WNIOSEK

Do Prezydium Zarządu .................................................... Związku OSP RP w ....................................

stosownie do uchwały nr .... / 20..... Zarządu Ochotniczej Straży Pożarnej w ............................................ z dnia ...................... r.

składamy wniosek o nadanie odznak Wysługi lat w OSP dla niżej wymienionych członków naszej OSP :

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Data wstąpienia do OSP	Funkcja w OSP	Okres działalności w OSP	Wnioskowana odznaka (lat)	Numer legitymacji i data wydania
1	Łukasz Błoniarczyk	11.08.1995	2007	----------------	6	5
2	Mariusz Błoniarczyk	31.05.1994	2007	----------------	6	5
3	Kinga Gnyla	21.02.1994	2008	----------------	5	5
4	Wojciech Gnyla	15.02.1992	2008	----------------	5	5
5	Aleksandra Putko	09.05.1994	2008	----------------	5	5
6	Stanisław Biernat	21.10.1951	1999	----------------	14	10
7	Marcin Kapica	09.01.1986	2001	Komisja rewizyjna	12	10
8	Maciej Jakóbczyk	04.04.1986	2003	Kierownik MDP	10	10
9	Włodzimierz Ryba	18.07.1970	1993	----------------	20	20
10	Zdzisław Stachoń	02.10.1958	1993	----------------	20	20
11	Jan Kloc	13.02.1967	1993	----------------	20	20
12	Krzysztof Perc	16.01.1969	1987	Komisja rewizyjna	26	25
13	Krzysztof Szot	20.06.1964	1987	Komisja rewizyjna	26	25
14	Zbigniew Orłowicz	27.02.1964	1981	----------------	32	30
15	Józef Gawełda	06.07.1953	1973	Naczelnik	40	40
16	Kazimierz Turek	28.01.1950	1967	Wiceprezes	46	45
Sekretarz OSP m.p. Prezes OSP

Prezydium Zarządu ............................................. Związku OSP RP w............................. uchwałą nr ...... / 20..... z dnia ........ r. przyznał odznaki wyżej

wymienionym członkom Ochotniczej Straży Pożarnej w ....................................................... .

..................................... m.p. ...................................

(Sekretarz ) (Prezes)

Uwaga: Wniosek wypełnić w 2 egzemplarzach (dla Prez. ZGm. ZOSP RP i dla OSP). Wszelkie uwagi dot. przedstawionych do odznaczenia należy umieścić na odwrocie wniosku.

---