WNIOSEK

Do Prezydium Zarządu .................................................... Związku OSP RP w ....................................

stosownie do uchwały nr .... / 20..... Zarządu Ochotniczej Straży Pożarnej w ............................................ z dnia ...................... r.

składamy wniosek o nadanie odznak Wysługi lat w OSP dla niżej wymienionych członków naszej OSP :

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data wstąpienia do OSP	Funkcja w OSP	Okres działalności w OSP	Wnioskowana odznaka (lat)	Numer legitymacji i data wydania
1	PAWEŁ ŻOŁNA	14.12.1971	2000	zastępca naczelnik	15	15
2	PIOTR KARWALA	25.09.1981	2009	----------------	5	5
3	RAFAŁ SKRĘŻYNA	15.06.1995	2008	----------------	6	5
4	KAROL KULIG	06.04.1995	2008	----------------	6	5
5	DAWID SZOT	28.10.1995	2008	----------------	6	5
6	TADEUSZ DUDA	07.02.1971	1990	PREZES	25	25
7	MAŁGORZATA SZOT	24.07.1992	2005	-----------------	9	10
8	ALICJA SZOT	27.05.1992	2005	-----------------	10	10
9	PAWEŁ ZUBEL	10.04.1995	2008	---------------	6	5
10
11
12
13
14
15
16
Sekretarz OSP m.p. Prezes OSP

Prezydium Zarządu ............................................. Związku OSP RP w............................. uchwałą nr ...... / 20..... z dnia ........ r. przyznał odznaki wyżej

wymienionym członkom Ochotniczej Straży Pożarnej w ....................................................... .

..................................... m.p. ...................................

(Sekretarz ) (Prezes)

Uwaga: Wniosek wypełnić w 2 egzemplarzach (dla Prez. ZGm. ZOSP RP i dla OSP). Wszelkie uwagi dot. przedstawionych do odznaczenia należy umieścić na odwrocie wniosku.