Załącznik nr 6

(nazwa i adres wierzyciela)

(miejsce i data złożenia wniosku)

nr telefonu

nr faksu

(sygnatura wierzyciela)

WNIOSEK DO MINISTRA FINANSÓW O WYSTĄPIENIE DO PAŃSTWA OBCEGO O UDZIELENIE INFORMACJI

Ja, niżej podpisany(a)

działając z upoważnienia ww. wierzyciela niniejszym wnoszę

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby upoważnionej)

na podstawie art. 66g ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 1991 r. Nr 36, poz. 161 z późn. zm.)

zwanej dalej „ustawą” o spowodowanie udzielenia przez

następujących informacji :

(nazwa państwa obcego)

Dane podmiotów

Informacje dotyczące należności

Zakres informacji żądanych przez wierzyciela

1) Dane podmiotu, którego wniosek dotyczy, będącego*

Kwota należności (wraz z odsetkami i kosztami egzekucyjnymi)

a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,

domniemany**)

Tytuł należności

b) inne dane

2) Dane podmiotu będącego*

a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,

Inne informacje

domniemany**)

b) inne dane

3) Dane podmiotu będącego*

a) imię i nazwisko lub nazwa (firma) oraz adres (znany,

domniemany**)

(podpis upoważnionej osoby)

b) inne dane

(pieczęć urzędowa)

* Wpisać odpowiednio „zobowiązanym” lub „współzobowiązanym”, jeżeli podmiot jest osobą, o której mowa w art. 66h § 1 pkt 2 ustawy, lub „osobą posiadającą mienie”, jeżeli podmiot jest osobą, o której mowa w art. 66h § 2 ustawy. **Niepotrzebne skreślić.

---