Warszawa, dn. .....................................
W N I O S E K
o wydanie licencji pracownika ochrony fizycznej ................................................. stopnia *
zabezpieczenia technicznego ..................................................................................stopnia.*
(* niepotrzebne skreślić)
Dane osobowe wnioskodawcy:
Imiona i nazwisko.........................................................................................................................
Imię ojca.......................................................................................................................................
Imię i nazwisko rodowe matki.....................................................................................................
Data i miejsce urodzenia..............................................................................................................
Nr PESEL.....................................................................................................................................
Seria, nr dowodu osobistego........................................................................................................
Adres stałego zameldowania.(z kodem pocztowym)...................................................................
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Adres zamieszkania (z kodem pocztowym)................................................................................
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Telefon kontaktowy (domowy)....................................................................................................
inny w godz. 8.00-16.00................................................ tel. komórkowy....................................
2.Uzasadnienie wniosku
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data złożenia wniosku podpis wnioskodawcy