Oddział Intensywnej Terapii
Standardy i procedury (III)

Dr hab. Bogumiła Wołoszczuk-Gębicka, prof. nadzw. UR

Objawy sugerujące stan zagrożenia życia

Niedrożne / zagrożone niedrożnością drogi oddechowe

Częstość oddechów >25/min. lub < 8 min.

Częstość pracy serca >120/min. lub < 40 min.

Skurczowe ciśnienie tętnicze < 90 mm Hg

Czas powrótu włośnicznowego >3 s

Diureza < 0,5 ml/l przez ostatnie 4 h

GCS < 15 pkt lub stan padaczkowy

Niedrożne lub zagrożone niedrożnością drogi oddechowe: zapalenie nagłośni, zapalenie nagłośni, tchawicy i oskrzeli

UWAGA: niedrożność dróg oddechowych jest najczęstszą przyczyną zatrzymania krążenia u dzieci

Niedrożność dróg oddechowych prowadzi do

Hipowentylacji i niedostatecznej wymiany gazowej

Niedotlenienia (hipoksemii)

Zapaści krążeniowo-oddechowej

z zatrzymaniem oddechu bez zatrzymania czynności serca,

z zatrzymaniem czynności serca.

Wymiana gazowa znacznie się pogarsza już przy niewielkim zwężeniu tchawicy i oskrzeli u niemowląt i małych dzieci.

Zwężenie tchawicy, które u dorosłego byłoby bezobjawowe, u małego dziecka może powodować ciężką niewydolność oddechową.

Stridor i zaburzenia oddechowe nasilają się ze wzrostem niepokoju i przyspieszeniem przepływu w drogach oddechowych.

Zapalenie nagłośni

Objawy zwężenia dróg oddechowych u małego dziecka

Stridor (głośne oddychanie, „pianie”),

Wciąganie mostka i międzyżebrzy,

Zaburzenia połykania,

Paradoksalny ruch ściany klatki piersiowej w czasie wdechu (klatka piersiowa zapada się, zamiast unosić,

Duszność,

Kaszel.

Późne objawy: sinica, zaburzenia świadomości…

PRZY TYM NASILENIU OBJAWÓW JEST TO BEZPOŚREDNIE ZAGROŻENIE ŻYCIA

Rozpoznanie przyczyny niedrożności dróg oddechowych

Oceń konieczność intubacji tchawicy (sinica? Zaburzenia świadomości? Bardzo duży wysiłek oddechowy?)

Wywiad:

Kiedy zaczęła się choroba? Zaczerwienienie i ból gardła? Slinotok? Chrypka lub bezgłos? Gorączka?

Jak szybko narastają objawy?

JEŚLI SZYBKO NARASTAJĄ, MOŻE BYĆ NIEBEZPIECZNIE…

W szpitalu rtg kl.p. – tylko jeśli stan dziecka na to pozwala

Endoskopia – tylko przez laryngologa – i tylko jeśli stan dziecka na to pozwala.

Algorytm postępowania w czasie całego leczenia dziecka z zapaleniem nagłośni

Nie niepokoić dziecka (niepokój = szybszy przepływ powietrza = nasilenie duszności)

Nie robić zastrzyków

Skierować na twarz dziecka silny strumień (nawilżonego) tlenu

Anestezjolog wezwie na pomoc laryngologa

Zaburzenia świadomości lub objawy niedotlenienia

Wspomaganie ciągłym ciśnieniem dodatnim w drogach oddechowych

Lub wentylacja przerywanym dodatnim ciśnieniem + PEEP przez maskę twarzową

Intubacja (w warunkach bloku operacyjnego – może być trudna! Rurką mniejszą niż należna dla wieku)

Ekstubacja – po kilku dniach, gdy pojawi się przeciek

Zapalenie nagłośni, tchawicy i oskrzeli (laryngo-tracheo-bronchitis, LTB)

Wirusowe – zimą, dzieci 6/12 – 3 lat, 10% wymaga hospitalizacji, 1% wymaga leczenia w OIT

„kurczowe” – towarzyszy infekcjom wirusowym, ustępuje samoistnie po ekspozycji na zimne, wilgotne powietrze lub po wymiotach

Bakteryjne (krup) dzieci 6/12 – 12 lat

Wysoka gorączka

Septyczny wygląd

Zwężenie w okolicy podgłośniowej

Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli – algorytm postępowania w SOR/OIT

Nadkażenie bakteryjne, nakładające się na wirusowe – antybiotyki

Duża ilość wydzieliny i obrzęk zwężają światło tchawicy

Zapobiegać pobudzeniu

Tlenoterapia nawilżonym tlenem

Zwalczanie gorączki, nawodnienie

Kortykosteroidy: doustnie w lżejszych przypadkach, dożylnie (lub domięśniowo) – w cięższych przyspieszają ustępowanie objawów

Deksametazon 0,15 – 0,6 mg/kg jednorazowo

Prednizon 1-2 mg/kg

Budesonid wziewnie

Jeśli objawy nie ustąpiły całkowicie, powtórzyć steroidy po 12 godzinach.

Zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli – leczenie w SOR/OIT (1)

Inhalacje z adrenaliny

0,5 ml/kg roztworu adrenaliny 1 mg/ml rozpuszczonej w 3 ml 0,9% Nacl; maksymalna dawka – 5 ml.

Inhalacje można potórzyc po 30 min.

Dziecko, które wymagało podania inhalacji z adrenaliny musi pozostać w szpitalu.

Wentylacja:

Nieinwazyjna BIPAP (wentylacja dwufazowa ciśnieniem dodatnim)

CPAP

Jeśli nie uzyskano wystarczającej poprawy – intubacja tchawicy rurka mniejszą niż należna dla wieku

Ekstubacja – gdy pojawi się przeciek wokół rurki.

Przewlekła choroba płucna noworodka (dawniej dysplazja oskrzelowo-płucna)

Zaostrzenie przewlekłej niewydolności oddechowej

Niemowlę ma stale hiperkapnię (niekiedy do ok. 70 mm Hg)

Nasila się duszność, spada saturacja

TO JEST STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA

W wywiadzie:

Wcześniactwo, często skrajne

Wentylacja respiratorem w wywiadzie

Niekiedy – tracheostomia

Częściej – tlenozależność, koncentrator tlenu w domu

Niekiedy patologia w obrębie oun

Przyczyna pogorszenie

Zakażenie

Zatkanie wąskich oskrzeli wydzieliną, zapadanie się ścian oskrzeli

Niemowlę z przewlekłą chorobą płuc

Stan dróg oddechowych decyduje o kolejności działań leczniczych

Jeśli bez tracheostomii, można próbować leczenia odwadniającego i rozszerzającego oskrzela

Inhalacje z leków rozszerzających oskrzela w inhalacji

Metylpresnizolon 1 – 2 mg/kg IV

Jeśli stan się pogarsza – wspomaganie oddychania w OIT

CPAP

Oddech zastępczy przez maskę lub po intubacji

Na ogół na kilka dni

Zapalenie oskrzelików

Chorują niemowlęta

Przyczyna – RSV (respiratory syncytial virus)

Skrajne wcześniaki są szczepione

Cała populacja – nie (koszty)

Częściej chorują wcześniaki, niemowlęta z przewleką chorobą płuc, z zaburzeniami odporności

Śluz zatyka drobne oskrzela

nadmierne rozdęcie płuc

Wzrost pracy oddychania: wciąganie mostka i międzyżebrzy, przyspieszenie oddechu

Niemowlę traci siły

Dochodzi do spadku saturacji tlenem i hiperkapni

TO JEST STAN BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA. U NIEMOWLĄT W PIERWSZYCH MIESIĄCACH ŻYCIA ZATRZYMANIE ODDECHU (USTANIE RYTMU ODDECHOWEGO) MOŻE WYSTĄPIĆ NAGLE, PRZY ABRDZO SKĄPYCH OBJAWACH

ZAPALENIE OSKRZELIKÓW – LECZENIE

Izolacja; choroba zakaźna; zakażenie- drogą kropelkową

Tlenoterapia

Nawadnianie

Próbuje się leczenia kostykosteroidami i lekami rozszerzającymi oskrzela

CPAP – tylko w OIT

Gdzie jest możliwość natychmiastowej intubacji w razie pogorszenia stanu dziecka

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) dawniej: niekardiogenny obrzęk płuc

Przyczyny:

Wstrząs

Sepsa

Niektóre zapalenia płuc

Tonięcie

Zachłyśnięcie

ARDS jest końcową wspólną drogą różnych procesów chorobowych

uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej i zwiększenie jej przepuszczalności

Podstawowy problem - niedotlenienie

Leczenie: w OIT, w dobrze wyposażonym SOR (?)

Tlenoterapia bierna

Przygotowanie do intubacji tchawicy

BIPAP – wentylacja nieinwazyjna

Intubacja jeśli PaO2 < 60 mm Hg (SaO2<90%) podczas oddychania 60% tlenem

Wentylacja z PEEP, żeby zapobiec zapadaniu się pęcherzyków (niedodmie)

Wentylacja małymi objętościami (6 – 7 ml/k/wdech), a mimo to ciśnienie szczytowe bywa wysokie

Permisywna hiperkapia do wysokich wartości PaCO2 – jak długo pH > 7,2

Wentylacja HFO

Przetoczenie płynów dla przywrócenia normowolemii – jeśli potrzebne

Antybiotyk o szerokim spektrum

Kortykosteroidy

OCŻ, BAL – diagnostycznie, NO dla poprawy utlenowania, ECMO jeśli przyczyna itd., itp.

To jest stan (bardzo) bezpośredniego zagrożenia życia

BiPAP

Ciężka astma i stan astmatyczny

Objawy utrzymujące się przez cały dzień

Kaszel, świsty, duszność

Konieczność przyjmowania wziewnych leków rozszerzających oskrzela co najmniej 2 x dziennie

Szczytowy przepływ wydechowy <60% normy (chory nie może zrobić pełnego wydechu w zadanym czasie)

Stan astmatyczny

Ostry napad astmy oporny na wielokrotnie powtarzane dawki beta-mimetyków (leków rozszerzających oskrzela)

TO MOŻE BYĆ STAN ZAGROŻENIA ŻYCIA

Zaostrzenie przewlekłe astmy

Czy pacjent przyjął leki, które powinien stosować regularnie

A może mu się skończyły leki

Albo się zbuntował przeciw ich przyjmowaniu

Albo coś kwitnie i pyli…

Zagrożenie – jeżeli szczytowy przepływ <80% wartości występującej zazwyczaj u danego pacjenta

Leczenie pacjenta a zaostrzeniem przewlekłej astmy lub stanem astmatycznym w SOR, rzadziej w OIT

Rtg kl.p. – wykluczyć zapalenie płuc, aspirację ciała obcego

Monitorować saturację

Podać krótko działające leki beta-mimetyczne (rozszerzające oskrzela)

Steroidy dożylnie (potem – wziewnie)

Zaostrzenie astmy lub stan astmatyczny – postępowanie w razie zagrażającej niewydolności oddechowej

Nie można wykonać inhalacji (pacjent nie współpracuje, nie ma sprzętu)

Adrenalina (1:1000) podskórnie 0,01ml/kg (max, 0,3 ml) co 20 min. (max 3 dawki)

Terbutalina 0,01 mg/kg m.c. (max. 0,4 mg) co 20 min. (max 3 dawki)

Potem terbutalina w ciągłym wlewie

Tachykardia (znaczna)

Zagrażająca niewydolność oddechowa

SaO2< 90% podczas oddychania tlenem >40%

Szybkie narastanie PaCO2

Zaburzenia świadomości

BiPAP przez maskę nosową lub twarzową

Rozdymanie się żołądka, wymioty

Poprawa w ciągu kilku godzin od wdrożenia leczenia

Intubacja i wentylacja respiratorem – w przypadku pełnoobjawowej niewydolności oddechowej

Rzadko…

STAN ASTMATYCZNY STANOWI BEZPOŚREDNIE ZAGROŻENIE ŻYCIA

ASTMA GROŻĄCA ŻYCIU

Może być wywołana przez

Alergen wziewny (coś kwitnie i pyli) lub pokarmowy (orzeszki ziemne)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Aspiryna

Ibuprofen i in.

Stres emochonalny

Pacjent ma dużą duszność, ma problemy z mówieniem, wymawia pojedyncze słowa

Nie słychać szmeru oddechowego

Wentylacja 100% tlenem

Adrenalina (1:1000) 0,01 mg/kg, max. 0,3 ml

Intubacja – jeśli mamy przed sobą długi transport

Zaostrzenie przewlekłej obturacyjnej choroby płuc POChP

Tylko dorośli

Częściej w starszym wieku

Poanie tlenu może „wyłączyć” oddech

Odma opłucnowa

Sama w sobie nie stanowi wskazania do leczenia w OIT

Ale może stanowić bezpośrednie zagrożenie życia

Odma prężna

Krwiak opłucnej

Uraz

Utrata krwi, niekiedy sięgająca 25% (i więcej)

Pogorszenie wymiany gazowej

Odbarczyć drenem

Na ogół nie jest bardzo pilne

Uzupełnić objętość krwi krążącej

Zabezpieczyć przeciwblówo

Płyn w opłucnej

Towarzyszy jakiemuś procesowi chorobowemu, najczęściej zapaleniu płuc

Płyn w opłucnej z towarzyszącą odmą

Okres pooperacyjny

Inne przyczyny hospitacjiacji w OIT

Ostre zapalenie trzustki

Kamica żółciowa

Alkoholizm

Tępe urazy brzucha

Powikłanie niektórych zabiegów

Komórki trzustki produkujące enzymy trawienne (trypsynę) ulagają uszkodzeniu

Trypsyna uszkadza otaczające tkanki

Zapalenie otrzewnej

Uogólniona reakcja zapalna

MOF

Ostre zapalenie trzustki – problemy

Bardzo silny ból

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Wstrząs

Leczenie przeciwwstrząsowe,

Płynoterapia

Często trudna

Leczenie hipokalcemii

Antybiotykoterapia

Perforacja przewodu pokarmowego

Perforacja żołądka lub dwunastnicy

Niedrożność jelit prowadząca do martwicy i perforacji

U wcześniaków – martwicze zapalenie jelit

Treść jelitowa w jamie otrzewnej

Ciężkie zapalenie otrzewnej

Wstrząs

MOF

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Krwawienie z wrzodu żołądka

Krwawienie z wrzodu dwunastnicy

Krwawienie z żylaków przełyku u pacjenta z marskością wątroby

Krwawienie często bardzo masywne, bezpośrednio zagrażające życiu

Transfuzja KKCZ

Transfuzja czynników krzepnięcia: osocza i fibrynogenu (krioprecypitat)

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – powikłania

Zapaść naczyniowa (szybkie, słabo wyczuwalne tętno) w wyniku utraty krwi

Następstwa hipotensji

Zaburzenia rytmu

Niedokrwienie mięśnia sercowego,

Niewydolność narządów, zwłaszcza nerek

Zachłystowe zapalenie płuc

Sepsa

Zapalenie otrzewnej

Leczenie w OIT

Resuscytacja płynowa

Obecnie: ograniczenie objętości HES do 15 ml/kg/dobę

Stabilizacja hemodynamiczna

Wczesna endoskopia, znalezienie miejsca krwawienia

Drogi oddechowe – zagrożenie zachłyśnięciem

Stan przytomności pacjenta

Oddychanie i utrzymanie utlenowania

Krew w gardle – utrudnia intubację

Krew w oskrzelach – zapalenie płuc (chemiczne, potem bakteryne)

Intubacja chorego z krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Pacjent, który traci przytomność, powinien zostać zaintubowany

Przygotować 2 sprawne ssaki

Przygotować 2 laryngoskopy

Manewr Sellicka? (ucisk na chrząstkę pierścieniowatą?)

Pacjent z krwotokiem – postępowanie w OIT

Faza I – utrzymanie objętości krwi krążącej

Pożądany hematokryt > 25%

Nietolerancja anemii: osłabienie, tachykardia, tachypnoe

Nieprzyjemne dla zdrowych

Śmiertelnie niebezpieczne dla chorych z ograniczoną rezerwą wieńcową

Grozi zawałem serca

Faza II – przywrócenie zdolności krwi do krzepnięcia

Monitorowanie parametrów hemodynamicznych i krzepnięcia

Przetaczanie KKCz w OIT – jedna z najczęściej stosowanych (i nadużywanych) procedur medycznych w OIT

Wskazania do tranfuzji należy ustalać indywidualnie

Na ogół Ht ok. 25%, Hb ok. 7 - 8 g/dl u młodych i zdrowych

Ht > 30% w pacjetów z chorobą wieńcową

Ht ok. 40 u dzieci z siniczymi wadami serca

Nieuchronna śmierć z powodu niedostatecznej pojemności tlenowej krwi przy Hb 3,5 - 4 g%

Ale przeżycia też się zdarzają

Przywracanie zdolności krwi do krzepnięcia

I etap krzepnięcia – skrzep płytkowy

Płytki krwi ulegają adhezji do uszkodzonej ściany naczynia krwionośnego

Aktywacja osoczowych czynników krzepnięcia

Skrzep pierwotny (płytkowy) ulega zastąpieniu przez skrzep definitywny

utworzony z włókien fibryny, które powstają z fibrynogenu

Przywrócenie zdolności krwi do krzepnięcia po krwotoku wymaga

Przywrócenia stężenia fibrynogenu > 1 g/l (>2 g/l przy masywnym krwawieniu) – krioprecypitat

Uzupełnienia innych osoczowych czynników krzepnięcia – osocze świeżo mrożone

Uzupełnienie stężenie fibrynogenu krioprecypitatem jest często niemożliwe

Oraz

Utrzymanie normotermii (temp. „głęboka” >36oC)

Utrzymanie krwi pH > 7,2

Utrzymanie liczby płytek > 50 000/mikrol

Ca++ >1mmol/l

Zapobieganie przewczesnej fibrynolizie

Kwas traneskamowy – lek antybibrynolityczny

Kiedy nic nie działa

Aktywowany rekombinowany czynnik VII (rVIIa) NovoSeven

Aktywacja kaskady krzepnięcia na wielu poziomach

Optymalnie – o uzyskaniu normotermii, pH>7,2, płytek > 50 000 i Ca++ > 1 mmol/l

Nieptymalnie – działa zawsze

Kosztuje fortunę

Powoduje powikłania zakrzepowe

Użycie poza wskazaniami

Czynnik XIII – stabilizuje wytworzony skrzep

Wykluczyć chirurgiczne przyczyny krwawienia

Dziękuję za uwagę