Fizykoterapia – wykład (22.10.10)

Rodzaje elektrostymulacji:

• TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation

• NMES – neuro – muscular electrostimulation

• FES – functional electrostimulation, np. przy porażeniach nerwu strzałkowego w celu przywrócenia funkcji kończyny

• Prądy interferencyjne, prądy diadynamiczne, elektrostymulacja prądami o przebiegu prostokątnym i trójkątnym

TENS – przezskórna stymulacja elektryczna nerwów:

• Metoda polega na stosowaniu prądów impulsowych małej częstotliwości, głównie do zwalczania bólu

• Impulsy mają kształt prostokątny, trójkątny lub sinusoidalny

• Częstotliwość impulsów wynosi 0,5 – 2000 Hz

• Zabiegi są wykonywane 3 – 4 razy dziennie przez 2 – 4 godziny

• Natężenie prądu dobiera się tak, aby pacjent odczuwał wibracje, mrowienie

• Elektrody są umieszczone w miejscach największego bólu (trigger points) lub na przebiegu nerwu czuciowego zaopatrującego bolesną okolicę

• Aparaty: Pulsotronic ST – 6D, Diatrenic DT – 10B, Asterilot

Prąd impulsowy TENS – charakterystyka:

• Prąd impulsowy bipolarny

• Czas trwania impulsu: 25 - 400µs

• Zakres częstotliwości: 1 – 150 Hz

• Natężenie prądu ustawiane w zależności od rodzaju stymulacji (wartość natężenia szczytowego nie przekracza 100mA)

• Impuls zwykle ma kształt symetrycznego prostokąta (?) lub asymetrycznego prostokąta z ekspotencjalnym odbiciem

• Częstotliwość impulsów podczas stymulacji może być stała lub dowolnie modulowana, impulsy mogą występować w sposób ciągły lub w postaci paczek

Różne metody stymulacji TENS:

• TENS konwencjonalny (częstotliwość 50 – 100 Hz, czas impulsu 100µs)

• TENS typu BURST – paczki składające się z 7 – 10 impulsów (częstotliwość paczek 1 – 5 Hz, czas trwania paczki impulsów 10 – 250 µs)

• TENS wysokiej częstotliwości (częstotliwość 20 – 200 Hz, czas trwania impulsu 50 – 130 µs)

TENS – rodzaje:

1. Klasyczny TENS

• Częstotliwość 10 – 100 Hz

• Natężenie 25 – 30mA

• Przeciwbólowo przez mechanizm bramki kontrolnej

1. APL – TENS (Acupuncture Like TENS)

• Częstotliwość 0,5 – 8 Hz

• Natężenie 50 – 100mA

• Przeciwbólowo przez stymulację wydzielania endorfin

1. Hiperstymulacja TENS (HI –FI TENS)

• Częstotliwość 10 – 100 Hz

• Natężenie 100mA

• Przeciwbólowo przez stymulację wydzielania endorfin

Mini – elektrostymulatory – elektrody igłowe, powierzchniowe, wykrywające punkty akupunkturowe.

Wskazania:

• Zespoły bólowe (kręgosłupa, barku, korzeniowe, fantomowe, głowy, mięśni)

• Choroba zwyrodnieniowa (stawu kolanowego, kręgosłupa, stawu biodrowego)

• Zespoły przeciążeniowe (łokieć tenisisty)

• Nerwobóle (półpasiec, rwa kulszowa, rwa ramienna)

• Krwiaki, obrzęki pourazowe

• Zapalenia ścięgien (Achillesa)

• Elektrostymulacja mięśni (zaniki mięśni po unieruchomieniu)

Położnictwo – TENS w trakcie porodu:

• Zapoznanie ciężarnej z metodyką zabiegu

• 2 elektrody na poziomie Th₈ po obu stronach kręgosłupa – uruchamiamy rano w dniu porodu, nie wyłączamy do zakończenia porodu

• Druga faza porodu – dwie dolne elektrody umieszczone w okolicy nadłonowej – obwód włączamy podczas…

TENS – blizny pooperacyjne:

• 2 elektrody równolegle po obu stronach blizny w odległości 2,5 cm od blizny lub 4 elektrody umieszczone skrzyżnie

• Częstotliwość 80 – 120 Hz

• Czas trwania impulsu – średnio 150µs

• Amplituda niska, pacjent odczuwa przepływ prądu

Przeciwwskazania:

• Rozrusznik serca

• Nie umieszczamy elektrod na przebiegu zatoki szyjnej

• Ból o nieustalonej etiologii

• Implant metalowy

• W czasie leczenia TENS sportowcy nie uczestniczą w zawodach

• Ostrożność u osób przyjmujących narkotyczne leki przeciwbólowe

• Ostrożność w czasie ciąży i porodu

Elektrostymulacja:

• Zabieg leczniczy, w którym stosuje się prąd impulsowy (najczęściej prostokątny i trójkątny)

• Urządzenia wytwarzające prąd impulsowy nazywa się elektrostymulatorami

• Najczęściej elektrostymulacji poddaje się mięśnie i nerwy

Wyróżniamy 2 rodzaje elektrostymulacji:

1. Elektrostymulacja elektrodą czynną (mniejszą) – katodą, bierna – anoda, zamyka obwód; do stymulacji punktów motorycznych

2. Elektrostymulacja dwubiegunowa - 2 elektrody równej wielkości, umieszczone na przyczepie początkowym i końcowym mięśnia, w miejscu jego przejścia w ścięgno

Punkty motoryczne:

• Punkt motoryczny nerwu odpowiada miejscu na skórze, gdzie nerw przebiega najbliżej skóry

• Punkt motoryczny mięśnia odpowiada miejscu na skórze, gdzie nerw wnika do mięśnia

Prawo skurczu Du – Bois Reymonda:

• Przyczyną skurczu mięśnia pod wpływem prądu jest szybsza zmiana natężenia prądu podczas zamykania i otwierania obwodu

• Prąd galwaniczny (stały), który ma wartość natężenia stałą (równą 0), nie powoduje skurczu mięśnia

• Przerywany prąd galwaniczny (impulsy prostokątne) wywoła skurcz mięśnia, o ile zmiana wartości natężenia będzie odpowiednio szybka (co ma miejsce podczas zamykania i otwierania obwodu)

Elektrostymulacja:

• W elektrostymulacji elektrodą czynną nerw lub mięsień jest pobudzany elektrodą czynną

• Elektroda czynna/ połączona z biegunem (-)K, jest układana na skórze w miejscu punktu motorycznego nerwu lub mięśnia

• Elektroda bierna, połączona z biegunem (+)A jest większa, zamyka obwód

• Do elektrostymulacji mięśni zdrowych (istnieją punkty motoryczne)

• Elektrostymulacje jednobiegunowe – drobne natężenie w obrębie ręki, stopy, czy twarzy

• Elektrostymulacja dwuelektrodowa polega na ułożeniu na skórze dwóch równych, małych elektrod w okolicy przyczepów mięśnia – (-)K dystalnie, (+)A proksymalnie

• Do elektrostymulacji mięśni odnerwionych, uszkodzonych, porażonych wiotko (punkty motoryczne nie istnieją)

Długie impulsy o dużej amplitudzie powstawanie wrażeń bólowych. Krótkie impulsy o dużej amplitudzie są skuteczne motorycznie i nie drażnią zakończeń nerwowych w skórze.

Impulsy prostokątne:

• Prąd składający się z impulsów prostokątnych jest nazywany prądem galwanicznym przerywanym (impulsy prostokątne oddzielone przerwami)

• W nowoczesnych elektrostymulatorach czas trwania impulsu prostokątnego (T_imp) wynosi

  0,1 – 1200ms, a czas trwania przerwy…

• Zastosowanie – do elektrodiagnostyki i elektrostymulacji mięśni zdrowych

• Prądem tym nie można pobudzać do skurczu mięśni odnerwionych, porażonych wiotko (trzeba by użyć dużego natężenia prądu, co wiązałoby się z przykrymi dolegliwościami bólowymi)

Impulsy trójkątne:

• Znaczenie ma czas narastania (T_n) – skurcz mięśni uszkodzonych

• Zastosowanie – elektrodiagnostyka i elektrostymulacja mięśni uszkodzonych, odnerwionych (możliwość wybiórczej stymulacji mięśni uszkodzonych, leżących w otoczeniu mięśni zdrowych)

• Ze względu na adaptację receptorów czuciowych do impulsów trójkątnych, zabiegi są prawie bezbolesne

• Elektrostymulację impulsami trójkątnymi można zastosować też w stosunku do mięśni gładkich (mięśnie gładkie jelit, pęcherza moczowego)

• Różnica między mięśniem gładkim a odnerwionym, porażonym wiotko mięśniem prążkowanym, polega na tym, że mięsień prążkowany reaguje skurczem natychmiast po zadziałaniu impulsu, a mięsień gładki wymaga serii impulsów, które doprowadzają go do stanu gotowości skurczowej

• Mięśnie zdrowe nie reagują na te impulsy, bo mają zdolność do akomodacji (adaptacja do szybkiej zmiany natężenia prądu)

• Ponieważ szybszą zmianę natężenia prądu mają impulsy prostokątne, mięśnie zdrowe będą na nie reagowały skurczem, a mięśnie uszkodzone nie (potrzebne są im impulsy o powolnym czasie narastania, a te mają impulsy trójkątne)

• Istnieje możliwość wybiórczej stymulacji mięśni uszkodzonych (impulsy trójkątne), leżących w otoczeniu mięśni zdrowych

Elektrostymulacja selektywna (impulsy trójkątne):

• Dotyczy wybiórczej elektrostymulacji mięśni porażonych wiotko, leżących w otoczeniu mięśni zdrowych

• Porażenie wiotkie mięśnia jest przy uszkodzeniu obwodowego neuronu ruchowego (punkt motoryczny nerwu jest nieaktywny)

• Dochodzi do uszkodzenia połączenia nerwowego pomiędzy mięśniem a zaopatrującą go komórką nerwową (mięsień traci napięcie i zdolność skurczową, ulega zwyrodnieniu i zbliznowaceniu)

• Stymulacja selektywna uszkodzonych mięśni, leżących w otoczeniu mięśni zdrowych, innymi metodami terapeutycznymi jest niemożliwa (np. kinezyterapeutyczną, ze względu na zjawisko kompensacji ruchowej ze strony mięśni zdrowych)

• Elektrostymulację selektywną wykonuje się metodą dwuelektrodową – (-)K dystalnie, (+)A proksymalnie

• Kształt impulsów trójkątny (mięśnie odnerwione nie reagują na impulsy prostokątne!)

• Ważne jest, aby:

• Czas narastania (T_n) był odpowiednio długi (im cięższe uszkodzenie mięśnia, tym dłuższy)

• Czas opadania(T_o) nie ma znaczenia, jest krótki

• Czas przerwy (T_p)był odpowiednio (im cięższe uszkodzenie, tym dłuższy), zwykle T_p:T_n jak 1:2 – 5

Elektrostymulacja selektywna – dawkowanie wg stopnia uszkodzenia:

I° (nieznaczne uszkodzenie) – czas impulsu 10 – 50ms, czas przerwy 50 – 150ms

II° (średnie uszkodzenie) – czas impulsu 50 – 150ms, czas przerwy 500 – 1000ms

III° (ciężkie uszkodzenie) – czas impulsu 150 – 400ms, czas przerwy 1000 – 3000ms

IV° (bardzo ciężkie uszkodzenie) – czas impulsu 400 – 1000ms, czas przerwy 2000 – 5000ms

Elektrostymulacja mięśni gładkich:

• W leczeniu przewlekłych zaparć (obniżenie napięcia mięśni gładkich jelita grubego) są stosowane impulsy trójkątne o czasie trwania 400 – 500ms, z czasem przerwy 1000 – 2000ms i o natężeniu 25 – 30mA

• W leczeniu zaparć związanych ze stanem skurczowym (?) jelita grubego są stosowane impulsy trójkątne o czasie trwania 100 – 150ms, z przerwą 2000 – 3000ms i o natężeniu 25 – 30mA

• Elektrody o powierzchni 200 – 400cm² umieszcza się obustronnie w okolicy dołów biodrowych, zabiegi są wykonywane 3 razy w tygodniu, seria obejmuje 20 – 30 zabiegów, czas trwania zabiegu wynosi 20 – 30 min

• W atonii pęcherza moczowego są stosowane impulsy o czasie trwania 200ms z przerwą 1000 – 3000ms i o natężeniu 15 – 20mA, elektrody o powierzchni 100 – 200cm² umieszcza się między spojeniem łonowym a kroczem. Czas trwania zabiegu wynosi 10 – 15min

Elektrodiagnostyka:

• Metoda diagnostyki

• Umożliwia ocenę pobudliwości nerwów i mięśni przy użyciu prądu:

• Stałego

• Prądów impulsowych (impulsy prostokątne, trójkątne, prąd neofaradyczny)

Celem elektrodiagnostyki jest wykazanie zmian pobudliwości nerwowo – mięśniowej w stanach chorobowych:

1. Rodzaj uszkodzenia

2. Lokalizacja uszkodzenia

3. Stopień uszkodzenia – kontrola skuteczności leczenia

Stopnie uszkodzenia nerwów:

I° - neuropraksja

• Uszkodzenie osłonki mielinowej (akson nie jest uszkodzony)

• Następstwem jest przejściowe zahamowanie/ zmniejszenie przewodnictwa nerwowo – mięśniowego

• Zwykle po kilku tygodniach – miesiącach funkcja neuronu powraca

• Przyczyny: uraz, ucisk, krwiak, odmrożenie, niedokrwienie

II° - aksonotmesis

• Uszkodzenie osłonki mielinowej i częściowe uszkodzenie aksonu

III° - neurotmesis

• Uszkodzenie osłonki mielinowej i całkowite uszkodzenie aksonu

IV° - całkowite uszkodzenie nerwu

Metody stosowane w elektrodiagnostyce:

1. Jakościowe – ocena siły skurczu mięśnia w odpowiedzi na impuls elektryczny

2. Ilościowe – ocena wielkości fizycznych stanowiących miarę pobudliwości mięśnia

Metody ilościowe w elektrodiagnostyce: (doczytać)

• Reobaza

• Chronaksja

• Krzywa i/t

• Współczynnik akomodacji