Ocena neurorozwojowa

Ocena neurorozwojowa

w pierwszym roku życia

w pierwszym roku życia

Ćwiczenia - repetytorium z

Ćwiczenia - repetytorium z

rozwoju dziecka

rozwoju dziecka

Jacek Pietrzyk

AWF Kraków 2010

Charakterystyka rozwojowa

Charakterystyka rozwojowa

pierwszego roku życia

pierwszego roku życia

• zmiany w sferze rozwoju społecznego i

emocjonalnego

• zmiany w sferze poznawczej
• zmiany w sferze ruchowo-odruchowej

Uwagi:

• bogactwo wariantów rozwojowych utrudnia

jednoznaczną diagnostykę zaburzeń

• kryterium czasu – jako weryfikacja spostrzeżeń
• grupy ryzyka -> wcześniactwo i tzw. „własny tor

rozwojowy” (Prechtl)

• brak ścisłych kryteriów, pomimo zachowania

obiektywnych warunków pomiarów

Składowe oceny

Składowe oceny

neurorozwojowej dziecka:

neurorozwojowej dziecka:

• genetycznie zaprogramowany tor

rozwojowy struktury i funkcji OUN

• efekt uczenia się
• hipotetyczne albo udokumentowane

uszkodzenie mózgu i idące w ślad
za nim efekty „naprawcze”

Składowe oceny

Składowe oceny

neurorozwojowej dziecka -

neurorozwojowej dziecka -

szczegóły:

szczegóły:

• ad. 1) program gatunkowy

(mielinizacja dróg nerwowych),
program osobniczy, rodzinnie
zdeterminowany – np. dana cecha
patologiczna powielana w rodzinie
ale w jej obrębie – wariant rozwojowy
(np. spastyczność)

Składowe oceny

Składowe oceny

neurorozwojowej dziecka -

neurorozwojowej dziecka -

szczegóły:

szczegóły:

ad. 2) niemowlę uczy się zachowań: postawy, ruchu,

reakcji na bodźce otoczenia. Utrzymanie

asymetrycznego układania się ze zwrotem głowy

w jedną stronę (w prawo) – i następstwa:

• ograniczenie wodzenia wzrokiem
• trudność przekraczania linii środkowej
• ograniczenie zwrotu głowy w przeciwną stronę
• utrwalony odruch toniczny szyjny
• asymetryczne wydłużenie tułowia po stronie

twarzowej

• skrócenie tułowia po stronie potylicznej
• utrwalenie ułożenia (nawet w podwieszeniu)

PATOLOGIA !

PATOLOGIA !

Składowe oceny

Składowe oceny

neurorozwojowej dziecka -

neurorozwojowej dziecka -

szczegóły:

szczegóły:

patologiczna sekwencja rozwojowa

• asymetria funkcji dłoni, sprawna

zwłaszcza po stronie twarzowej

• asymetria przewracania się na brzuch

(wcześniej łatwiej przez bok wydłużony

TU: Zaburzenie osiowości – sygnał

TU: Zaburzenie osiowości – sygnał

ostrzegawczy

ostrzegawczy

!

!

Zaburzenie osiowości –

Zaburzenie osiowości –

sygnał ostrzegawczy

sygnał ostrzegawczy

Zaburzenie osiowości – sygnał ostrzegawczy

Zaburzenie osiowości – sygnał ostrzegawczy

!

!

Wywiad

Wywiad

:

:

• Dziecko stymulowane jednostronnie?
• Jednorodność bodźców?
• Fotelik z wymuszeniem postawy i pozycji? Przy

przewadze napięcia mm. prostowników grzbiety
i tendencji do układania odgięciowego ?

• Utrwalenie patologicznego wzorca postawy i

ruchu ?

Uszkodzenie mózgu i idące w ślad

Uszkodzenie mózgu i idące w ślad

za nim efekty „naprawcze”

za nim efekty „naprawcze”

> Efekt kompensacyjny możliwy dzięki

połączeniom synaptycznym między

„nietypowymi partnerami” – neuronami

> Wczesne wykrycie patologii trudne,

objawy mogą buć nietypowe

> dojrzewanie OUN nasila objawy

patologii: ruch, napięcie mięśniowe,

ruch, napięcie mięśniowe,

postawa !

postawa !

> obserwacja w czasie – potwierdzenie-

wykluczenie

Badanie neurorozwojowe:

Badanie neurorozwojowe:

Elementy istotne anamnestycznie

Elementy istotne anamnestycznie

Upośledzenie umysłowe, MPDz.,

głuchota, ślepota, drgawki
noworodkowe, padaczka, wczesne
epizody naczyniowe mózgu, regres
rozwojowu, zespoły otępienie,
wczesne (niejasne) zgony, choroby
genetycznie uwarunkowane w
rodzinie

Elementy oceny fizykalnej wg

Elementy oceny fizykalnej wg

Prechtla, (fizjologiczne)

Prechtla, (fizjologiczne)

zachowania noworodka

zachowania noworodka

1.

1.

oczy zamknięte, oddech regularny, brak ruchów

oczy zamknięte, oddech regularny, brak ruchów

2.

2.

oczy zamknięte, oddech nieregularny, brak

oczy zamknięte, oddech nieregularny, brak

dużych ruchów

dużych ruchów

3.

3.

oczy otwarte, brak dużych ruchów

oczy otwarte, brak dużych ruchów

4.

4.

oczy otwarte, duże ruchy, nie płacze

oczy otwarte, duże ruchy, nie płacze

5.

5.

oczy otwarte lub zamknięte, płacz

oczy otwarte lub zamknięte, płacz

„

„

przyrządy” do badania:

przyrządy” do badania:

czerwony pompon z wełny, średnicy ok.

czerwony pompon z wełny, średnicy ok.

5 cm

5 cm

grzechotka, 80 dB, 15 cm od ucha

grzechotka, 80 dB, 15 cm od ucha

płaski stół, w miarę twarde podłoże,

płaski stół, w miarę twarde podłoże,

ciepło

ciepło

Bardzo trudny element badania

Bardzo trudny element badania

neurorozwojowego – wyzwanie dla

neurorozwojowego – wyzwanie dla

fizjoterapeuty ?

fizjoterapeuty ?

Obserwacja motoryki spontanicznej

:

• prowokacja ruchu dowolnego rąk- naprzemiennie

grzechotka/zabawka do jednej i do drugieju raczki

• obserwacja asymetrii funkcji ( i tułowia)
• obserwacja reakcji lekowych, współtowarzyszących
• zmienność zakresu toru ruchu i rotacja, praca

antygrawitacyjna, izolowane ruchy palców dłoni

fizjologia ???

• ruch monotonny, sztywny
• dominuje wzorzec wyprostu, tendencja zgięciowa
• słaba praca antygrawitacyjna

patologia ???

Badanie neurorozwojowe

Badanie neurorozwojowe

ODRUCHY oceniające czynność nerwów

czaszkowych:

• odruch oczno-powiekowy ( n. II i VII)

• odruch uszno-powiekowy (n. VII i VIII)

• symetria mm. twarzy (n. VII – uwaga na

niedorozwój m. depressor anguli oris)

• odruch szukania (n. V i VII)

• odruch ssania i połykania (n. V, VII, XII, IX i

X)

• odruch oczu lalki (n. n. III, VI, VIII)

• odruch źreniczny (po 31 tygodniu) (n. II)

Badanie neurorozwojowe

Badanie neurorozwojowe

Dodatkowo oceniane odruchy:

• nerw II – o. źreniczny i źreniczno-powiekowy

• nerw III, IV, VI – odruch oczu lalki

• nerw V – odruch szukania

• nerw VII – odruch oczno-powiekowy, o.

ssania, o. ryjklowy, płacz

• n. VIII – odruch oczu lalki, Moro (cz.

błędnikowa), odruch uszno-powiekowy (cz.

ślimakowa)

• nerwy IX, X, XII – połykanie, ssanie

Badanie neurorozwojowe - elementy

Badanie neurorozwojowe - elementy

badania fizykalnego warte zapamiętania,

badania fizykalnego warte zapamiętania,

pomocne przy uzyskiwaniu określonych

pomocne przy uzyskiwaniu określonych

reakcji

reakcji

Zamnknięcie oczu

Zamnknięcie oczu

Odruch zaskoczenia, lekkie

Odruch zaskoczenia, lekkie

uderzenie w okolicę nasady

uderzenie w okolicę nasady

nosa

nosa

Pełny zakres ruchu gałek

Pełny zakres ruchu gałek

ocznychy

ocznychy

Odruchy błędnikowo-oczne,

Odruchy błędnikowo-oczne,

ruchy dzieckiem w obie

ruchy dzieckiem w obie

strony, oś obrotu

strony, oś obrotu

horyzontalna; ruch w pionie:

horyzontalna; ruch w pionie:

góra-dół – oś wertykalna

góra-dół – oś wertykalna

Otwarcie ust

Otwarcie ust

Ucisk na guzowatość

Ucisk na guzowatość

bródkową żuchwy

bródkową żuchwy

Ruchy mimiczne twarzy

Ruchy mimiczne twarzy

Stymulacja: okolicy ust i

Stymulacja: okolicy ust i

policzków

policzków

działania efekt zamierzony

Elementy badania fizykalnego warte

Elementy badania fizykalnego warte

zapamiętania, pomocne przy

zapamiętania, pomocne przy

uzyskiwaniu określonych reakcji

uzyskiwaniu określonych reakcji

napięcie mięśni

napięcie mięśni

Napięcie mięśni

Napięcie mięśni
• Próba trakcji do pionu (np. z leżenia do siadu)
• Podwieszenie brzuszne
• Uwaga: przy wzmożonym napięciu mm. grzbietu:

typowe zachowanie głowy!, przy wiotkości – też

typowe !

Napięcie bierne mm. kończyn

Napięcie bierne mm. kończyn
• Ruchy wymuszone w zakresie wszystkich stawów,
• Ocena kątów odwodzenia ud, kątów podkolanowych

i zakresów zgięcia grzbietowgo stóp

1.

1.

wcześniaczek

wcześniaczek

, wiek skorygowany – cechy wiotkości

2.

2.

hipotrofia wewnatrzmaciczna

hipotrofia wewnatrzmaciczna

– napięcie względnie

wyższe niż u rówieśników

Ocena symetrii odruchów

Ocena symetrii odruchów

głębokich

głębokich

Istotne cechy: s y m e t r i a ,

Istotne cechy: s y m e t r i a ,

wygórowanie/osłabienie, ekspresja

wygórowanie/osłabienie, ekspresja

• odruch z m. dwugłowego – C

5

-C

6

.

• trójgłowy ramienia – C

6

-C

7

(niemożliwy do

wykonania u zdrowych noworodków

ponieważ dominuje znaczna przewaga

zginaczy przedramienia)

• ramienno-promieniowy C

6

-C

7

• kolanowy L

2

-L

4

• skokowy S

1

-S

2

Zasada badania odruchów u

Zasada badania odruchów u

małego dziecka

małego dziecka

• twarz w linii pośrodkowej
• eliminacja wpływu o. tonicznego

szyjnego

• eliminacja a s y m e t r i i

Odruchy o mniejszej wartości

Odruchy o mniejszej wartości

diagnostycznej

diagnostycznej

• odruch podeszwowy (zmienna

reakcja zgięcia podeszwowego) lub
grzbietowego – istotna symetria

• warianty patologiczne-wachlarz

paluszków + zgięcie grzbietowe
palucha (Rossolimo) – przy
uszkodzeniu dróg korowo-
rdzeniowych

Reakcje odruchowe

Reakcje odruchowe

(reflektoryczne)

(reflektoryczne)

ODRUCHY POSTAWY
• kontrola i utrzymanie prawidłowych

wzajemnych relacji głowa:
tułów:kończyny.

• Charakter statyczny.
• Scalane na poziomie rdzenia

kręgowego.

• Powstają na określony bodziec

Reakcje odruchowe

Reakcje odruchowe

(reflektoryczne)

(reflektoryczne)

Odruch skrócenia kończyny

Odruch skrócenia kończyny

Toniczne zgięcie we wszystkich

Toniczne zgięcie we wszystkich

stawach wyprostowanej

stawach wyprostowanej

kończyny w odpowiedzi na

kończyny w odpowiedzi na

drażnienie stopy

drażnienie stopy

Odruch pchnięcia

Odruch pchnięcia

Toniczny wyprost we wszystkich

Toniczny wyprost we wszystkich

mm. zgiętej kończyny w

mm. zgiętej kończyny w

odpowiedzi na drażnienie

odpowiedzi na drażnienie

stopy

stopy

odruch skrzyżowanego wyprostu

odruch skrzyżowanego wyprostu

Toniczny wyprost i przywiedzenie

Toniczny wyprost i przywiedzenie

kończyny przeciwnej (reakcja

kończyny przeciwnej (reakcja

obrona, wygasa przed 2

obrona, wygasa przed 2

mcem)

mcem)

Odruch podparcia

Odruch podparcia

Ucisk podłoża na stopy prowadzi

Ucisk podłoża na stopy prowadzi

do tonicznego wzrostu

do tonicznego wzrostu

napiecia mm. kkd; ustawienie

napiecia mm. kkd; ustawienie

w pozycji „zawiasowej”,

w pozycji „zawiasowej”,

wygasa do 4 mca; płacz

wygasa do 4 mca; płacz

modyfikuje reakcje ponowny

modyfikuje reakcje ponowny

powrót do wygaśnięcia

powrót do wygaśnięcia

Reakcje odruchowe

Reakcje odruchowe

(reflektoryczne)

(reflektoryczne)

Odruch skrócenia tułowia

Odruch skrócenia tułowia

Galanta

Galanta

Drażnienie tułowia w linii

Drażnienie tułowia w linii

pachowej na wysokości L1

pachowej na wysokości L1

prowadzi do skrócenia tułowia

prowadzi do skrócenia tułowia

po stronie drażnionej i wyprost

po stronie drażnionej i wyprost

kończyny po tej samej stronie i

kończyny po tej samej stronie i

skrócenie – po stronie

skrócenie – po stronie

przeciwnej (1 mc)

przeciwnej (1 mc)

Odruch toniczny błędnikowy

Odruch toniczny błędnikowy

w pozycji leżenia na brzuszku –

w pozycji leżenia na brzuszku –

wzrost napięcia mm. zginaczy

wzrost napięcia mm. zginaczy

tułowia, szyi oraz kończyn – na

tułowia, szyi oraz kończyn – na

pleckach: wzrost napięcia mm.

pleckach: wzrost napięcia mm.

mm. prostowników (1 mc)

mm. prostowników (1 mc)

Reakcje odruchowe

Reakcje odruchowe

(reflektoryczne)

(reflektoryczne)

Odruch toniczny szyjny

Odruch toniczny szyjny

symetryczny i symetryczny

symetryczny i symetryczny

odgięcie grzbietowe głowy

odgięcie grzbietowe głowy

prowadzi do tonicznego

prowadzi do tonicznego

wyprostuj w kończynach

wyprostuj w kończynach

górnych i zgięcie z

górnych i zgięcie z

odwiedzeniem w dolnych;

odwiedzeniem w dolnych;

przygięcie głowy zgięcie

przygięcie głowy zgięcie

górnych, wyprost dolnych

górnych, wyprost dolnych

symetryczny odgięcie

symetryczny odgięcie

grzbietowe głowy prowadzi

grzbietowe głowy prowadzi

do tonicznego wyprostu w

do tonicznego wyprostu w

kończynach górnych i

kończynach górnych i

zgięcia z odwiedzeniem w

zgięcia z odwiedzeniem w

dolnych; przygięcie głowy

dolnych; przygięcie głowy

zgięcie górnych, wyprost

zgięcie górnych, wyprost

dolnych

dolnych

(6 mc)

(6 mc)

Odruch toniczny szyjny

Odruch toniczny szyjny

asymetryczny

asymetryczny

Skręcanie głowy na bok

Skręcanie głowy na bok

powoduje toniczny wyprost

powoduje toniczny wyprost

w kkd i kkg, po stronie

w kkd i kkg, po stronie

twarzowej, przygięcie

twarzowej, przygięcie

brzuszne głowy , wydłużenie

brzuszne głowy , wydłużenie

tułowia po stronie tej samej

tułowia po stronie tej samej

stronie, zgięcie kończyn od

stronie, zgięcie kończyn od

strony potylicznej (do 6 mca)

strony potylicznej (do 6 mca)

Odruchy prostowania

Odruchy prostowania

• Służą uzyskaniu i utrzymaniu pozycji

pionowej i jej przywróceniu po
zadziałaniu bodźca
statokinetycznego. Są scalane na
poziomie śródmózgowia i mostu, z
udziałem całego aparatu
błędnikowego, wzroku, czucia
głębokiego i czucia dotyku.

Odruchy prostowania

Odruchy prostowania

odruch szyjny prostujący

odruch szyjny prostujący

Skręt głowy w bok powoduje

Skręt głowy w bok powoduje

skręt całego ciała (do 6 mca)

skręt całego ciała (do 6 mca)

Odruch prostujący typu

Odruch prostujący typu

śrubowego

śrubowego

Czynny skręt głowy w bok

Czynny skręt głowy w bok

powoduje sekwencję

powoduje sekwencję

ruchów – skręt barków i

ruchów – skręt barków i

miednicy, w końcu – kończyn

miednicy, w końcu – kończyn

dolnych (koniec 6 m-ca) z

dolnych (koniec 6 m-ca) z

kończyna górną

kończyna górną

Odruch prostujący głowę

Odruch prostujący głowę

błędnikowo-optyczny

błędnikowo-optyczny

Ustawieniom ciała w

Ustawieniom ciała w

przestrzeni towarzyszy ruch

przestrzeni towarzyszy ruch

głowy zmierzający do tego,

głowy zmierzający do tego,

aby jej wierzchołek stanowił

aby jej wierzchołek stanowił

punkt podparcia najwyższy –

punkt podparcia najwyższy –

a oś prostopadła do podłoża

a oś prostopadła do podłoża

–ustawia się w linii

–ustawia się w linii

poziomej . Występuje

poziomej . Występuje

powyżej 6 mca

powyżej 6 mca

Reakcje odruchowe

Reakcje odruchowe

związane z odruchami

związane z odruchami

prostowania

prostowania

• Odruch Landaua
• Gotowość do skoku
• Reakcja spadochronowa

Reakcje równowagi

Reakcje równowagi

• „ustawiają” ciało w zależności od

zmieniającego się środka ciężkości .

Wymagają współdziałania jąder podkorowych,

móżdżku i kory mózgowej

• występują we wszystkich pozycjach (leżenie,

klęk, siad, pozycja stojąca)

• zapobiegają upadkowi
• korygują pozycję ciała w przestrzeni

względem środka ciężkości

• ujawniają się kolejno po 6 m-cu życia

•

powstają przez całe życie (trening !)

powstają przez całe życie (trening !)

Automatyzmy ruchowe

Automatyzmy ruchowe

• Odruch Moro – integrowany na

poziomie rdzenia przedłużonego.
Asymetria powinna zwracać uwagę na
uszkodzenie splotu barkowego lub ból
tej okolicy

• Chód automatyczny
• Odruchy chwytne – dłoniowy i

podeszwowy w odpowiedzi na bodziec
uciskowy u nasady palców