Kędzierzyn-Koźle, dnia...................................
..........................................................
imię i nazwisko
..........................................................
adres zamieszkania Starosta Powiatu
Kędzierzyńsko - Kozielskiego
..........................................................
data i miejsce urodzenia
Wniosek o wydanie karty wędkarskiej
Wnoszę o wydanie karty wędkarskiej. Załączam zaświadczenie o zdaniu stosownego egzaminu ze znajomości przepisów regulujących zasady amatorskiego połowu ryb oraz aktualne zdjęcie.
....................................................................................
podpis
Kartę wędkarską nr 16/KKO/6123/...........odebrałem dnia......................................................................................
podpis