CHOROBY NACZYNIOWE MÓZGU

Opis

Choroby naczyniowe mózgu są trzecią, co do częstości przyczyną zgonów w USA; polegają one na upośledzeniu przepływu (np. w wyniku zamknięcia tętnicy) w naczyniach mózgowych lub krwawieniu z tych naczyń. Incydenty naczyniowe mogą powodować objawy ogniskowego uszkodzenia o.u.n. (tzw. przemijające napady niedokrwienne, transient ischemic attacks ­TIA), które wycofują się w ciągu 24 godz. (trwają na ogół 1-2 godz.), lub pozostawać jako trwały ubytek (udar). Ze względu na etiologię wyróżnia się 4 podstawowe typy udarów: zakrzepowe, zatorowe, lakumarne i krwotocz­ne. Do udaru niedokrwiennego (80% przypadków) dochodzi w wyniku zamknięcia naczynia mózgowego przez zakrzep lub zator powstający poza OUN. Udary krwotoczne przybierają postać krwawienia śródmózgowego lub podpajęczynówkowego.

Udar postępujący oznacza zmiany naczyniopochodne narastające w cią­gu godzin lub dni. Udar dokonany to nieodwracalne niedokrwienne uszko­dzenie mózgu. Niezbędne jest szybkie ustalenie charakteru udaru w celu zapobieżenia powikłaniom i powiększaniu się obszaru uszkodzenia. Niestety tylko u 1/3 pacjentów z udarem rozpoznanie stawiane jest w ciągu pierwszej doby.

Wywiad

Możliwość wystąpienia TIA lub udaru należy brać pod uwagę u każdego enta, u którego nagle pojawiły się neurologiczne objawy ogniskowe lub zaburzenia świadomości. Obraz kliniczny udaru może być bardzo zróżnicowany i zależy zarówno od rodzaju udaru (niedokrwienny czy krwotoczny), i od jego rozległości. Niedowład połowiczy, afazja, zaburzenia funkcji poznawczych wskazują na niedokrwienie obszaru zaopatrywanego przez t. szyjną wewnętrzną i jej odgałęzienia. Natomiast dla zaburzeń krążenia postawnokręgowego charakterystyczne są „4 D" (dyzartria, dysfagia, dyze­stezja, diplopia) oraz zawroty głowy. Ból głowy towarzyszy częściej za­tięciu dużych naczyń oraz udarom krwotocznym. Dla ustalenia rodzaju udaru istotna jest informacja o dynamice i czasie wystąpienia objawów, także o wcześniejszych dolegliwościach (bóle głowy, TIA, zaburzenia

Najpoważniejsze czynniki ryzyka związane z udarem to wiek (do 70% udarów dochodzi u osób po 65 r.ż.) oraz nadciśnienie tętnicze. Do czynni­ków ryzyka, zwłaszcza u osób młodych, należą także: picie alkoholu, pale­nie tytoniu, używanie narkotyków (zwłaszcza kokainy i amfetaminy), doust­ne środki antykoncepcyjne, leki przeciwzakrzepowe, zawał mięśnia serca w wywiadzie, wada mitralna (także wypadanie płatka zastawki mitralnej), migotanie przedsionków, przetrwały otwór owalny (zatory paradoksalne), schorzenia hematologiczne (anemia sierpowata, skazy krwotoczne, obec­ność antykoagulanta toczniowego), schorzenia niektórych narządów (choro­by wątroby, wielotorbielowatość nerek), uraz szyi lub manipulacje kręgar­skie (rozwarstwienie t. szyjnej).

Badanie fizykalne

Uwaga: Objawy przedmiotowe zależą od lokalizacji uszkodzenia mózgu oraz rodzaju udaru.

Stan ogólny. Ocenić stan świadomości i nasilenie objawów.

Ocena czynności życiowych. We wczesnym okresie udaru często dochodzi do wzrostu ciśnienia tętniczego. Bradykardia może stanowić objaw zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Czynność oddechowa ulega różnym zaburzeniom; nagła zmiana toru oddychania może sugerować zagrażające wgłębienie. Wzrost temperatury ciała najczęściej świadczy o rozwijającej się infekcji.

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Sprawdzić, czy nie ma śladów urazu. Zbadać dna oczu, zwracając uwagę na krwotoczki, wysięki, zatory cholesterolowe (płytki Hollenhorsta) i obrzęk tarczy n. II (objaw wzro­stu ciśnienia śródczaszkowego). W tabeli zestawiono objawy oczne wskazujące na konkretne obszary objęte krwawieniem śródmózgowym.

Szyja. Osłuchać tętnice szyjne, zwracając uwagę na szmer (miażdżycowe zwężenie naczyń). Zbadać objawy oponowe (zapalenie opon mózgowo­-rdzeniowych, krwotok podpajęczy).

Płuca. Sprawdzić osłuchowo, czy nie ma świstów lub rzężeń, sugerujących zachłyśnięcie.

Serce. Zwrócić uwagę na częstość i miarowość akcji serca (migotanie przed­sionków) oraz dodatkowe tony (kliki, rytm cwałowy) i szmery (wady zastawkowe).

Badanie neurologiczne. Ocenić stan psychiczny, funkcję nerwów czaszko­wych (zwrócić uwagę, czy ich porażenie występuje po tej samej, czy po przeciwnej stronie w stosunku do niedowładu lub porażenia kończyn). Sprawdzić, czy nie występują objawy móżdżkowe (oczopląs, ataksja, dysmetria), objawy ubytkowe ruchowe (porównać funkcję kończyn górnych i dolnych) lub czuciowe (zaburzenia czucia bólu, dotyku, nie­prawidłowości proprioceptywne). Ocenić odruchy głębokie (we wcze­snym okresie udaru odruchy mogą być osłabione, a napięcie mięśni wiotkie; w późniejszym okresie odruchy są wygórowane) i obecność objawu Babińskiego.

Badania diagnostyczne

Stężenie glukozy we krwi. Powinno być ocenione już podczas badania wstępnego (zarówno kiper-, jak i hipoglikemia mogą niekorzystnie wpływać na stan chorego).

Objawy oczne w krwotoku śródmózgowym

Lokalizacja krwotoku	Objawy oczne
Skorupa	Ogniska; wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa zwrot gałek ocznych w stronę
Wzgórze	Gałki oczne ustawione zbieżnie, ograniczenie ruchu ku górze; źrenice wąskie i bez reakcji
Most	Gałki oczne ustawione na wprost; źrenice szpil­kowate
Móżdżek	Zwrot gałek ocznych w stronę przeciwną do ognis­ka; wielkość i reaktywność źrenic prawidłowa

Badania biochemiczne. Badania rutynowe, niezbędne u chorego z prawdopodobieństwem udaru; pozwalają na ocenę ogólnej homeostazy, wykry­cie czynników ryzyka i powikłań.

Morfologia krwi. Podwyższony hematokryt lub liczba płytek mogą świad­czyć o stanie nadkrzepliwości.

PT/PTT. Przedłużone mogą wskazywać na zaburzenia układu krzepnięcia (niedobór antytrombiny III, białka C lub S, zespół przeciwciał antyfos­folipidowych).

Gazometria. Często niezbędna do oceny zaburzeń funkcji oddechowych w przebiegu udaru.

Badanie ogólne moczu. Krwiomocz może świadczyć o bakteryjnym zapa­leniu wsierdzia jako przyczynie zatoru.

RTG klatki piersiowej. Zwrócić uwagę na ewentualne powiększenie syl­wetki serca, objawy zachłyśnięcia, stanu zapalnego lub nie wykrytego dotąd procesu rozrostowego.

EKG. Ocenić, czy nie występują zaburzenia rytmu (migotanie przedsion­ków), cechy przebytego zawału mięśnia serca lub jego świeżego niedo­krwienia oraz powiększenia przedsionka lub komory.

TK. W porównaniu z MR jest badaniem bardziej dostępnym, które może być wykonane szybciej i w mniejszym stopniu wymaga współpracy pacjenta. Badanie TK pozwala zróżnicować udar krwotoczny i niedo­krwienny, uwidocznić przesunięcia struktur wewnątrzczaszkowych (przy wzroście ciśnienia śródczaszkowego) oraz wykazać obecność zmian, które klinicznie mogą naśladować udar (krwiaki podtwardów­kowe, ropnie, guzy). Świeże krwawienie widoczne jest jako obszar o wzmożonej gęstości, udar niedokrwienny - jako obszar hipodensyj­ny. TK wykazuje dużą czułość w wykrywaniu krwotoków śródmózgo­wych i większości przypadków krwotoku podpajęczego, natomiast nie zawsze uwidacznia świeże ogniska niedokrwienne (w ciągu pierwszych 24 godz.), zwłaszcza o małych rozmiarach i zlokalizowane w pniu mózgu.

MR. Jego rola w diagnostyce i ustalaniu postępowania w udarze stale wzra­sta. MR ma przewagę nad TK w wykrywaniu zmian w tylnym dole czaszki (pień mózgu, móżdżek) oraz udarów lakunarnych (zwłaszcza ognisk o średnicy < 1 cm). Zastosowanie kontrastu może być pomocne w uwidocznianiu malformacji naczyniowych i rozwarstwienia tętnicy szyjnej.

Nakłucie lędźwiowe. Wskazane w przypadku ujemnego wyniku TK i przy podejrzeniu krwotoku podpajęczego lub zapalenia opon mózgowo-rdze­niowych.

Arteriografia. Wykazuje obecność nieprawidłowości, które mogą być sko­rygowane chirurgicznie (tętniaki, naczyniaki, zwężenie tętnicy szyjnej); stosuje się metodę konwencjonalną lub subtrakcyjną.

Przemijające napady niedokrwienne(TIA)

TIA są przykładem przemijającego, odwracalnego niedokrwienia OUN. Ich objawy u poszczególnych chorych mogą się znacznie różnić, jednak u da­nego pacjenta mają zawsze podobny charakter. Początek na ogół jest nagły, bez objawów ostrzegawczych. TIA w obszarze unaczynienia t. szyjnej mogą się manifestować przemijającą jednooczną ślepotą (amaurosis,fugax), prze­mijającą afazją, niedowładem przeciwstronnej kończyny górnej lub dolnej. Objawami TIA w obszarze podstawnokręgowym mogą być ataksja, zawroty głowy, zaburzenia gałkoruchowe, jedno- lub obustronne objawy ubytkowe ruchowe lub czuciowe. Zawroty głowy, uczucie niepewności lub nudności występujące w sposób izolowany rzadko stanowią objaw TIA, nigdy nato­miast objawem TIA nie jest omdlenie.

Udar zakrzepowy

Do udaru zakrzepowego najczęściej dochodzi w przebiegu miażdżycy. Cha­rakteryzuje go stopniowe narastanie objawów; często rozwijają się one podczas snu i deficyt neurologiczny stwierdzany jest rano, po przebudzeniu. Zazwyczaj udar poprzedzony jest pewnymi objawami ostrzegawczymi. Za­burzenie przepływu w t. środkowej mózgu objawia się niedowładem poło­wiczym (mięśnie twarzy > kończyna górna > kończyna dolna), afazją, (jeśli udar dotyczy półkuli dominującej), niedoczulicą (twarz > kończyna górna > kończyna dolna) i niedowidzeniem połowiczym jednoimiennym. Na zespół t. przedniej mózgu składają się: niedowład i niedoczulica tylko w zakresie kończyny dolnej, niekiedy także zaburzenia zwieraczy. Zamknięcie t. tylnej mózgu prowadzi do niedowidzenia połowiczego jednoimiennego, (które może być jedynym objawem) i znacznych zaburzeń czucia (przy niewielkim lub nieobecnym ubytku ruchowym). Najczęstszą postacią niedokrwiennego uszkodzenia pnia mózgu jest zespól boczny opuszki (Wallenberga), obejmu­jący niedoczulicę twarzy, ataksję kończyn, zespól Hornera (zwężenie żreni­cy, opadnięcie powieki, zaburzenia potliwości) po stronie ogniska, niedo­czulicę kończyn po stronie przeciwnej oraz zawroty głowy, nudności, czkawkę, dyzartrię i/lub diplopię.

Udar zatorowy

Zator powodujący udar może pochodzić z serca lub z płytki miażdżycowej w zmienionej chorobowo tętnicy. Do czynników sprzyjających zatorom kardiogennym należą: zakrzep przyścienny, będący powikłaniem zawału mięśnia serca, wady zastawki mitralnej oraz migotanie przedsionków. Do­datkowe czynniki ryzyka mogą stanowić: sztuczne zastawki, zapalenie wsierdzia, śluzak przedsionka i kardiomiopatia. Do udaru zatorowego do­chodzi zazwyczaj nagle, bez objawów ostrzegawczych, przeważnie w go­dzinach rannych, po przebudzeniu; objawy ubytkowe są od początku wi­doczne. Manifestacją udaru zatorowego mogą być napady drgawkowe.

Udar lakunarny

Do udarów lakunarnych dochodzi najczęściej u pacjentów z nadciśnie­niem tętniczym, zazwyczaj podczas snu lub w okresie obniżonej aktyw­ności. Niedokrwienie dotyczy ograniczonego, niewielkiego obszaru mózgu i manifestuje się czysto ruchowymi lub czysto czuciowymi objawami ubyt­kowymi.

Udar krwotoczny

Krwawienia śródczaszkowe pojawiają się zwykle w godzinach rannych u chorych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym, zaburzeniami układu krzepnięcia lub stosujących antykoagulanty; obejmują głęboko położone struktury mózgu. Najczęstsza lokalizacja krwotoku śródmózgowego to oko­lica skorupy; objawami takiego krwotoku są: ból głowy, przeciwstronne porażenie połowicze i zwrot gałek ocznych w stronę ogniska krwotocznego. Krwotok do mostu zwykle prowadzi do zgonu chorego; manifestuje się śpiączką, obustronnie szpilkowatymi źrenicami, niedowładem czterokończy­nowym z obustronnym objawem Babińskiego. Krwotok do móżdżku wyma­ga na ogół pilnej interwencji neurochirurgicznej; objawia się nagłym bólem głowy (najczęściej okolicy potylicznej), wymiotami i ataksją. Dodatkowymi objawami wskazującymi na móżdżkową lokalizację udaru krwotocznego lub niedokrwiennego mogą być: zaburzenia gałkoruchowe (niemożliwy zwrot gałek ocznych w stronę ogniska), oczopląs, tożstronny niedowład mięśni twarzy, czkawka, dysfagia, dyzartria, niezborność ruchów kończyn. Za­sadniczym objawem krwotoku podpajęczego jest nagły, silny ból głowy, często w trakcie wysiłku fizycznego lub bezpośrednio po nim (patrz podroz­dział 3.5).

Leczenie

W przypadku nagłego wystąpienia udaru pierwszym zadaniem jest uzyska­nie stabilizacji stanu chorego. Chory z udarem może mieć trudności z od­dychaniem (utrudnione utrzymanie i zabezpieczenie drożności dróg odde­chowych), co wiąże się z ryzykiem hipoksji, hiperkapni spowodowanej niedostateczną wentylacją lub zachłyśnięcia. Zapewnienie prawidłowej po­daży tlenu jest ponadto niezbędne dla zapobieżenia dalszemu niedotlenieniu mózgu. Konieczność intubacji zachodzi u chorych niezdolnych do utrzyma­nia drożności dróg oddechowych, u niezdolnych do zapewnienia prawidło­wej wentylacji i utlenowania z innych powodów oraz u wykazujących ob­jawy wzrostu, ciśnienia śródczaszkowego. Nagłe pogorszenie stanu pacjenta z podejrzeniem udaru jest zwykle skutkiem wzrostu ciśnienia śródczaszko­wego spowodowanego obrzękiem mózgu lub krwotokiem.

Szczególnej uwagi wymaga kontrola ciśnienia tętniczego krwi. Każda interwencja mogąca wpłynąć na jego wartość powinna być dokonywana z maksymalną ostrożnością. We wczesnej fazie udaru dochodzi do zaburzeń autoregulacji krążenia mózgowego, co zwiększa wrażliwość mózgu na ob­niżenie ciśnienia tętniczego. Wzrost ciśnienia może być w tej sytuacji istot­nym mechanizmem wyrównawczym. Zbyt intensywne obniżanie ciśnienia tętniczego u chorego z udarem może natomiast przynieść skutki katastrofal­ne. Początkowo podwyższone ciśnienie tętnicze ma tendencje do samoistne­go obniżania się w ciągu pierwszych 12-72 godz. (patrz podrozdział 1.7, w którym przedstawiono szczegółowe zalecenia dotyczące kontroli ciśnienia tętniczego). Wskazane jest ograniczenie się do obserwacji pacjenta i stoso­wania środków uspokajających w razie pobudzenia. Jedyny wyjątek stanowi krwotok podpajęczy, w przebiegu, którego konieczne jest obniżenie ciśnienia tętniczego (do wartości ciśnienia rozkurczowego < 100 mmHg), jeśli osiąg­nie zbyt wysoką wartość.

Zalecane jest monitorowanie akcji serca w celu wykrycia ewentualnych zaburzeń rytmu, częstych we wczesnej fazie udaru.

Krwotok do móżdżku wymaga natychmiastowej interwencji neurochi­rurgicznej. Stan chorego powinien być w trybie pilnym skonsultowany z neurochirurgiem, który zadecyduje o wskazaniach do zabiegu i momencie jego wykonania.

U 5-7% chorych z udarem występują napady drgawkowe. Postępowa­nie omówiono w podrozdziale 3.2.

Szczegółowe zasady leczenia udaru niedokrwiennego wciąż pozostają przedmiotem badań. W przypadku udaru dokonanego możliwości leczenia są niestety niewielkie - stosuje się jedynie ogólne środki podtrzymujące. Leczenie antykoagulacyjne (heparyna) może dać pozytywne efekty w przy­padku wczesnej fazy narastających TIA, udarów w trakcie dokonywania się oraz udarów spowodowanych zatorami kardiogennymi; nie powinno się jednak stosować takiego leczenia bez wykonania TK lub MR głowy i zasięg­nięcia konsultacji neurologicznej lub neurochirurgicznej. Leki antyagrega­cyjne mogą zabezpieczać chorego przed nawrotem TIA lub udarem (pre­wencja pierwotna i wtórna). Lekiem z wyboru jest zwykle aspiryna; dipiry­damol lub tyklopidynę stosuje się u chorych źle tolerujących aspirynę lub tych, u których dochodzi do ponownych TIA lub incydentów naczyniowych pomimo jej podawania. Znaczenie leczenia trombolitycznego jest nadal dyskutowane.

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy chorzy z podejrzeniem udaru lub TIA wymagają hospitalizacji i monitorowania. To, na jakim oddziale pacjent pozostanie, zależy od etio­logii incydentu naczyniowego. Bardzo istotne jest przeprowadzenie dokład­nej diagnostyki TIA, ponieważ wczesne rozpoznanie zaburzenia krążenia mózgowego umożliwia zapobieżenie udarowi (ok. 50% chorych z udarem podaje w wywiadzie uprzednie występowanie TIA).

1

---