Problemy pielęgnacyjne w

oddziale intensywnej

terapii

i oddziale pooperacyjnym

II Klinika Anestezjologii i

Intensywnej Terapii w Warszawie

Układ oddechowy

• Zaburzenia oddychania
• Zaburzenia wymiany gazowej
• Nieefektywne oczyszczanie

drzewa oskrzelowego

• Toaleta drzewa oskrzelowego

Zaburzenia oddychania

Polegają na dysproporcji w
dostarczaniu tlenu komórkom i
wydalaniu na zewnątrz dwutlenku
węgla.

• Poziom oddychania zewnętrznego
• Poziom transportu gazów oddechowych
• Poziom oddychania wewnętrznego

Zaburzenia oddychania –

cechy

charakteryzujące

• Zaburzenia rytmu oddechowego

oddech Biota – całkowicie nieregularny
oddech Cheyne’a-Stokesa – zespoły

oddechów coraz głębszych przechodzące w

coraz płytsze z okresami bezdechu
oddech Kussmaula – szybkie i głębokie

oddechy
oddech paradoksalny – unoszenie klatki

piersiowej podczas wydechu

Zaburzenia oddychania –

czynniki etiologiczne

Patofizjologiczne
• Stany zapalne układu oddechowego
• Niedotlenienie
• Ostre i nawracające choroby układu oddechowego
• Obturacja drzewa oskrzelowego
• Krwotok
• Urazy głowy, rdzenia kręgowego, klatki piersiowej

i nerwów przeponowych

• Schorzenia neurologiczne (dystrofie, SLM,

polineuropatie)

Zaburzenia oddychania –

czynniki etiologiczne

Związane z leczeniem
• Znieczulenie
• Sedacja
• Narkotyki
• Uczulenie na środek kontrastowy
Sytuacyjne
• Otyłość
• Długotrwałe unieruchomienie
• Ból, lęk
• Niewłaściwa i niewygodna pozycja ułożeniowa
• Aspiracja ciała obcego

Zaburzenia oddychania –

kryteria rozpoznania

Dane obiektywne
• Kaszel
• Bladość powłok skórnych, sinica
• Przyspieszony lub zwolniony oddech
• Praca skrzydełek nosa
• Zaciąganie przestrzeni międzyżebrowych, podżebrzy,

przepony

• Zmiany osłuchowe

furczenia, świsty, rzężenia, trzeszczenia

• Zmiany w obrazie radiologicznym
• Zmiany w gazometrii
• Obniżone wartości saturacji
• Zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym
Dane subiektywne

uzyskane w wywiadzie od pacjenta jak np.
duszność, niepokój, trudności w nabraniu powietrza

Zaburzenia oddychania – co

możemy zrobić?

• Ocena drożności dróg oddechowych
• Ocena jakości oddechu i wysiłku oddechowego
• Pomiar i monitorowanie parametrów

życiowych
saturacja, tętno

• Wykonywanie i kontrola gazometrii
• Kontrola bólu i jego eliminacja
• Kontrola dawek podawanych leków
• Dogodne ułożenie pacjenta

Zaburzenia wymiany

gazowej

Zaburzenie wymiany

gazowej to brak równowagi
pomiędzy wentylacją a
perfuzją jako efekt
nieskutecznej wymiany
gazowej.

Zaburzenia wymiany gazowej

– czynniki etiologiczne

Patofizjologiczne:

•

Częściowe lub zupełne zatkanie dróg oddechowych

(wydzielina, ciało obce, zwężenie dróg oddechowych

skurcz oskrzeli, zachłyśnięcie się treścią żołądkową)

•

Odma opłucnowa

•

Obrzęk płuc

•

Krwiak opłucnej

•

Wzmożone ciśnienie hydrostatyczne (niewydolność

lewej komory, przeciążenie płynami)

•

Zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych

np. w ARDS (zespół ostrej niewydolności

oddechowej)

Zaburzenia wymiany gazowej

– czynniki etiologiczne

Związane z leczeniem:
• Przedłużony okres unieruchomienia
• Zabieg chirurgiczny, zwłaszcza w obrębie

płuc lub jamy brzusznej

• Sztuczna wentylacja
Rozwojowe:
• Osoby starsze – fizjologiczne zmiany w

układzie oddechowym

• Dzieci do 4. roku życia – niedojrzałość

układu oddechowego

Zaburzenia wymiany gazowej

– kryteria rozpoznawania

Dane obiektywne:
• Świsty, rzężenia, trzeszczenia, stridor wdechowy
• Wypełnienie żył szyjnych i praca dodatkowych

mięśni oddechowych

• Zmiany radiologiczne
• Zmiany w EKG (niski woltaż załamków, słaba

progresja załamka R)

• Zmiany w gazometrii (spadek PaO

2

i wzrost PaCO

2

)

• Tachypnoe >35, tachykardia
• Splątanie pobudzenie psychoruchowe
Dane subiektywne:
• Kaszel, duszność
• Ból, niepokój

Zaburzenia wymiany gazowej

– co możemy zrobić?

• Ocena drożności dróg oddechowych i oddychania

częstość, jakość, rytm, wysiłek oddechowy

• Monitorowanie wartości

SpO

2

, RR, HR

• Ocena stanu świadomości i zabarwienia skóry
• Monitorowanie zmian wartości PaCO

2

i PaO

2

w gazometrii

• Ułożenie pacjenta z drożnymi drogami oddechowymi i

zachowaną świadomością w pozycji półwysokiej ze
zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i
kolanowych

• Ocena bólu pooperacyjnego i jego likwidacja
• Gimnastyka oddechowa, zmiana pozycji
• Ewentualna tlenoterapia lub wentylacja mechaniczna

Nieefektywne oczyszczanie

drzewa oskrzelowego

Nieefektywnym oczyszczaniem
drzewa oskrzelowego nazywamy
stan utrudniający lub
uniemożliwiający skuteczne jego
oczyszczanie z zalegającej
wydzieliny.

Nieefektywne oczyszczanie drzewa

oskrzelowego – czynniki

etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Uszkodzenie ośrodka oddechowego
• Niewydolność tkanki płucnej

zapalenie płuc, zatorowość płucna, ARDS

• Uraz klatki piersiowej
• Niewydolność krążenia np. obrzęk płuc
• Niedrożność dróg oddechowych
• Obfita, gęsta wydzielina w drzewie oskrzelowym
• Deformacje klatki piersiowej
• Choroby nerwowo-mięśniowe np. myasthenia gravis
• Choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego

stwardnienie rozsiane, stwardnienie zanikowe boczne

• Uraz rdzenia kręgowego

Nieefektywne oczyszczanie drzewa

oskrzelowego – czynniki

etiologiczne

Związane z leczeniem:
• Sztuczna wentylacja
• Intubacja lub tracheostomia
• Znieczulenie
• Zabieg chirurgiczny
Rozwojowe:
• Osoby starsze – fizjologiczne zmiany w

układzie oddechowym

• Dzieci do 4. roku życia – niedojrzałość układu

oddechowego

Nieefektywne oczyszczanie drzewa

oskrzelowego – kryteria

rozpoznania

Dane obiektywne:
• Kaszel, sapanie
• Wydzielina w drzewie oskrzelowym
• Tachypnoe, tachykardia
• Obniżone wartości tlenu w gazometrii
• Osłuchowo rzężenia, świsty, trzeszczenia
• Niepokój, pobudzenie psychoruchowe

Dane subiektywne:
• Duszność
• Trudności w oddychaniu

Nieefektywne oczyszczanie drzewa

oskrzelowego – co możemy zrobić

• Ocena drożności dróg oddechowych poprzez

osłuchiwanie

• Pomiar i monitorowanie parametrów życiowych

pacjenta
saturacja, końcowo-wydechowe stężenie co

2

, tętno,

temperatura

• Regularne oznaczanie gazometrii
• Wykonywanie zabiegów fizjoterapeutycznych

oklepywanie, drenaż ułożeniowy

• Nawilżanie mieszaniny oddechowej
• Odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych
• Wykonywanie toalety drzewa oskrzelowego
• Asystowanie przy usuwaniu wydzieliny z

zastosowaniem laryngoskopu lub fiberoskopu

Toaleta drzewa

oskrzelowego

• zabieg polegający na mechanicznym usunięciu wydzieliny

i innych treści zalegających w drogach oddechowych

Cel
• utrzymanie drożności dróg oddechowych
• utrzymanie lub poprawa czynności płuc
• zapobieganie infekcjom dróg oddechowych
• zapobieganie niedodmie

Wskazania
upośledzenie drożności dróg oddechowych
konieczność pobrania wydzieliny do badania

Toaleta drzewa oskrzelowego

- niebezpieczeństwa

• niedotlenienie
• urazy błony śluzowej dróg oddechowych
- wzrost lub spadek RR, zaburzenia rytmu,

zatrzymanie pracy serca

• skurcz oskrzeli, zatrzymanie oddychania
• infekcja dróg oddechowych
• wzrost ciśnienia śródczaszkowego
• zaburzenia w pracy respiratora

Toaleta drzewa oskrzelowego

- wykonanie

• System zamknięty – 1 pielęgniarka
- umożliwia usunięcie wydzieliny bez

konieczności odłączania od respiratora.

Stosowanie tego systemu zmniejsza

ryzyko zakażeń personelu i pacjenta

- obsługa systemu wg zaleceń producenta

• Otwarty system odsysający – wykonują 2

pielęgniarki, ponieważ zabieg powinien

być wykonany w sposób sterylny

Toaleta drzewa oskrzelowego

– wykonanie – system

otwarty

• uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie zabiegu, lub

poinformowanie, że zabieg będzie wykonywany (u

nieprzytomnego)

• przestrzeganie zasad aseptyki podczas zabiegu (maska na

twarz, fartuch i jałowe rękawiczki)

• hiperoksygenacja 100% tlenem przez 1 minutę przez

zabiegiem u chorych wentylowanych mechanicznie

(zapobieganie hipoksji)

• pielęgniarka asystująca włącza ssak, łączy dren ssaka z

odpowiednio dobranym cewnikiem podaje go w sposób jałowy

pielęgniarce wykonującej;

odłącza pacjenta od respiratora, jałowo zabezpiecza końcówki

obwodu oddechowego

• wyłączenie alarmu respiratora

• użycie jałowego cewnika do odsysania o średnicy nie większej

niż ½ wewnętrznej średnicy rurki intubacyjnej

/tracheotomijnej ślepo zakończonego z bocznymi otworami

Toaleta drzewa oskrzelowego

– wykonanie – system

otwarty

• wprowadzenie cewnika do dróg oddechowych na

zamkniętym ssaniu do lekkiego oporu, następnie po
wysunięciu o kilka milimetrów cewnika uruchomienie ssania;

• odessanie wydzieliny następuje w czasie powolnego

wycofywania cewnika ruchem obrotowym z dróg
oddechowych

• przestrzeganie czasu pojedynczego cyklu – 15 sekund
• przy konieczności ponownego odsysania użycie nowego,

jałowego cewnika

• obserwacja chorego, zabarwienia powłok skórnych, saturacji

przed, w trakcie i po zabiegu

• przestrzegania zasady, aby nie wykonywać cewnikiem

ruchów w dół i górę

Układ krążenia

• Zaburzenia rytmu
• NZK
• Zaburzenia krążenia obwodowego

Zaburzenia krążenia

obwodowego

Zaburzenia krążenia obwodowego
to stan upośledzonego przepływu w
tkankach, prowadzący do
niedotlenienia i niedostatecznego
zaopatrzenia komórek w substancje
odżywcze, i/lub upośledzony odpływ
krwi żylnej i limfy z tkanek.

Zaburzenia krążenia

obwodowego – czynniki

etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Choroby serca i naczyń
• Urazy z uszkodzeniem naczyń
• Cukrzyca
• Wstrząs i hipotensja
• NZK
• Porażenia, niedowłady
• Niedożywienie, wyniszczenie
• Stan nieprzytomności wywołany różnymi

przyczynami

Zaburzenia krążenia

obwodowego – czynniki

etiologiczne

Związane z leczeniem:
• Operacje, zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej, ortopedyczne
• Unieruchomienie
• Sztuczna wentylacja
• Ucisk naczynia żylnego lub tętniczego

linia tętnicza, obwodowe i centralne dostępy naczyniowe,

częsty pomiar RR, opatrunki

• Uboczne efekty leków
Sytuacyjne:
• Otyłość
• Narażenie na hipotermię
Rozwojowe:
• Osoby starsze – zmiany miażdżycowe, kruchość naczyń

Zaburzenia krążenia

obwodowego – kryteria

rozpoznania

Zaburzenia krążenia wywołane zmianami w tętnicach:
• Brak lub gorsze wypełnienie tętna w badaniu palpacyjnym
• Zmiany koloru skóry - bladość
• Zmiany temperatury skóry - oziębienie
• Zmiany troficzne na skórze
• Zmiany miażdżycowe i zaburzenia przepływu tkankowego

ujawnione w badaniach diagnostycznych

Zaburzenia odpływu żylnego:
• Rozszerzenie żył i żylaków
• Obrzęki obwodowe
• Ścieńczenie i przebarwienia skóry (sinica)
• Podwyższona temperatura skóry przy stanie zapalnym

Zaburzenia krążenia

obwodowego – co możemy

zrobić?

• Ocena nasilenia objawów

zabarwienie i ucieplenie skóry, ewentualne

zmiany troficzne na skórze

• Badanie tętna
• Podjęcie działań wpływających na poprawę

przepływu tkankowego w kończynach
unikanie krzyżowania kończyn dolnych,

utrzymywanie kończyn poniżej poziomu serca,

unikanie wychłodzenia ale także intensywnego

ogrzewania kończyn

• Pielęgnacja skóry

Pielęgnacja pacjenta z

dostępem naczyniowym

Pielęgnacja dostępu obwodowego

• codzienna kontrola miejsca wkłucia – w

przypadku opatrunku nieprzezroczystego

sprawdzić wrażliwość bólową na ucisk

• zmiana opatrunku tylko w razie zabrudzenia,

odklejenia, zmoczenia, podejrzenia zakażenia

• zmiana opatrunku techniką bezdotykową lub z

jałowymi rękawiczkami

• oczyszczenie jałowym roztworem 0,9% NaCl i

dezynfekcja roztworem alkoholowym

• żadnych niesterylnych przylepców w pobliżu i

na miejsce wkłucia

Pielęgnacja pacjenta z

dostępem naczyniowym – c.d.

Pielęgnacja dostępu centralnego

• miejsce wprowadzenia cewnika zaopatrzyć jałowym

opatrunkiem gazowym lub przezroczystym,

• codzienna kontrola miejsca wkłucia – w przypadku

opatrunku nieprzezroczystego sprawdzić wrażliwość
bólową na ucisk, u pacjentów z ograniczonym
kontaktem codzienna zmiana opatrunku z gazy i
kontrola miejsca wprowadzenia cewnika

• zmiana opatrunku metodą bezdotykową lub z jałowymi

rękawiczkami

• dezynfekcja miejsca kaniulizacji roztworem

dezynfekcyjnym alkoholowym

Czynniki wpływające na

zakażenia odcewnikowe

• czas utrzymania

cewnika

• choroba podstawowa
• rodzaj materiału

użytego do produkcji

cewnika

• system infuzji (otwarty,

zamknięty)

• funkcja cewnika
• rodzaj opatrunku
• pielęgnacja – zasady

aseptyki

Pielęgnacja pacjenta z

dostępem naczyniowym –

c.d.

Pielęgnacja linii tętniczej
• utrzymanie drożności
• obserwacja dystalnych części kończyny pod

kątem objawów niedokrwienia lub martwicy

(zblednięcie, oziębienie )

• obserwacja miejsca wkłucia (objawy infekcji )
• dokładne oznaczenie linii tętniczej, aby

uniknąć omyłkowego podania leku dotętniczo

• regularna zmiana opatrunków
• zapobieganie powikłaniom

Układ wydalniczy i

gospodarka wodno-

elektrolitowa

• Odwodnienie
• Przewodnienie
• Zaburzenia elektrolitowe

Pielęgnacja cewnika moczowego

Odwodnienie

Odwodnienie oznacza
zmniejszenie objętości płynu
pozakomórkowego wskutek
obniżenia zawartości wody lub
sodu.

Odwodnienie – czynniki

etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Utrata płynów przez przewód pokarmowy

wymioty, biegunki

• Utrata płynów przez nerki

moczówka, cukrzyca, choroba Addisona

• Utrata płynów przez skórę

gorączka, oparzenia, nadmierne pocenie się

• Utrata krwi
• Utrata wody przez płuca

hiperwentylacja, tracheostomia

Odwodnienie – czynniki

etiologiczne – c.d.

Związane z leczeniem:
• Stosowanie leków moczopędnych
• korekcja zaburzeń wodno-elektrolitowych

płynami bezelektrolitowymi

Sytuacyjne:
• Niedostateczny pobór wody
• Wzrost temperatury otoczenia

Odwodnienie – kryteria

rozpoznawania

Dane obiektywne
• Wymioty, biegunka
• Utrata krwi
• Gorączka
• Nadmierne pocenie się
Dane subiektywne
• Wzmożone pragnienie
• Wysuszenie błon śluzowych
• Ogólne osłabienie
• Apatia
• Spadek ilości oddawanego moczu

Odwodnienie – objawy

kliniczne

• Zmniejszenie napięcia skóry
• Suchość skóry i błon śluzowych
• Osłabienie napięcia gałek ocznych
• Brak wypełnienia żył szyjnych w pozycji leżącej
• Spadek wartości ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ)
• Tachykardia
• Spadek diurezy
• Gorączka
• Zaburzenia w czynnościach OUN

apatia, zwolnienie reakcji na bodźce zewnętrzne

• Spadek wartości ciśnienia tętniczego

Odwodnienie – zmiany w

badaniach laboratoryjnych

• Wzrost stężenia białka w surowicy
• Zwiększenie liczby erytrocytów
• Wzrost poziomu hemoglobiny i

hematokrytu

• Wzrost stężenia kreatyniny
• Zmiany stężenia sodu
• Wzrost gęstości względnej moczu

Odwodnienie – co możemy

zrobić?

• Ocena i monitorowanie stanu

nawodnienia

• Pobranie krwi do badań laboratoryjnych
• Ocena diurezy i pobranie moczu do

badania

• Prowadzenie bilansu płynów oraz

uzupełnianie niedoborów płynów i
elektrolitów

Przewodnienie

Przewodnienie oznacza zbyt duże

nagromadzenie płynu
pozakomórkowego wskutek
podwyższonej podaży sodu i wody.

Przewodnienie – czynniki

etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Ostra i przewlekła niewydolność nerek
• Zespół nerczycowy
• Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek
• Niewydolność mięśnia sercowego
• Marskość wątroby
• Nadmierna utrata białek przez przewód

pokarmowy lub nerki

Przewodnienie – czynniki

etiologiczne – c.d.

Związane z leczeniem:
• Nadmierne infuzje płynów u chorych

z upośledzoną funkcją wydalniczą
nerek

Rozwojowe:
• Podeszły wiek – zmniejszenie

pojemności minutowej serca

Przewodnienie – objawy

• Wzmożone napięcie tkanek
• Obrzęki
• Zmiany zastoinowe w płucach
• Zaburzenia OUN

niepokój, senność, śpiączka, drgawki

• Zmiany w badaniach laboratoryjnych

spadek stężenia białka w surowicy
zmniejszenie liczby erytrocytów
zmniejszenie poziomu hemoglobiny hematokrytu
zmiany stężenia sodu
spadek gęstości względnej moczu

Przewodnienie – co możemy

zrobić?

• Ocena stopnia wypełnienia łożyska naczyniowego

stan nawodnienia skóry i błon śluzowych
napięcie gałek ocznych
wypełnienie żył szyjnych
pomiar OCŻ
pomiar ciśnienia tętniczego krwi
kontrola diurezy

• Ocena lokalizacji, charakteru, czasu narastania obrzęków
• Prowadzenie i kontrola bilansu płynów
• Pobieranie krwi do badań laboratoryjnych i ocena ich

wyników

• Podanie na zlecenie lekarza leków moczopędnych
• Pielęgnacja skóry

Pielęgnacja cewnika

moczowego

• w celu uniknięcia infekcji zaleca się nie odłączanie worka od

cewnika, ani zatykania końca cewnika zatyczkami czy
korkami

• ideałem było by wymieniać worek po każdym napełnieniu,

trzymanie pełnego worka z moczem również może

spowodować namnażanie się bakterii chorobotwórczych

• jeżeli jesteśmy zmuszeni podłączać i odłączać worek do

cewnika to należy końcówkę worka i cewnika dokładnie

zdezynfekować

• ważna jest także codzienna higiena okolicy ujścia cewki, oraz

zewnętrznej części cewnika
należy codziennie dokładnie umyć je wodą z mydłem

• nie należy przepłukiwać cewnika, ponieważ czop zatorowy z

cewnika, najczęściej zakażony jest wpychany pod ciśnieniem z

powrotem do pęcherza, co może prowadzić do powstania

zapalenia dróg moczowych

Układ pokarmowy

• Niedożywienie
• Nudności
• Wymioty
• Ryzyko zachłyśnięcia

Pielęgnacja jamy ustnej

Niedożywienie

Niedożywienie to stan
metaboliczny spowodowany
niedostateczną podażą pokarmów
lub znaczną utratą substancji
odżywczych, dotyczące głównie
niedoborów energii i białka.

Niedożywienie - rodzaje

• Kwashiorkor

spadek stężenia białek w surowicy i odporności
komórkowej

• Marasmus

zmniejszenie masy ciała z zachowaniem prawidłowych
stężeń

białka i albumin w surowicy jako następstwo

przewlekłego,

niepowikłanego głodzenia

• Mieszane

obniżenie stężenia wszystkich rodzajów białek i
zawartości tkanki tłuszczowej w wyniku niedostatku
białek i składników

energetycznych lub wysokiego

katabolizmu w następstwie

urazu czy choroby

Niedożywienie – czynniki

etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Niedostateczne odżywianie doustne
• Stany przebiegające ze znacznym przyspieszeniem przemiany

materii
urazy OUN i urazy wielonarządowe
rozległe oparzenia ciała
ciężka posocznica
zabieg chirurgiczny
ostra niewydolność oddechowa

• Upośledzenie czynności trawienia i wchłaniania

przewlekłe choroby zapalne przewodu pokarmowego
resekcja części lub całości żołądka
rozległa resekcja jelita cienkiego i zespolenia jelitowe
choroby metaboliczne

Niedożywienie – czynniki

etiologiczne – c.d.

Związane z leczeniem:
• Procedury diagnostyczne
• Przygotowanie do operacji
• Stany w okresie pooperacyjnym
• Uboczne działanie leków

chemioterapia, antybiotykoterapia

• Radioterapia
Rozwojowe:
• Osoby starsze – problemy z gryzieniem i żuciem,

zmieniony zmysł smaku, obniżony apetyt,

zmniejszona sekrecja enzymów trawiennych,

zwolniona perystaltyka jelit

Niedożywienie – kryteria

rozpoznania

• Wygląd ogólny pacjenta
• Niedostateczna ilość przyjmowanych pokarmów lub całkowite

ich nieprzyjmowanie

• Utrata masy ciała od 10 do 20% stałej wagi w ciągu 3 do 6

miesięcy

• Grubość fałdu skórnego poniżej wartości standardowych

(K - 16,5mm i M – 12,5mm; wartości prawidłowe 100-90%
normy)

• Wskaźnik masy ciała
• Pogorszenie ogólnego samopoczucia
• Osłabienie siły mięśniowej
• Obniżone stężenia białka całkowitego i albumin w surowicy
• Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej

Niedożywienie – co możemy

zrobić?

• Ocena stanu odżywienia pacjenta
• Zastosowanie żywienia dojelitowego

przez założoną sondę lub żywienia
pozajelitowego

• Opieka nad pacjentem żywionym

dojelitowo lub pozajelitowo

• Pobieranie krwi do badań

laboratoryjnych

Nudności i wymioty

Nudności to subiektywne odczucie
zbliżających się wymiotów, zwykle je
poprzedzające, a niekiedy występujące bez
wymiotów.

Wymioty to czynność odruchowa,
powodująca gwałtowne wydalenie zawartości
żołądka w wyniku znacznego wzrostu
ciśnienia śródbrzusznego, wywołanego
skurczem mięśni tłoczni brzusznej i przepony.

Nudności i wymioty –

czynniki etiologiczne

Patofizjologiczne:
•

Zakażenia żołądkowo-jelitowe

•

Choroba wrzodowa żołądka i refluks żołądkowo-

przełykowy

•

Ostre choroby chirurgiczne

•

Choroby wątroby i dróg żółciowych

•

Choroby trzustki

•

Choroby neurologiczne
zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, guzy

mózgu, urazy czaszkowo-mózgowe, padaczka,

krwawienia wewnątrzczaszkowe

•

Choroby układu krążenia – zawał mięśnia sercowego

•

Zaburzenia błędnikowe i psychogenne

•

Alergia lub nietolerancja pokarmowa

•

Choroby zakaźne i zatrucia

•

Choroby układu oddechowego

Nudności i wymioty –

czynniki etiologiczne – c.d.

Związane z leczeniem:
• Uboczne działanie leków
• Radioterapia i chemioterapia
• Zabieg chirurgiczny

Sytuacyjne:
• ból o dużym natężeniu
• Stres i napięcie emocjonalne
• Przewlekłe głodzenie
• Odrażający widok, zapach, nieprzyjemny smak

Nudności i wymioty –

kryteria rozpoznawania

• Wystąpienie nudności lub wymiotów
• Bladość powłok skórnych
• Przyspieszony i pogłębiony oddech
• Tachykardia
• Zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i

kwasowo-zasadowej

• Dolegliwości żołądkowe
• Ból i zawroty głowy
• Nadmierne wydzielanie śliny
• Zimne poty, niepokój

Nudności i wymioty – co

możemy zrobić?

• Ułożenie pacjenta w pozycji bocznej,

półwysokiej lub wysokiej

• Zaopatrzenie pacjenta w ligninę lub

miskę nerkowatą

• Podanie leków przeciwwymiotnych na

zlecenie lekarskie

• Ocena ilości i rodzaju treści wymiotnej
• Kontrola stanu nawodnienia
• Prowadzenie bilansu płynów

Ryzyko zachłyśnięcia się

Ryzyko zachłyśnięcia się to
sytuacja, w której jest duże
prawdopodobieństwo, że ciało
obce, w tym także płyn
przedostanie się do krtani lub
tchawicy.

Ryzyko zachłyśnięcia się –

czynniki etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Choroby uwarunkowane genetycznie i wady rozwojowe

miopatie, rozszczep warg i podniebienia

• Zaburzenia lub brak odruchu ssania i/lub połykania
• Zaburzony odruch kaszlu lub jego brak
• Przetoki oskrzelowo – przełykowe
• Urazy czaszkowo – mózgowe
• Schorzenia i urazy twarzoczaszki
• Choroby układu nerwowo – mięśniowego
• Wymioty i zatrucia, w tym pokarmowe
• Refluks żołądkowo – przełykowy
• Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Ryzyko zachłyśnięcia się –

czynniki etiologiczne – c.d.

Związane z leczeniem:
• Sedacja
• Okres wybudzania po znieczuleniu
• Chemioterapia i radioterapia
• Zgłębnikowanie żołądka
• Intubacja, tracheostomia
• Reanimacja
• Badania endoskopowe

Sytuacyjne:
• Nieprawidłowe ułożenie pacjenta w przypadku wymiotów
• Nieprawidłowa pozycja pacjenta podczas przyjmowania

leków i posiłków

• Wielkość i konsystencja pokarmu niedostosowana do

możliwości pacjenta

Ryzyko zachłyśnięcia się –

kryteria rozpoznawania

• Stan nieprzytomności lub zaburzenia

świadomości

• Obniżone napięcie mięśniowe
• Krztuszenie się
• Niepokój, pobudzenie
• Odruchy wymiotne, nudności, wymioty
• Pacjent z założoną sondą do żołądka lub w

czasie zgłębnikowania żołądka

• Zdiagnozowane wady lub schorzenia

zwiększające ryzyko zachłyśnięcia

Ryzyko zachłyśnięcia – co

możemy zrobić?

• Właściwe ułożenie pacjenta w przypadku

zagrożenia wymiotami

• Właściwe ułożenie pacjenta podczas

przyjmowania leków i karmienia

• Kontrola uszczelnienia rurki

intubacyjnej/tracheostomijnej

• Powolne podawanie leków mogących

wywołać wymioty

• Ograniczenie do minimum działań

sprzyjających wymiotom

Pielęgnacja jamy ustnej

• u pacjentów nieprzytomnych brak

jest fizjologicznego oczyszczania
jamy ustnej, obecność rurki
intubacyjnej/ustno-gardłowej
powoduje otwarcie ust, co przyczynia
się do wysychania śluzówki

• wysusza ją również tlen podawany

przez maskę

• pielęgnacja polega na oczyszczaniu i

nawilżaniu śluzówki nosa i jamy
ustnej

• octenidol,octenisept, woda, 0,9%

NaCl

• szczoteczka i pasta do

zębów/szpatułka

Układ neurologiczny

• Zaburzenia świadomości
• Zaburzenia w komunikowaniu się
• Ból
• Lęk
• Zaburzenia snu

Profilaktyka niekorzystnych następstw

psychologicznych

Świadomość - definicja

• Istnienie wielu definicji sugeruje

trudności w ustaleniu jednej.

• Świadomość jako zdolność do

przeżywania procesów psychicznych.

• Świadomość to możliwość postrzegania

siebie samego i wszystkiego co dzieje się
wokoło.

Świadomość – definicja –

c.d.

•

P.Marino wyróżnił 5 poziomów począwszy od

przytomności poprzez senność, stupor, śpiączkę, aż po

stan wegetatywny

•

Wszystkie te poziomy definiował w kontekście zdolności

pacjenta do czuwania i reaktywności w sytuacji gdy chory:

1. przytomny jest zdolny do czuwania i reaktywności
2. senny ma zachowaną świadomość a jego obudzenie nie

sprawia trudności

3. w stanie stuporu ma upośledzoną świadomość,a jego

obudzenie jest trudniejsze

4. pozostający w stanie śpiączki,nie przejawia powyższych

reakcji pomimo stymulacji z zewnątrz

5. w stanie wegetatywnym , nie jest świadomy siebie i

otoczenia przy zachowanych schematach snu i czuwania

Skala Glasgow – ocena

świadomości

Świadomość możemy ocenić przy pomocy

skali

Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale)
 Ocenie podlega:

• Otwieranie oczu

o 4 punkty – spontaniczne
o 3 punkty – na polecenie
o 2 punkty – na bodźce bólowe
o 1 punkt – nie otwiera oczu

Skala Glasgow – c.d.

• Kontakt słowny:

o 5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent

zorientowany co do miejsca, czasu i własnej
osoby

o 4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent

zdezorientowany

o 3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na

temat lub krzyk

o 2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
o 1 punkt – bez reakcji

Skala Glasgow – c.d.

Reakcja ruchowa

:

o 6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych,

migowych

o 5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
o 4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba

usunięcia bodźca bólowego

o 3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa,

odkorowanie

(przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki,

przeprost w stawach kończyn dolnych)

o 2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna,

odmóżdżenie

(odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach

łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki,

przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)

o 1 punkt – bez reakcji

Skala Glasgow – c.d.

• Na podstawie skali Glasgow zaburzenia

przytomności najczęściej dzieli się na:

• GCS 13–15 – łagodne
• GCS 9–12 – umiarkowane
• GCS 6–8 – brak przytomności
• GCS 5 – odkorowanie
• GCS 4 – odmóżdżenie
• GCS 3 – śmierć mózgowa

Ocena stanu przytomności –

skala AVPU

• Polecana do oceny świadomości w

warunkach przedszpitalnych

• Łatwa do stosowania
• Dobrze koresponduje ze skalą Glasgow
• Wykorzystywana do oceny stanu

przytomności pacjentów po zabiegach
chirurgicznych w oddziale
pooperacyjnym

Skala AVPU

Skala AVPU (0 – 3)

0 3

przytomny

nieprzytomny

Skala AVPU – c.d.

A (alert) – czuwanie (15pkt w GCS)
V (voice) – odpowiedź na głos
P (pain) – odpowiedź na ból (7-8pkt

w GCS)

U (unresponsive) – brak reakcji (3-

4pkt w GCS)

Zaburzenia w

komunikowaniu się

Zaburzenia komunikowania
werbalnego to stan, w którym
człowiek jest całkowicie lub
częściowo niezdolny do
przekazywania i odbierania
informacji za pomocą słów.

Zaburzenia w

komunikowaniu się – czynniki

etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Zaburzenia świadomości
• Choroby układu oddechowego i sercowo-

naczyniowego przebiegające z dusznością

• Choroby neurologiczne przebiegające z afazją
• Dyzartryczne zaburzenia mowy w przebiegu

różnych chorób

• Ostre infekcje górnych dróg oddechowych
• Zaburzenia słuchu, czytania i pisania
• Wady wymowy
• zaburzenia procesów poznawczych

Zaburzenia w

komunikowaniu się – czynniki

etiologiczne – c.d.

Związane z leczeniem:
• Intubacja, tracheostomia
• Sztuczna wentylacja
• Operacje w obrębie szyi, j. ustnej, gardła, krtani, OUN i inne

zabiegi w znieczuleniu ogólnym

• Uboczne działanie leków
Sytuacyjne:
• Psychologiczne

silne przeżycia psychiczne, obniżony nastrój, negatywne emocje

• Socjokulturowe

bariery językowe, niski poziom wykształcenia, brak urządzeń

pomocniczych np. aparat słuchowy

Rozwojowe:
• Osoby starsze – zaburzenia w funkcjonowaniu zmysłów,

zaburzenia procesów poznawczych

Zaburzenia w

komunikowaniu się – kryteria

rozpoznawania

• Brak lub nieodpowiednia artykulacja mowy
• Brak zdolności lub mniejsza zdolność

rozumienia informacji, niezdolność

przetwarzania nowych informacji

• Zaburzenia słuchu
• Mowa niewyraźna, skandowana, jąkanie się
• Ograniczony zasób słów, trudności w

formułowaniu i przypominaniu słów

• Niechęć do mówienia

Zaburzenia w

komunikowaniu się – co

możemy zrobić?

• Ocena stanu przytomności
• Opracowanie wspólnie z pacjentem indywidualnego

sposobu porozumiewania się np. pytania tak – nie,

pisanie na kartce, mrugnięcie powiekami itp.

• Ułatwienie orientacji co do czasu i miejsca np.

zegar w zasięgu wzroku, informowanie o dacie,

godzinie, miejscu, osobach opiekujących się

• Umożliwienie odwiedzin przez rodzinę
• Niwelowanie nadmiaru niepożądanych bodźców tj.

hałas, intensywne oświetlenie, wielość zabiegów i

interwencji pielęgniarskich

• Stwarzanie atmosfery akceptacji i empatia

Ból

BÓL JEST TYM, CO OPISUJE

BÓL JEST TYM, CO OPISUJE

CHORY,

CHORY,

A NIE TYM, CO WYOBRAŻA

SOBIE JEGO OTOCZENIE

Ból

Ból jest subiektywnym, przykrym
wrażeniem zmysłowym i
emocjonalnym, powstającym pod
wpływem bodźców tzw.
nocyceptywnych. (International
Association for the Study of Pain)

Skala oceny bólu - VAS

Skala VAS (0 – 10)

0
10

brak bólu ból

nie do zniesienia

Skala numeryczna oceny bólu

– NRS (Numeric Rating

Scale)

Słowna skala oceny bólu

• Brak bólu
• Ból łagodny
• Ból znośny
• Ból dotkliwy
• Ból nieznośny
• Ból nie do wytrzymania!!!

Ból – czynniki etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Uraz
• Stany zapalne
• Niedokrwienie
• Ucisk
• Obrzęk
Związane z leczeniem:
• Zabiegi i interwencje chirurgiczne
• Nieruchomienie np. z zastosowaniem wyciągów i stabilizatorów
• Leczenie zachowawcze ran
Sytuacyjne:
• Bezsenność, zmęczenie
• Złość, strach

Ból – kryteria

rozpoznawania

• Wzrost ciśnienia tętniczego i tętna
• Przyspieszenie oddechu
• Wzrost temperatury
• Lęk i rozdrażnienie
• trudności z koncentracją
• Cierpiący wyraz twarzy
• Skulona pozycja ciała
• Obniżony nastrój
• Płacz, krzyk

Ból – co możemy zrobić

• Ocena bólu wg wybranej, adekwatnej dla

pacjenta skali (określenie nasilenia,

charakteru)

• Wyjaśnienie pacjentowi przyczyny bólu
• Podanie leków przeciwbólowych na zlecenie

lekarskie

• Ułożenie pacjenta lub pomoc w przyjęciu

dogodnej pozycji np. pozycja półwysoka ze

zgiętymi kończynami dolnymi

• Uwaga! Ułożenie pacjenta z wlewem do

cewnika zewnątrzoponowego!

Lęk

Lęk to reakcja przystosowawcza
lub odpowiedź na bezpośrednie
niebezpieczeństwo, konflikt lub
stres.

Lęk – czynniki

etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Choroby układu krążenia

zagrażający zawal, zator tętnicy płucnej

• Choroby endokrynologiczne

nadczynność tarczycy

• Reakcja anafilaktyczna
• Hipowolemia
• Zespół stresu pourazowego
• Choroby psychiczne

Lęk – czynniki

etiologiczne – c.d.

Związane z leczeniem:
• Zabieg chirurgiczny
• Zespół abstynencyjny
• Przedawkowanie leków psychotropowych

Sytuacyjne:
• Hospitalizacja
• Reakcja na chorobę
• Zaburzenia adaptacyjne

Lęk – kryteria

rozpoznawania

• Wzrost ciśnienia tętniczego krwi
• Tachykardia, tachypnoe
• Rozszerzenie źrenic
• Niepokój, napięcie emocjonalne
• Drżenie, nerwowość
• Nadmierna potliwość, bladość powłok skórnych
• Zaburzenia snu
• Duszność
• Trudności w koncentracji uwagi
• Zaburzenia pamięci

Lęk – co możemy zrobić?

• Obserwacja pacjenta
• Nawiązanie kontaktu z pacjentem

cierpliwość i opanowanie, aktywne słuchanie,
okazanie zrozumienia, empatii, akceptacji i
szacunku

• Wzmocnienie poczucia bezpieczeństwa pacjenta

informowanie o zamiarze i celu wykonywanych
działań, wyjaśnienie konieczności ich wykonania,
odpowiedź na pytania i wyjaśnienie wątpliwości,
umożliwienie kontaktu z rodziną i bliskimi

Zaburzenia snu

Bezsenność to problemy z
zaśnięciem, utrzymaniem ciągłości
snu lub zła jego jakość,
występujące co najmniej 3 dni w
tygodniu przez miesiąc.

Zaburzenia snu – czynniki

etiologiczne

• Choroby podstawowe

POChP, astma, duszność, choroba wrzodowa żołądka i

dwunastnicy, choroby psychiczne

• Niektóre leki np. steroidoterapia
• Ból
• Lęk, stres
• Wielość podejmowanych działań i interwencji
• Konieczność intensywnego monitorowania i wymuszona

pozycja ułożeniowa
sprzęt, drenaże, leki podawane w ciągłym wlewie

• Hałas
• Intensywne oświetlenie
• Brak poczucia intymności

Zaburzenia snu – co możemy

zrobić?

• W miarę możliwości opanowanie dolegliwości

wynikających z choroby podstawowej

• Likwidacja bólu
• Uspokojenie pacjenta
• Skumulowanie podejmowanych działań w czasie
• Dogodne ułożenie pacjenta (jeśli możliwe)
• W miarę możliwości wyciszenie alarmów
• Zmniejszenie oświetlenia
• Zapewnienie poczucia intymności

Profilaktyka niekorzystnych

następstw psychologicznych

• Zachowanie rytmu dobowego
• Zapewnienie kontaktu z rodziną
• Zachowanie intymności podczas

wykonywania zabiegów

• Uprzedzanie pacjentów o zamiarze i celu

wykonania danego zabiegu

• Dbałość o wygodę pacjenta
• Okazanie zrozumienia, cierpliwości i

empatii

Pozostałe problemy i

elementy opieki nad

pacjentem w OIT

• Zwiększone ryzyko infekcji
• Ryzyko wystąpienia odleżyn
• Ułożenie pacjenta nieprzytomnego
• Pielęgnacja skóry
• Pielęgnacja oczu

Zwiększone ryzyko

infekcji

Ryzyko wystąpienia infekcji to
podatność organizmu na
wniknięcie i działanie
drobnoustrojów patogennych lub
oportunistycznych (ang.
opportunity – korzystanie z okazji,
możliwości)

Zwiększone ryzyko infekcji –

czynniki etiologiczne

Patofizjologiczne:
• Ciężki stan ogólny
• Niewydolność wielonarządowa
• Obniżona odporność organizmu
• Uszkodzenie tkanek
• Choroby przewlekłe np. cukrzyca
• Choroba nowotworowa
• Niedożywienie
Związane z leczeniem:
• Zabiegi chirurgiczne
• Inwazyjne procedury związane z diagnostyką, leczeniem i

monitorowaniem
intubacja, tracheostomia, wentylacja mechaniczna, dostępy naczyniowe,

drenaże, dializoterapia

• Długotrwałe stosowanie antybiotykoterapii
• Radioterapia i chemioterapia

Zwiększone ryzyko infekcji –

czynniki etiologiczne – c.d.

Sytuacyjne:
• Pobyt w OIT = 5x większe ryzyko zakażenia
• Wydłużanie niektórych procedur

cewnikowanie pęcherza moczowego, utrzymywanie dostępów
naczyniowych

• Stosowanie systemów otwartych drenażu czy odsysania drzewa

oskrzelowego

• Brak izolacji chorych zakażonych
• Specyfika flory szpitalnej
• Nieprzestrzeganie standardów i procedur postępowania
• Krzyżowanie się dróg pacjentów hospitalizowanych na różnych oddziałach

Rozwojowe:
• Osoby starsze – obniżona odporność i wielochorobowość

Zwiększone ryzyko infekcji –

kryteria rozpoznawania

• Gorączka
• Tachykardia
• Obecność drenaży, duża liczba dostępów

naczyniowych

• Rany pooperacyjne, oparzenia
• Podwyższony poziom leukocytów
• Dodatnie posiewy pobranego materiału
• Zaburzenia ze strony układu oddechowego

kaszel, wydzielina w drzewie oskrzelowym,
zmiany osłuchowe i radiologiczne

Zwiększone ryzyko infekcji –

co możemy zrobić?

• Wykonywanie wszystkich zabiegów inwazyjnych zgodnie z

istniejącymi procedurami z zachowaniem zasad aseptyki i
antyseptyki

• Stosowanie środków ochrony osobistej

rękawice, fartuchy, maski

• W miarę możliwości stosowanie systemów zamkniętych

zestawy i płyny do przetoczeń, drenaży, odsysania drzewa
oskrzelowego

• Zabezpieczenie miejsc wkłucia i ran opatrunkami jałowymi
• Kontrola miejsc wkłucia i przestrzeganie zasad w opiece nad

dostępami naczyniowymi

• Prowadzenie karty obserwacji i pomiarów parametrów

życiowych

Odleżyny/ryzyko

wystąpienia

Ryzyko wystąpienia odleżyn
powoduje zespół czynników
zewnętrznych i wewnętrznych, w
wyniku których zmniejsza się
tolerancja organizmu na ucisk
doprowadzający do miejscowego
niedotlenienia tkanek.

Odleżyny

• odleżyny jako problem

kliniczny są znane od

wielu wieków, jednak

ciągle jeszcze jesteśmy

daleko od zrozumienia

wszystkich mechanizmów

związanych z ich

powstawaniem lub

leczeniem

• już z badań mumii

egipskich wynika, że

występowały one u

niektórych faraonów

Odleżyny – c.d.

• odleżyny nigdy nie pojawiają się u

ludzi zdrowych,

z zachowaną aktywnością mięśniową,

zdolnych do

zmiany pozycji, reagujących na

dyskomfort w wyniku ucisku

• problem ran odleżynowych ma miejsce

w przypadku osób „szczególnego
ryzyka”.

• odleżyny najczęściej występują na

skórze nad wyniosłościami kostnymi

• mogą powstać też w innych okolicach

i narządach (wskutek ucisku drenów,
rurki intubacyjnej, zgłębnika, cewnika)

Odleżyny – c.d.

• ograniczona lub

całkowicie zahamowana

sprawność fizyczna,

• podeszły wiek,
• zły ogólny stan zdrowia,
• nieprawidłowe

odżywianie,

• stosowana terapia

lekowa, np. sterydowa,

• nieodpowiedni poziom

opieki medycznej,

• zniesienie czucia bólu,

zaburzenia krążenia krwi.

Odleżyny – na co należy

zwrócić szczególną uwagę?

• właściwe odżywianie
• nawodnienie organizmu
• usunięcie długotrwałego ucisku
• zachowanie zasad bezpiecznego
przemieszczania wykluczenie tarcia ciała o

powierzchnię

• utrzymanie ciała w czystości, szczególnie
u osób z nietrzymaniem moczu i stolca,
• obserwacja stanu skóry - czy jest
wystarczająco natłuszczona
• miejsca szczególnie narażone na powstawanie

odleżyn zabezpiecza się maściami pielęgnacyjnymi

Miejsca szczególnie

zagrożone wystąpieniem

odleżyn

Odleżyny – c.d.

• w powstawaniu uszkodzenia skóry istotna jest

nie tyle siła ucisku, lecz czas trwania

• ucisk tkanki znacznego stopnia, lecz działający

w krótkim czasie, nie wywołuje uszkodzenia
skóry lub ma niewielki wpływ na jej uszkodzenie

• ucisk o mniejszym natężeniu, lecz działający na

tkankę przez dłuższy czas prowadzi do zaburzeń

• dla chorego krytyczny jest okres przekraczający

2 godziny

Odleżyny – czynniki

ryzyka

• unieruchomienie – ograniczenie ruchów
• zaburzenia czucia – powierzchownego i głębokiego
• pogorszenie ogólnego stanu zdrowia
• zaburzenia odżywiania, np.wyniszczenie, odwodnienie,
• nietrzymanie moczu i stolca – stałe
• przebywanie w warunkach wilgotnych wpływa niekorzystnie na

warstwę ochronną skóry, prowadząc do wtórnej infekcji

bakteryjnej,

• gorączka – zwiększa zapotrzebowanie skóry na tlen, przez co czas

niedokrwienia potrzebny do powstania uszkodzenia zostaje

znacznie skrócony, ponadto wzmożone pocenie powoduje

wysuszenie skóry i jej większą skłonność do obrażeń,

• zaburzenia przemiany materii – (np. w chorobie cukrzycowej)

dochodzi do zwiększonego zapotrzebowania na tlen

• stan skóry – nieuszkodzona skóra pełni funkcję bariery biologicznej

Odleżyny – wczesne

objawy

• zaczerwienienie skóry,
• stwardnienie zagrożonego miejsca
• pojawienie się pęcherzy na skórze
• otarcia naskórka
• zakażenia miejsca otarcia

.

Odleżyny - profilaktyka

• używanie materacy i poduszek

przeciwodleżynowych

• zmiana pozycji ciała co 2 – 3 godz.
• Ułatwienie przepływu krwi i pielęgnacja skóry

uruchamianie, gimnastyka bierna i czynna,
nacieranie skóry maściami pielęgnacyjnymi,
codzienna toaleta ciała

• odpowiednie postępowanie dietetyczne

(wzbogacone w białko)

• Regularna ocena ryzyka wystąpienia odleżyn

Ryzyko powstawania

odleżyn

• Aby ułatwić określenie stopnia

zagrożenia stworzono odpowiednie
skale.

• Jedną z nich jest skala Norton ,

gdzie ryzyko odleżyn stwierdza się
u pacjenta z wynikiem równym lub
niższym niż 14 punktów

 

4

3

2

1

A

Stan fizykalny

dobry

dość

dobry

średni

bardzo ciężki

B

Stan

świadomości

pełna

przytomnoś

ć i

świadomość

apatia

zaburzenia

świadomości

stupor lub

śpiączka

C

Aktywność,

zdolność

przemieszczania

się

chodzi

samodzielni

e

chodzi z

asystą

porusza się

tylko na wózku

inwalidzkim

stale

pozostaje w

łóżku

D

Stopień

samodzielności

przy zmianie

pozycji

pełna

ograniczo

na

bardzo

ograniczona

całkowita

niesprawność

E

Czynności

zwieraczy odbytu
i cewki moczowej

pełna

sprawność

zwieraczy

sporadyc

zne

moczenie

się

zazwyczaj

nietrzymanie

moczu

całkowite

nietrzymanie

moczu i

stolca

Czynniki
ryzyka

Punktacj
a

Stopnie odleżyn ( wg skali

Torrance´a )

• Iº – blednące zaczerwienienia –

odwracalne (lekki ucisk palca powoduje

zblednięcie tego zaczerwienienia)

• IIº - nieblednące zaczerwienienia

( uszkodzenie naskórka ),

• IIIº – uszkodzenie skóry do granicy z

tkanką podskórną

• IVº – uszkodzenie do tkanki tłuszczowej

podskórnej

,

• Vº – zaawansowana martwica ( dochodzi

do kości, tkanki mięśniowej ).

Leczenie odleżyn

• leczenie odleżyn jest procesem trudnym i

długotrwałym

• zwykle pacjent z odleżynami wymaga

opieki zespołu wielodyscyplinarnego, w

skład którego powinni wchodzić:

pielęgniarki, lekarze, farmaceuci,

dietetycy, fizykoterapeuci

• kompleksowe leczenie wymaga

opracowania planu opieki, jego

monitorowanie i, w razie konieczności,

wprowadzenie zmian w leczeniu

• w celu osiągnięcia odpowiedniego

postępu w gojeniu rany, do stosowanego

leczenia miejscowego dołącza się

leczenie ogólne towarzyszących schorzeń

Leczenie odleżyn – c.d.

• uzupełnienie niedoborów pokarmowych,

szczególnie białka

• wyrównanie niedokrwistości,
• kontrola cukrzycy,
• uzupełnienie niedoborów witamin i

mikroelementów,

• stała kontrola bólu.
• działania rehabilitacyjne mogą przyspieszyć

ziarninowanie i gojenie się rany dzięki:
zwiększeniu aktywności rehabilitacji ruchowej
biernej i czynnej rehabilitacji kończyn
stosowaniu drenażu limfatycznego,
ćwiczeniom zapobiegającym niewydolności

krążenia i

niewydolności oddechowej

Ułożenie pacjenta

nieprzytomnego

• brak ruchu może być przyczyną licznych

powikłań np. odleżyn, zapalenia płuc, zaników

mięśniowych, przykurczów. Aby

zminimalizować ryzyko powikłań należy dbać o

odpowiednie ułożenie ciała oraz częstą zmianę

pozycji.

• ułożenie wysokie obowiązuje podczas

karmienia przez sondę żołądkową czy

gastrostomię, w niewydolności sercowo-

oddechowej, w stanach chorobowych z

podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym

(uraz, udar mózgu).

Ułożenie pacjenta

nieprzytomnego –

c.d.

• ułożenie boczne jest korzystne szczególnie u pacjentów z

zaburzoną świadomością na własnym oddechu. Zapobiega
to zachłyśnięciu, zapadaniu się języka,

• oprócz wyboru i zmiany pozycji całego ciała, ważne jest

ułożenie kończyn, które powinny znajdować się w pozycji
zgięciowej,

• przedramiona lekko uniesione w sposób umożliwiający

odpływ krwi,

• kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i

kolanowych, pięty wolne, stopy ustawione pod kątem
prostym, aby zapobiec odleżynom i tworzeniu się stopy
końsko-szpotawej.

Pielęgnacja skóry

• skóra pełni ważną ochronną rolę, jest

regulatorem ciepłoty ciała, umieszczone w niej
receptory odbierają informację o dotyku,
temperaturze otoczenia, bólu.

• aby skóra mogła spełniać swą funkcję musi być

czysta i zdrowa.

• zachowanie higieny, codzienna toaleta całego

ciała, dokładne osuszanie, masowanie,
nawilżanie ze szczególnym uwzględnieniem
miejsc narażonych na ucisk to element
intensywnej pielęgnacji

Pielęgnacja oczu

• brak odruchu mrugania oczyszczającego spojówki,

niedomknięte powieki powodują wysuszenie
spojówek, a w konsekwencji mogą prowadzić do
poważnych zaburzeń widzenia.

• pielęgnacja oczu polega na przemywaniu ich 0,9%

NaCl lub bakteriobójczymi kroplami do oczu,
przykrywaniu powiek mokrymi gazikami
(zwilżonymi wodą).

• optymalnym sposobem zapobiegającym wysychaniu

spojówek jest zakładanie maści.

• oczy należy chronić przed uszkodzeniami

mechanicznymi i zanieczyszczeniami biologicznymi
(przedostanie się wydzieliny z dróg oddechowych
podczas odsysania).