Leki przeciwbólowe narkotyczne (opioidy)

Ból:

• Złożone doznanie czuciowe i emocjonalne

• Zawsze powinno się dążyć do zlikwidowania bólu

• Opóźnienie działania p/bólowego to mniejsza skuteczność i konieczność podania leku w większych dawkach

• Leczenie bólu to leczenie objawowe

Ból receptorowy (nocyceptywny)– tzw. “ból kliniczny” lub “normalny” powstający w wyniku podrażnienia zakończeń nerwowych przez silne bodźce (np. uraz)

1. Ból trzewny – narządy wewnętrzne

2. Ból somatyczny – skóra, mięśnie, stawy

Ból psychogenny - ból o nieustalonej przyczynie, związany z procesem myślenia, stanem emocjonalnym (depresja, zaburzenia nerwicowe)

Ból neuropatyczny – wynik zaburzenia funkcji dróg przewodzenia bólu w wyniku uszkodzenia nerwów (np. rwa kulszowa – ucisk na nerwy)

Opium zawiera dwa rodzaje alkaloidów:

1. Alkaloidy fenantrenowe – narkotyczne leki p/bólowe (ośrodkowe)

• Morfina 10%

• Kodeina 0,5%

• Tebaina 0,2%

1. Alkaloidy benzyloizochinolinowe – nie działają ośrodkowo

• Papaweryna 1%

• Narkotyna 6%

• Narceina 0,3%

Morfina

Morfina jest alkaloidem opium, typowym agonistą receptorów opioidowych

Receptory opioidowe: μ (mi), δ (delta), κ (kappa)

Działanie morfiny:

• p/bólowe

• uspokajające

• dysforia/euforia

• depresja czynności oddechowej

• p/kaszlowe

• obniżenie progu drgawkowego

• zwężenie źrenic (mioza)

Swoiste działanie przeciwbólowe:

Występuje ono po dawkach nie wpływających jeszcze na inne doznania zmysłowe tj. dotyk, uczucie ciepła, zimno, wzrok, słuch. Morfina skutecznie znosi bóle przewlekłe, tępe np. nowotworowe, a w większych dawkach również bóle ostre np. po złamaniu kości długich

Działanie obwodowe:

• zwiększenie napięcia mięśni gładkich

• uwalnianie histaminy

• hamuje skurcz macicy, wydłuża poród

Objawy zatrucia morfiną:

• upośledzenie czynności oddechowej, sinica

• Obniżenie ciśnienia tętniczego

• Senność przechodząca w śpiączkę (obniżenie temperatury ciała)

• Zmniejszenie napięcia mięśni szkieletowych, osłabienie lub zniesienie odruchów

• Drgawki

• Silne zwężenie źrenic (działanie diagnostyczne)

Zastosowanie kliniczne:

• Ból – zalecana przy silnych bólach, gdzie należy szybko działać

• Przygotowanie do zabiegów

• Bóle nowotworowe

Przeciwskazania do stosowania morfiny

• Kobiety w ciąży – przechodzi do wszystkich tkanek mózgu płodu, mleka, może powodować uzależnienie płodu, łącznie z objawami abstynencji

• Matki karmiące jw.

• Niemowlęta i osoby młode – bardzie wrażliwe

• Depresja oddechowa

• Niskie ciśnienie

• Dychawica oskrzelowa

Tolerancja morfinowa:

Długotrwałe stosowanie morfiny powoduje zmniejszenie zawartości endogennych opioidów, co prowadzi do stosowania coraz większych dawek

Uzależnienie:

Uzależnienie psychiczne – chęć powtarzalnego zażywania morfiny

Uzależnienie fizyczne – odstawienie morfiny wywołuje objawy abstynencji:

• Biegunki

• Bóle kostne

• Bóle stawowe

• Zaburzenia ze strony układu krążenia

Leki syntetyczne:

• Pochodne morfinanu – leworfanol, dekstrorfan

• Pochodne piperydyny – petydyna, difenoksylat, loperamid, tylidyna

• Fentanyl i jego analogi – fentanyl, alfentanyl, sulfentanyl, lofentanyl

• Pochodne 4,4-difenyloheptanonu – metadon, normetadon, ledwometadyl

• Pochodne difenyloizopentanolu – propoksyfen, ledwopropoksyfen

Ago-antagoniści

(Leki agonistyczne o słabych właściwościach antagonistycznych)

• Pochodne benzomorfanu –pentazocyna

• Pochodne fenantrenu –nalbufina, buprenorfina, tramadol, butorfamol

Antago-agoniści

(Leki antagonistyczne o słabych właściwościach agonistycznych)

• Nalorfina

• Lewarofan

Czyści antagoniści receptorów opioidowych

• Nalokson

• Naltrekson

Pochodne morfinanu

Właściwości farmakologiczne – analogiczne jak mofina

• Dekstrofan (prawoskrętny izomer) – nie ma właściwości p/bólowych, działa silnie p/kaszlowo

• Dekstrometrofan – pochodna dekstrofanu – stosowana jako lek p/kaszlowy, nie wywołuje zależności

Pochodne piperydyny

Petydyna:

• Działanie ośrodkowe identyczne jak morfina

• Różnice w działaniu obwodowym: słabsze działanie kurczące mięśnie gładkie – może być stosowana w kolkach (żółciowej i nerkowej)

• nie ma tak silnego działania zapierającego – nie jest stosowana jako lek p/biegunkowy

• nie hamuje czynności skurczowej macicy w czasie porodu – często stosowana w łagodzeniu bólów porodowych

• nie kurczy źrenic

• tolerancja rozwija się wolniej

Zastosowanie: znoszenie bólu we wszystkich przypadkach, w których istnieją wskazania do stosowania opioidów

Przykłady:

Fenoksylat: silne działanie zapierające, może działać ośrodkowo, preparat – Reasec

Fentanyl i jego analogi

• działa silnie p/bólowo, 180razy silniej niż morfina

• działa szybko i krótko

• zarówno działanie p/bólowe jak i euforyzujące jest znoszone przez nalokson

• stosowany głównie w anestezjologii – podany nawet w dużych dawkach nie wywołuje zaburzeń ze strony układu krążenia (w przeciwieństwie do morfiny nie uwalnia histaminy)

• w dużych dawkach może powodować sztywność mięśniową – w tym również istotnych dla oddychania mięśni międzyżebrowych – wymaga stosowania leków zwiotczających

• Przykład preparatu: Durogesic (plaster)

Pochodne 4,4-difenyloheptanonu (Metadon)

• Właściwości farmakologiczne: jak u morfiny

• Działa p/bólowo zarówno po podaniu doustnym jak i pozajelitowym

• Stosowany w leczeniu zależności morfinowej i heroinowej

• Podany doustnie hamuje objawy abstynencji i działanie euforyzujące morfiny

• Stosowany jako lek p/bólowy

• Może ulegać kumulacji

Pochodne difenylopentanolu (Propoksyfen)

• p/bólowo działa odmiana prawoskrętna – dekstropropoksyfen

• p/kaszlowo działa odmiana ledwoskrętna – lewopropksyfen

• Działa słabo p/bólowo – wykazuje jednak synergizm superaddycyjny z kwasem acetylosalicylowym i paracetamolem

• Podawany wyłącznie doustnie – działa islnie drażniąco po podaniu pozajelitowym

Ago-antagoniści

• Stosowane jako leki p/bólowe

• Działanie antagonistyczne słabe – jednak u osób z zależnością fizyczną mogą rozwinąć się częściowo objawy odstawienia

• Prawdopodobieństwo wystąpienia zależności fizycznej jest wielokrotnie mniejsze niż w przypadku czystych agonistów

Pentazocyna (pochodna benzomorfanu)

• Bardzo słabe właściwości antagonistyczne – nie odwraca depresji oddechowej wywołanej przez morfinę

• Może wywoływać zespół abstynencyjny u osób z zależnością fizyczną

• Pobudza ona głównie receptory opioidowe kappa, dając efekt p/bólowy i uspokajający

• Działa depresyjnie na czynność oddechową

• Słabiej od morfiny wpływa na mięśnie gładkie

• Słabiej od morfiny wpływa na ciśnienie w drogach żółciowych i moczowych

• W przeciwieństwie do morfiny – nie hamuje czynności porodowej, rzadziej wywołuje depresję oddechową noworodków

• Dość silnie wpływa na układ krążenia (w większych dawkach) – podnosi ciśnienie tętnicze i przyspiesza czynność serca

• Wywołuje objawy psychomimetyczne: niepokój, myśli obsesyjne, omamy – głównie po dawkach większych od leczniczych

• Objawy przedawkowania pentazocyny nie są znoszone przez nalorfinę i lewalorfan – znosi je tylko nalokson

Pochodne fenantrenu (Buprenorfina)

• Działa p/bólowo – po podaniu doustnym, podjęzykowym i pozajelitowym

• Podana doustnie znosi euforyzujące działanie morfiny nie wywołując objawów abstynencji – próby leczenia zależności morfinowej

• Rzadko powoduje nudności i wymioty

Tramadol:

• Silne działanie p/bólowe

• Słabe działanie uzależniające

• Większa dawka – poczucie błogości i relaksu

• Dłuższe przyjmowanie uszkadza wątrobę, wpływa też na pracę serca

• Już po tygodniu może dojść do śpiączki a po miesiącu – uszkodzenie serca

Antago-agoniści

• Działają p/bólowo

• Wywołują depresję układu oddechowego

• Działają p/kaszlowo

• Działają uspokajająco

• Obniżają temperaturę ciała

• Nie są stosowane jako leki b/bólowe – silne działanie dysforyczne

• Znoszą depresję oddechową wywołaną przedawkowaniem morfiny

• Znoszą zaburzenia czynności oddechowej u noworodków, których matki otrzymywały petydynę

• Znoszą nudności i wymioty wywołane przez opioidy