..............................................
( miejscowość, data )
......................................................................
( imię, nazwisko)
..................................................................... Starostwo Powiatowe
( data i miejsce urodzenia ) w Bydgoszczy
.................................................................... Wydział Ochrony Środowiska,
( adres zamieszkania ) Rolnictwa i Leśnictwa
.....................................................................
Koło Nr
Nr ........../........
Data wydania ......................
OŚ.IV.6123/K/....../......
Wniosek o wydanie karty wędkarskiej, karty łowiectwa podwodnego*
Proszę o wydanie karty wędkarskiej (karty łowiectwa podwodnego*), uprawniającej do amatorskiego połowu ryb, zgodnie z art. 7 ust. 5 ustawy z dnia 18 kwietnia 1985 r., o rybactwie śródlądowym /tekst jednolity z 2009 r. Dz. U. Nr 189, poz. 1471/.
Załączniki:
Zaświadczenie o zdanym egzaminie.
Zdjęcie - 1 szt. .............................................
/ podpis wnioskodawcy /
Opłata za wydanie karty wędkarskiej 10,00 zł / w kasie Starostwa Powiatowego pok. 438 /.
(zgodnie z § 5 rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z 12 listopada 2001 r., w sprawie połowu ryb oraz warunkach chowu, hodowli i połowu innych organizmów żyjących w wodzie (Dz. U. Nr 138, poz. 1559 ).
Nie pobiera się opłaty skarbowej zgodnie z ustawą z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. Nr 225, poz. 1635)
* niepotrzebne skreślić
Nr rachunku ................................