WZÓR WNIOSKU O WYDANIE LICENCJI MASZYNISTY

WNIOSEK O WYDANIE LICENCJI MASZYNISTY

1.

ORGAN DO SPRAW BEZPIECZE

Ń

STWA – INFORMACJE KONTAKTOWE

1.1

Organ do spraw bezpiecze

ń

stwa,

który rozpatruje wniosek

1.2

Pełny adres pocztowy (ulica, kod

pocztowy, miejscowo

ść

, pa

ń

stwo)

2.

SZCZEGÓŁOWE DANE DOTYCZ

Ą

CE LICENCJI MASZYNISTY I WNIOSKODAWCY

2.1

Niniejszy wniosek dotyczy licencji maszynisty (zakre

ś

li

ć

wła

ś

ciw

ą

rubryk

ę

) :

2.2

wydawanej po raz

2.3 aktualizowanej

pierwszy

2.4

przedłu

ż

anej

2.5 dla której wydany

ma by

ć

wtórnik

2.6

Europejski numer identyfikacyjny

(EIN) licencji maszynisty

2.7

Data pierwszego wydania

2.8

Dane dotycz

ą

ce wniosku

2.9 Zło

ż

ony przez wnioskodawc

ę

2.10 Zło

ż

ony przez podmiot działaj

ą

cy

w imieniu wnioskodawcy

2.11

Dane dotycz

ą

ce podmiotu

składaj

ą

cego wniosek w imieniu

wnioskodawcy

2.12

Status podmiotu działaj

ą

cego

w imieniu wnioskodawcy

2.13

Adres pocztowy/telefon/e-mail

2.14

Dane dotycz

ą

ce wnioskodawcy

2.15

Nazwisko(-a)

2.16

Imi

ę

(imiona)

PREZES URZ

Ę

DU TRANSPORTU KOLEJOWEGO

2.17

Płe

ć

M

ęż

czyzna

Kobieta

2.18

Data urodzenia

2.19

Miejsce urodzenia

Obywatelstwo


J

ę

zyk ojczysty

2.20

Numer referencyjny nadany

wnioskodawcy przez

przewo

ź

nika kolejowego albo

zarz

ą

dc

ę

infrastruktury kolejowej

2.21

Adres pocztowy, na który

licencja ma zosta

ć

wysłana

2.22

Stały adres zamieszkania posiadacza

Ulica/numer

Kod pocztowy

Miejscowo

ść

/pa

ń

stwo

Telefon

E-mail

2.24

Numer i seria dokumentu ze

zdj

ę

ciem oraz nazwa organu,

przez który został on wydany

2.25

Numer ewidencyjny PESEL

2.26

(miejsce na dodatkowe informacje)

2.27

Data

2.28

Podpis wnioskodawcy

2.29

Wewn

ę

trzny numer referencyjny (nieobowi

ą

zkowo)

2.30

Data otrzymania wniosku

MIEJSCE ZAREZERWOWANE NA PIECZ

ĘĆ

PREZESA URZ

Ę

DU TRANSPORTU

KOLEJOWEGO LUB NA WSZELKIE

INFORMACJE POTRZEBNE DO ARCHIWIZACJI

2.23 ZDJ

Ę

CIE

(zdj

ę

cie

paszportowe)