiana pozycji u chorego.

Ocena zaburzeń ruchowych u pacjenta.
Staranne układanie chorego mające na celu przeciwdziałanie spastyczności.
Podkładanie poduszek pod stronę niedowładną- zmniejszenie spastyczności.
Wykonywanie ruchów biernych i bierno- czynnych , uwzględniając pełny zakres ruchu w poszczególnych stawach.

Ustalenie planu postępowania z chorym z zakresie samoobsługi, motywowanie do podejmowania działań, aktywne wdrażanie do codziennych czynności.
Pomoc w wykonywaniu czynności higienicznych.
Pomoc w ubieraniu się.
Dostosowanie pomieszczeń w szpitalu do stanu pacjenta.

Wyposażenie chorego w sprzęty pomocnicze ułatwiające samoobsługę.

Kontrolowanie wartości ciśnienia tętniczego krwi.
Podawanie leków obniżających ciśnienie krwi na zlecenie lekarza.
Zapewnienie warunków do wypoczynku, ciszy i spokoju, a także unikanie sytuacji stresujących.
Obserwacja pod kątem objawów wzmożonego CTK.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Na zlecenie lekarza podano przed przystąpieniem do ćwiczeń rehabilitacyjnych 1 tab. lek p/bólowy - Paracetamol 500 mg. Wykonano masaż ww. okolic z użyciem żelu p/bólowego - Ketonal 25 mg/g. Wykonano naświetlanie lampą Sollux. Po zakończeniu zabiegów rehabilitacyjnych ułożono chorego w łóżku, w pozycji półwysokiej na wznak z zastosowaniem udogodnień pod porażone kończyny. Zapewniono odpowiednie warunki do odpoczynku - ciszę i spokój. Dolegliwości bólowe ustąpiły.

Realizacja opieki zgodnie z planem. Wyjaśniono wpływ diety na ogólną kondycję organizmu oraz efekty leczenia. Pokarm dostosowano do potrzeb pacjenta. Zapewniono pokarmy o konsystencji płynnej i półpłynnej. Posiłki podano w niedużych ilościach w odstępstwie 4 godzinnym. Zadbano o urozmaicenie posiłków oraz ich estetykę. Jedzenie spożywa niechętnie, za dłuższą namową, w ilościach ok. ½ porcji. Pije chętniej, podano ok. 2 000 ml płynów. Chory wciąż nie ma apetytu, jest osłabiony.

Realizacja opieki zgodnie z planem. Rano wykonano toaletę ciała w łóżku. Skórę nawilżono balsamem. Pośladki zabezpieczono Sudokremem Założono nowe pieluchomajtki. Zmieniono bieliznę osobistą oraz pościelową. Pieluchomajtki wymieniano tak często jak to tylko było konieczne. Pacjent zadbany, skóra czysta, nawilżona, bez cech patologicznych. Problem do dalszej pielęgnacji.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Wg skali Norton - 11 punktów - ryzyko wystąpienia odleżyn wysokie. Chorego ułożono na materacu zmiennociśnieniowym p/odleżynowym. Po wykonaniu toalety porannej okolice intymne umyto a następnie zabezpieczono Sudokremem, założono pielucho -majtki, ciało nawilżono balsamem, zmieniono bieliznę osobistą i pościelową. Regularnie co 2 godz. zmieniano pozycję ułożeniową z zastosowaniem udogodnień. Wprowadzono dietę pełnowarto - ściową z ograniczeniem cukrów prostych oraz soli.

Skóra różowa, sucha, ciepła, bez otarć, odparzeń, odleżyn. Problem do dalszej pielęgnacji.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Zgodnie z kartą zleceń o godz. 8:00 i 18:00 podano 0,4 mg Clexsane s.c., Polocard 150 mg 2 x R i W d.u. Wykonano ćw. czynno-bierne z rehabilitantem. W asyście pielęgniarki wykonano gimnastykę oddechową, ćw. oddechowe oporowe, ćw. izometryczne kl. piersiowej oraz kończyn prawych, założono pończochy uciskowe na kończyny dolne. Regularnie co 2 godziny zmieniano ułożenie pacjenta w łóżku. Dodatkowo dopajano chorego - w sumie w ciągu dnia przyjął 1500 ml płynów.

Brak cech wskazujących na rozwój choroby zakrzepowo-zatorowej.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. Porażenie połowiczne prawostronne, zaburzenia czucia w kończynach po stronie porażenia. Starannie ułożono chorego z zastosowaniem udogodnień (poduszek) pod stronę niedowładną, na łóżku zautomatyzowanym z materacem p/odleżynowym. W asyście rehabilitanta wykonano ćw. bierno-czynne, z uwzględnieniem ruchu w poszczególnych stawach.

Brak przykurczów i zaników mięśniowych.

Realizacja opieki zgodnie z planem. Ustalono plan postępowania z chorym w zakresie samoobsługi- zmotywowaną chorego do pomocy dostosowanej do możliwości. Podczas toalety chory lewą ręką pomagał w utrzymaniu pozycji bocznej podczas kąpieli. Łóżko chorego wyposażono w barierki boczne umożliwiające podciągnięcie się, przytrzymanie oraz drabinkę. Podczas kolacji chory dwa razy z pomocą pielęgniarki wziął kanapkę i ugryzł. Obecny stan zdrowia nie pozwala na wdrożenie bardziej zaawansowanych zabiegów samoobsługowych.

Realizacja opieki pielęgniarskiej zgodnie z planem. O 16:00 zmierzono ciśnienie tętnicze - 110/80 mm Hg. Na zlecenie lekarza podano: 2,5 mg Bisocard 1 x R i W d.u., 5 mg Tritace 1 x R. Zapewniono choremu ciszę i spokój. Informowano chorego o wszystkich czynnościach i zabiegach wykonywanych przy nim w celu obniżenia napięcia nerwowego. Udokumentowano parametry w karcie gorączkowej.