dnia

GENERALNA DYREKCJA DRÓG PUBLICZNYCH

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na przejazd pojazdu nienormatywnego

Wnioskodawca:

Adres:

Nr tel.

, nr fax

zwraca się z prośbą o wydanie zezwolenia na przejazd:

jednorazowy,

wielokrotny,

bez limitowanej liczby przejazdów

pojazdu nienormatywnego,

zespołu pojazdów nienormatywnych

dla przedsiębiorcy (przewoźnika)

adres:

Osoba odpowiedzialna z ramienia wnioskującego:

Odbiorca ładunku:

nr tel.

, nr fax

Przejazd

z miejscowości:

ul.

województwo:

powiat:

gmina:

do miejscowości:

ul.

województwo:

powiat:

gmina:

Termin przejazdu: od dnia --> [Author:Signform]

do dnia --> [Author:Signform]

Ładunek:

o całk. ciężarze

t.

(rodzaj ładunku)

Przejazd odbywał się w kolumnie.

Ilość planowanych przejazdów

Informacje o pojeździe

Marka i typ

Numer rejestracyjny

Masa własna

Dopuszczalna ładowność

Ilość osi

Wymiary oraz masa całkowita bez ładunku i wraz z ładunkiem:

maksymalna długość

m /

m

maksymalna szerokość

m /

m

maksymalna wysokość

m /

m

masa całkowita

t /

t

Ładunek wystaje w długości z tyłu pojazdu

m.

Numer osi

1

2

3

4

5

6

7

8

Liczba kół na osi

Zaznaczyć oś napędową (X)

Naciski osi pojazdu wraz z ładunkiem w kN

Naciski osi pojazdu bez ładunku w kN

Odległość między osiami z ład. (m.)

Odległość między osiami bez ład. (m.)

1 tona = 9,81 kN

(podpis wnioskodawcy)

*) Niepotrzebne skreślić

Przykładowa data 18-05-2001

Przykładowa data 18-05-2001

---