ZAKAŻENIA KOŚCI I STAWÓW

Opis

Ropnym zapaleniem stawu (arthritis purulenta) nazywa się zakażenie bak­teryjne obejmujące błonę maziową oraz jamę stawową. Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) jest natomiast następstwem zapalenia i zakażenia kości. Zakażenia stawów i kości zasadniczo wywołują drobnoustroje zbliżone, wnikając jedną z trzech dróg: rozsiewu krwiopochodnego (zwykle dotyczy kości długich i kręgów), zakażenia przez ciągłość (często występu­je w kości udowej, kościach podudzia, czaszce i żuchwie), bezpośredniego =aka=e»ia na skutek urazu lub zabiegu chirurgicznego. Wielu chorych, u których dochodzi do zakażeń układu kontrastawowego, ma upośledzoną odporność (nowotwory, AIDS, terapia hormonami steroidowymi), uszko­dzony układ naczyniowy (choroba naczyń obwodowych, cukrzyca, niedo­krwistość sierpowatokrwinkowa, neuropatia) lub uprzednio istniejącą cho­robę stawów (reumatoidalne zapalenie stawów, proteza stawu).

Zapalenie szpiku kostnego (osteomyelitis) należy podejrzewać u każde­go chorego skarżącego się na ściskający, dobrze zlokalizowany ból kości, któremu towarzyszy wyraźne zakażenie tkanek miękkich, zwłaszcza gdy wcześniej miał miejsce uraz lub zabieg chirurgiczny. Najczęstszymi czyn­nikami etiologicznymi zapalenia szpiku są u dorosłych (w kolejności male­jącej): gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus), paciorkowce, pałeczki Gram-ujemne i gronkowiec skórny (Staplylococcus epidermidis). Krwiopo­chodne zapalenie szpiku dzieli się na ostre (przebiega jako ostra choroba ogólnoustrojowa, po której następuje miejscowy ból kości, często bez ra­diologicznych objawów zakażenia; trwa poniżej 10 dni), podostre (brak objawów ogólnoustrojowych, obecne radiologiczne zmiany w kości; trwa powyżej 10 dni), przewlekłe (zmienne występowanie objawów ogólnoustro­jowych, obecne radiologiczne zmiany w kości, w wywiadzie zakażenia poprzedzające chorobę).

Ropne zapalenie stawów zazwyczaj (w 90%) przebiega jako ostre za­palenie pojedynczego stawu (monoarthtritis), jakkolwiek u osób starszych lub przewlekle chorych może wystąpić ropne zapalenie wielostawowe (po­Iyartbriti.s). Biorąc pod uwagę etiologię, ropne zapalenia stawów można podzielić na rzeżączkowe oraz nierzeżączkowe.

Rzeżączkowe zapalenie stawów jest następstwem rozsiewu krwiopochodnego dwoinki rzeżączki (Neisseria gonorrhoeae). Zazwyczaj lokalizuje się w stawach nadgarstków, chociaż stawy kolanowe i drobne rąk również często bywają zajęte. Przyjmuje się, że ropne zapalenie pojedynczego stawu u chorego w młodym wieku ma etiologię rzeżączkową (chyba że istnieją dowody, że tak nie jest). Rzeżączkowemu zapaleniu stawów zazwyczaj towarzyszy wysypka (grudkowa, wybroczynowa, krostkowa, martwicza lub krwotoczne zmiany skórne) ograniczona do kończyn oraz zapalenie poche­wek ścięgien prostowników w obrębie nadgarstka, dłoni lub stopy.

Nierzeżączkowe zapalenie stawów zazwyczaj jest wywołane zakaże­niem gronkowcem złocistym (50%) lub skórnym (Staphylococcus epidemi­dis), paciorkowcami, pałeczkami Gram-ujemnymi lub prątkami gruźlicy. Najczęściej dotyczy dużych stawów przenoszących ciężar ciała: stawu ko­lanowego (50%), następnie stawu biodrowego, barkowego i łokciowego. Chorzy zwykle skarżą się na bardzo ostry ból nasilający się przy ruchach w stawie, a jeżeli zajęty jest staw przenoszący ciężar ciała - powłóczą kończyną (chromanie).

U narkomanów przyjmujących dożylnie środki odurzające ropne zapa­lenie stawów może być umiejscowione nietypowo, obejmując np.: staw krzyżowo-lędźwiowy, mostkowo-obojczykowy, spojenie łonowe. Ponadto z nietypowymi zakażeniami bakteryjnymi związane są następujące stany:

Choroby naczyń obwodowych. Szczególnie charakterystyczne dla chorych na cukrzycę („stopa cukrzycowa"). Zakażenia są często wywołane przez florę mieszaną, w tym beztlenowce; zazwyczaj wymagają opracowania chirurgicznego, przeważnie źle się goją.

Dożylne przyjmowanie środków odurzających. Do możliwych czynników etiologicznych zakażeń należą dodatkowo pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oraz Serratia marcescens.

Niedokrwistość sierpowatokrwinkowa. Zakażenia pałeczkami z rodzaju Salmonella występują w o wiele wyższym odsetku niż przeciętnie.

Dializoterapia. Zakażenia stawów i kości (zwłaszcza żeber i kręgów pier­siowych) mogą być wywołane przez prątka gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis).

Zakażenia będące skutkiem nadepnięcia na gwóźdź. Rany kłute stopy wiążą się z ryzykiem ropnego zapalenia stawów lub zapalenia szpiku kostnego wywołanego przez pałeczkę ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa).

Wywiad

Należy określić miejsce zakażenia oraz ustalić, czy objawy ograniczają się do tego miejsca czy też rozprzestrzeniają się (wędrują). Trzeba też zapytać o czas trwania objawów i ich początek (nagły czy stopniowy).

Ważne jest ustalenie okoliczności urazu lub zranienia chorego miejsca, ostatnio przebytych zakażeń, zabiegów i operacji chirurgicznych dróg mo­czowych (zwiększone ryzyko zakażeń kręgów wywołanych przez pałeczki Gram-ujemne), a także obecności dodatkowych objawów (bóle mięśni, wysypka, utrata masy ciała). Należy się upewnić, czy nie współistnieją inne schorzenia (cukrzyca, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, przewlekła zapalna choroba jelit, kolagenozy, choroby naczyń obwodowych, zapalenie wątroby, AIDS) oraz zapytać, jakie leki chory przyjmuje i na co jest uczu­lony. Trzeba zebrać wywiad środowiskowy (alkoholizm, narkotyki podawa­ne dożylnie) i zapytać o choroby narządów płciowych (przebyte choroby przenoszone drogą płciową, u kobiet termin ostatniej miesiączki, wyciek z pochwy lub cewki moczowej).

Badanie fizykalne

Stan ogólny. Zwrócić uwagę na stopień toksemii.

Ocena czynności życiowych. Gorączka nie zawsze występuje (jest obecna tylko przez 50% czasu trwania ropnego zapalenia stawu i 75-80% czasu ostrego zapalenia kości).

Głowa, oczy, uszy, nos i gardło. Szukać zapalenia spojówek, zapalenia tę­czówki (występuje w zespole Reitera i niektórych artropatiach) i zapale­nia gardła (rzeżączka).

Klatka piersiowa. Osłuchać serce i płuca, zwracając uwagę na szmery i/lub tarcie opłucnowe lub osierdziowe (może wskazywać na ogólnoustrojo­we zakażenie lub schorzenie zapalne). U narkomanów zbadać staw mostkowo-obojczykowy.

Jama brzuszna. Zbadać wielkość i tkliwość wątroby (Fitz-Hugh-Curtis). Narządy moczowo-płciowe. Szukać typowych objawów choroby przeno­szonej drogą płciową, np. wycieku z cewki moczowej.

Układ ruchu. Zbadać, czy występuje obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie, tkliwość lub wysięk w stawach oraz ograniczenie zakresu ruchów (za­równo biernych, jak i czynnych) kończyn. Chory może przyjmować charakterystyczne ułożenia, w których dolegliwości są najmniejsze (za­jęcie stawu biodrowego cechuje się pozycją ze zgięciem, przywiedze­niem i rotacją kończyny na zewnątrz). Obmacać, czy występuje tkli­wość kręgosłupa, a jeżeli są wskazania, również tkliwość stawów krzy­żowo-lędźwiowych.

Skóra. Obejrzeć skórę, zwracając uwagę na charakterystyczne wykwity (erythema marginatum w gorączce reumatycznej, krostkowe lub pęche­rzykowe zmiany z martwiczym środkiem w posocznicy rzeżączkowej), owrzodzenia, przetoki (zmiany ropne), ślady po ukłuciach.

Badania diagnostyczne

Nakłucie jamy stawowej. Badanie płynu maziowego rozstrzyga o rozpo­znaniu ropnego zapalenia stawu. Płyn maziowy aspiruje się strzykaw­ką, a następnie określa się w nim liczbę komórek, stężenie glukozy i białka, obecność i rodzaj kryształów. Ponadto wykonuje się preparat bezpośredni barwiony metodą Grama, posiew i antybiogram. Brak bak­terii w preparacie bezpośrednim nie wyklucza rozpoznania bakteryjne­go zapalenia stawu. Nakłucia stawu biodrowego oraz wszczepionych protez stawowych powinni wykonywać specjaliści.

Leukocytoza i OB. Niespecyficzne badania, które zwykle nie są pomocne w różnicowaniu jałowych zapaleń stawów i zapaleń wywołanych przez drobnoustroje (zakaźne zapalenia stawów). OB jest w większości przy­padków przyspieszone.

Posiew. Dodatnie posiewy uzyskuje się w < 50% przypadków zakażeń kosmostawowych. Pobranie i posiew szpiku kostnego zwykle umożli­wia rozpoznanie mikrobiologiczne.

Zwykłe zdjęcia RTG. Radiologiczne objawy zapalenia szpiku kostnego pojawiają się zazwyczaj 7-10 dni po objawach klinicznych. Należy szukać dowodów na niszczenie kości, takich jak odwapnienie czy po­jawienie się „wysztancowanych" ubytków. W obrębie kręgosłupa do wczesnych zmian należą zwężenie przestrzeni międzykręgowych oraz wystąpienie wyrostków dziobiastych. Wśród klasycznych zmian radio­logicznych wymienia się odczyn okostnowy z towarzyszącym tworze­niem się nawarstwień okostnej oraz powstawanie martwaków (martwi­czo zmieniona kość oddziela się od otaczającej ją kości żywej). Bada­jąc chorych z podejrzeniem ropnego zapalenia stawu zwrócić uwagę na ewentualny obrzęk tkanek miękkich, wysięki w stawach oraz uprzednio istniejące choroby stawów.

Tomograficzne zdjęcia RTG. Mimo dużej czułości w wykrywaniu zapale­nia kości często nie umożliwiają zróżnicowania zakażeń kości i zaka­żeń tkanek miękkich położonych bardziej powierzchownie.

Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. W obrazowaniu tka­nek miękkich i szpiku kostnego rezonans magnetyczny jest techniką skuteczniejszą od tomografii komputerowej.

Diagnostyka różnicowa

Powinna obejmować: reumatoidalne zapalenie stawów, dnę, chondrokalcy­nozę (dnę rzekomą), pourazowe krwawienie do jamy stawowej, gorączkę reumatyczną oraz zapalenia stawów wtórne w stosunku do chorób układo­wych (takich jak np. zapalenie wątroby, toczeń układowy, borelioza z Lyme).

Leczenie

Konieczna jest konsultacja ortopedyczna i/lub chirurgiczna, gdyż często trzeba wykonać drenaż treści ropnej. Zakażenia w obrębie kręgosłupa mogą wymagać unieruchomienia (stabilizacji).

Tak szybko jak to możliwe należy rozpocząć antybiotykoterapię w oparciu o wynik preparatu bezpośredniego barwionego metodą Grama. Je­żeli nie można zidentyfikować czynnika etiologicznego, leczenie ukierun­kowuje się na drobnoustrój najbardziej prawdopodobny. Przy podejrzeniu rzeżączkowego zapalenia stawu należy podać ceftriakson (Rocephin, Bio­trakson; 1,0 g i.v. lub i.m. raz na dobę) lub ceftyzoksym (Ceftix) czy cefo­taksym (Claforan, Biotaksym; 1,0 g i.v. co 8 godz.). Chorym uczulonym na antybiotyki (3-laktamowe alternatywnie podaje się spektynomycynę (Trobi­cine; 2,0 g i.m. co 12 godz.). Leczenie pozajelitowe powinno być kontynu­owane przez 24-48 godz. po ustąpieniu objawów. Następnie można już ambulatoryjnie podawać doustnie cefiksym (Cephoral 0,4 g co 12 godz.) lub cyprrofloksacynę (Ciprobay, Cipropol; 0,5 g co 12 godz.). Leczenie prze­ciwbakteryjne trwa zazwyczaj 7-10 dni. Przy podejrzeniu nierzeżączkowe­go zapalenia stawu stosuje się nafcylinę (Nafcil, Unipen 8,0-12,0 g i.v. w 4-6 dawkach podzielonych). Chorym z upośledzoną odpornością należy podać nafcylinę z gentamycyną (Gentamycin, Garamycin; 3-5 mg/kg/dobę w dawkach podzielonych co 8 godz. - dawkę dostosować do czynności nerek), a narkomanom przyjmującym dożylnie środki odurzające - wanko­mycynę (Vancocin; 300 mg/kg/dobę w 4 dawkach podzielonych) z gen­tamycyną.

Empiryczne leczenie zapalenia szpiku kostnego jest uzależnione od drogi zakażenia (krwiopochodna czy bezpośrednie wszczepienie zakażenia) i stanu chorego (niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, dożylne przyjmo­wanie środków odurzających). Przy podejrzeniu zakażenia gronkowcem złocistym (Staphylococcus aureus) należy podać nafcylinę (Nafcil, Unipen; 2,0 g i.v. co 4 godz.) z aminoglikozydem lub bez. U chorych z niedokrwi­stością sierpowatokrwinkową leczenie rozpoczyna się od nafcyliny z ampi­cyliną lub chloramfenikolem. Chorzy z upośledzoną odpornością (cukrzyca, AIDS) lub niewydolnością naczyń obwodowych (zwłaszcza w zakażeniach obejmujących stopę) wymagają podania leków o szerokim zakresie działa­nia przeciwbakteryjnego: aminoglikozydu z klindamycyną (Dalacin C; 1,2­2,7 g/dobę i.v. w 2-3 dawkach podzielonych), imipenemu (Tienam; 0,5 g i.v. co 6 godz.) lub chiuolonu z klindamycyną (0,6 g i.v. co 8 godz.; skon­sultować ze specjalistą).

Kryteria hospitalizacji

Wszyscy chorzy z ropnym zapaleniem stawu lub ostrym zapaleniem szpiku kostnego wymagają przyjęcia do szpitala w celu pozajelitowego podawania antybiotyków, konsultacji chirurgicznej oraz ewentualnego wykonania dre­nażu i/lub operacyjnego oczyszczenia kości.

1

---