Stany nagłe w psychiatrii

Kiedy potrzebna jest interwencja

Ryzyko samobójstwa, Zachowanie niebezpieczne dla otoczenia, Chaotyczne zachowanie, Lęk. Ryzyko samouszkodzenia, Niszczenie mienia

Epidemiologia stanów nagłych

1/3 chorób somatycznych przebiega z objawami psychicznymi

20% pacjentów ma myśli, tendencje samobójcze

10% pacjentów jest agresywnych

40% pacjentów wymaga hospitalizacji

Najbardziej pracowite są noce

Nie znaleziono zależności między częstością hospitalizacji lub wizyt w izbie, a pełnią Księżyca, czy okresem świątecznym

Zadania personelu medycznego

Zachować bezpieczeństwo w miejscu pracy, Szybka ocena czynników ryzyka, Rozpoznanie, Działanie/m.in..zabezpieczenie, wezwanie pomocy, farmakoterapia/, Zaplanowanie dalszego postępowania

Somatyczne czy psychiczne?

Choroby tarczycy, Infekcje ośrodkowego układu nerwowego, Uraz głowy, Ostry zespól wieńcowy, Zatorowość płucna, Zaburzenia elektrolitowe, Encefalopatia wątrobowa, Ostre zapalenie trzustki Psychozy steroidowe,

Zaburzenia afektywne, Zaburzenia świadomości, Napad paniki,Schizofrenia

Ostre zaburzenia psychiczne

Zaburzenia ruchowe, Podniecenie i zachowania agresywne, Agarofobia , Lęk, Zaburzenia świadomości i dezorientacja, Urojenia, Depersonalizacja i derealizacja, Nastrój podwyższony, drażliwość, Zaburzenia związane ze stresem, Zachowania agresywne i gwałtowne, Impulsywność, Objawy zatrucia, Symulacja, Zaburzenia pamięci, Przedawkowanie i zatrucia, Zaburzenia snu, Myśli i tendencje samobójcze, Ostre zespoły polekowe, Zespoły odstawienia

Gdzie jest problem?

Zaburzenia ruchowe

Akatyzja, katatonia, ostre dyskinezy, Parkinsonizm, drżenia posturalne, póżne dyskinezy

Katatonia/schizofrenia,ch.płata czołowego,ch.metaboliczne,zatrucia/

Katalepsja, giętkość woskowata, osłupienie katatoniczne, podniecenie katatoniczne, negatywizm, zastyganie katatoniczne, stereotypie, manieryzmy, echopraksja, echolalia

Podniecenie i zachowanie agresywne

Stan podwyższonej pobudliwości psychicznej i ruchowej. Agresja -to forma zachowania, która się wyraża wzmożoną asertywnością w wyniku wrodzonych popędów lub reakcji na frustrację

Agresja-objawy

Zachowania niszczycielskie, Napaści na otoczenie, Postawa wrogości biernego oporu/obstrukcjonizm/, Wrogie wypowiedzi, Działania fizyczne

Zchowania agresywne i gwałtowne

Zachowani, które wyrażają grożbami wobec otoczenia,próbami zaatakowania lub które powodują uszkodzenie ciała innych osób,które określa się mianem przemocy

Rodzaje przemocy

Przemoc emocjonalna/wynik strachu, złości, frustracji i pozbawienia autonomii/

Przemoc poznawcza/określone motywy np.materialne

UWAGA

Najważniejszym wskażnikiem zagrożenia aktem pzemocy w przyszłości jest stwierdzenie występowania takiego zachowania w przeszłości i niezależnie od rodzaju rozpoznania

Czynniki związane z agresją i przemocą/tekst 1/

Genetyczne, Hormonalne, Środowiskowe, Biograficzne, Interpersonalne, Biochemiczne, Neurologiczne

Zalecenia

Hospitalizacja za zgodą lub bez/zast.art 23 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego/

Zastosowanie uspokojenia :perswazja, farmakologia ,zastosowanie zabezpieczenia

Wskazówka :bezpieczeństwo ważniejsze od współczucia, zawsze zachowuj ostrożność

Lęk

Reakcja na: bodżce sytuacyjne,wydarzenia, objaw chorób psychicznych ,somatycznych, przy stosowaniu niektórych leków, substancji psychoaktywnych

Objawy somatyczne lęku

Zaczerwienienie, bladoćś, częstoskurcz, kołatanie serca ,potliwość, zimne dłonie, biegunka, suchośc ust, częstomocz, Uczucie pustki i zawroty głowy, Bóle krzyża i głowy, Trudności połykania ,”kluska w gargle”, Męczlwość , Ssanie w żołądku ,obniżenie popędu płciowego, Wzmożona reakcja przestrachu, Niepokój, Wygórowane odruchy, Napięcie mięśniowe, Parestezje , Szybki spłycony oddech,hiperwentylacja, Drżenia, drganie mięśni ,uczucie roztrzęsienia

Objawy psychiczne lęku

Zaburzenia koncentracji uwagi, Uczucie nadciągającego niebezpieczeństwa, Uczeucie beznadziejności, Zaburzenia snu, Zamartwianie się

Rodzaje lęku

Ostra reakcja na stres, Zaburzenia lękowe uogólnione, Zaburzenia paniczne, Zaburzenia stresowe pourazowe, Fobie, Zab. wywołane przez substancję psychoaktywną, Następstwa choroby somatycznej, Agarofobia

Schorzenia somatyczne

Układ krążenia, Choroby endokrynne , Stany niedoboru/np.vit B/, Stany zapalne/RZS/, Przewód pokarmowy, Choroby neurologiczne, Choroby dróg oddechowych, Inne/gorączka,z.napięcia przedmiesiączkowego,anemia,WZW,guz trzustki

Agorafobia

Nieuzasadniony lęk lub strach z uczuciem bezradności w kłopotliwych sytuacjach

Unikanie przestrzeni otwartych,miejsc publicznych ,tłumów ,stania w szeregu ,przebywania na moście ,przejazd autobusem, pociągiem

Uwaga na stosowanie benzodiazepin!

Zaburzenia świadomości i dezorientacja

Stan upośledzenia dokładności i logiki myślenia w połączeniu z nieprawidłową orientacją co do czasu ,miejsca lub osoby

Zaburzenia zaburzeń poznawczych oraz świadomości

Przyczyną są organiczne zmiany w mózgu

Zaburzenia świadomości w chorobach psychicznych

Majaczenie, Otępienie, Zaburzenia amnestyczne

Majaczenie Początek ostry

Przyczyny:OUN,zab.metaboliczne ,choroby płuc,serca,ogólnoustrojowe,nadużywanie leków i substancji psychoaktywnych,trucizny

Zaburzenie ciężkie, zagrażające życiu

Urojenia Jest to postać zaburzenia treści myślenia, w którym pacjent wyznaje fałszywe przekonanie, sprzeczne z rzeczywistością i niezgodne z poglądami panującymi w jego środowisku kulturowym

Podział urojeń

Prześladowcze, paranoidalne , Wielkościowe , Zazdrości/niewiary małżeńskiej/, Winy, Somatyczne/hipohondryczne/, Nihilistyczne, Erotyczne, Ksobne,wpływu

Cechy urojeń

Różne nasilenie i ostrość, Zmienne pod względem trwałóści, pewności, systematyzacji i struktury, Wpływają na życie osobiste, Wpływają na zachowanie, Są zródłem cierpienia chorego

Depersonalizacja i derealizacja

Polega na zmianie postrzegania siebie, dochodzi do utraty zwyczajnego poczucia rzeczywistości swojej osoby. Występują jako reakcja na stres, częściej wśród kobiet

Rozpoznanie

Poczucie obcości, nierealności ,wrażenie niezrozumiałej zmiany i obcości własnych doznań psychicznych. Pacjenci czują się nieswojo, odrealnieni, doświadczają siebie jakby obserwowali siebie z zewnątrz. Towarzyszy często lęk ,zmiana poczucia upływu czasu i postrzegania otoczenia

Przyczyny

Czynniki metaboliczne/hipoglikemia ,niedoczynność tarczycy ,przytarczyc

Czynniki neurologiczne/migreny ,nowotwory ,z .drgawkowe/

Ch. psychiczne/schizofrenia ,zaburzenia konwersyjne ,lękowe zwłaszcza PTSD/,zaburzenia osobowości

Toksyczne/tlenek węgla, kokaina, konopie/

Nastrój podwyższony, drażliwość

Podwyższenie nastroju to stan emocjonalnego podniecenia wyrażający się wzmożoną aktywnością umysłową i fizyczną.

Drażliwość to stan charakteryzujący się niezadowoleniem, niecierpliwością ,kłótliwością i nadmierną złością

Mania Jest to faza zaburzenia dwubiegunowego , która cechuje się podwyższeniem nastroju, wylewnością, drażliwością, podnieceniem ruchowym ,nadmierną pobudliwością oraz przyśpieszeniem toku myśli i mowy. Jest to stan w którym pacjenci nie zgłaszają się SAMI

Przyczyny manii

Układowe : mocznica ,otępienie u osób diagnozowanych ,nadczynność tarczycy, zespół rakowiaka, niedobór witaminy B12,mania poporodowa

OUN :zapalenie mózgu, kiła,udary mózgowe ,SM

Leki :bromokryptyna, kaptopryl, kortykosteroidy,dirulfiram,lewodopa,baklofen

Subst.psychoaktywne :amfetamina ,kokaina, halucynogeny, opiaty i opioidy

Postępowanie

Zapewnienie bezpieczeństwa choremu i otoczeniu, Ustalenie przyczyny, Terapia farmakologiczna : walproinian /zaleca się 30mg/kg/dobę 2 dni i potem 20 mg/kg/dobę/ ,lit 20 mg/kg/dobę ,karbamazepina

Zaburzenia związane ze stresem Trauma /silny uraz psychiczny lub fizyczny/i reakcję na nią można rozumieć jako postać zaburzenia psychicznego i zmian zachowania lub jako zakłócenie równowagi organizmu w wyniku emocjonalnego stresu bądż fizycznego uszkodzenia ciała

Rodzaj zaburzeń

Ostra reakcja na stres/ASD- acute stress disorder

Zaburzenia stresowe pourazowe/PTSD-posttraumatic stress disorder

Interwencje

Do niedawna interwencja medyczna ograniczała się do przypadków zranień fizycznych zaopatrywanych w SOR, Powinno się uwzględniać ważność równowagi psychicznej i dobrego samopoczucia

WAŻNE: fundamentalne znaczenie mają wczesna interwencja i natychmiastowe leczenie

Impulsywność

Działania nagłe ,niespodziewane, niezaplanowane i pozbawione sensu. Impulsywność nie jest swoista dla określonych schorzeń, Może występować w różnych zaburzeniach zarówno psychicznych ,jak i somatycznych. Przybiera postać niezwykle silnych i nieproporcjonalnych wyładowań afektywnych

Rozpoznanie

Pacjenci skarżą się na konieczność działania nie do odparcia ,niemożność uwolnienia się od szybko narastającego napięcia emocjonalnego i uczucia nieuchronności poddania się biegowi zdarzeń

Przykłady Alkoholowe upojenie patologiczne, Piromania, Kleptomania, Trichotilomania/przymus wyrywania włosów/Parafilie /np.sadyzm,pedofilia,ekshibicjonizm , Osobowość typu borderline , ADHD

Ocena stanu pacjenta impulsywnego

Czy pacjent potrafi opanować impulsy agresywne?

Jeśli działania sa zgodne z impulsami to jakie czynniki je wywołały

Czy możliwe jest do niedopuszczenia do realizacji działania impulsywnego

UWAGA

Impulsywność bywa zwiastunem zachowań gwałtownych i przemocy, ukierunkowanej na siebie lub na otoczenie. Konieczna jest szybka ocena stanu oraz bezzwłoczne podjęcie odpowiedniego postępowania

Zatrucia Do objawów zatrucia zalicza się wszelkie zmiany fizjologiczne, psychologiczne, nastroju, procesów poznawczych, zachowania, funkcjonowania w życiu społecznym i zawodowym występujące po zażyciu jakichś substancji

Przykłady zatruć Alkoholem, amfetaminą, kofeiną, kanabinolami, kokainą, halucynogenami, substancjami wziewnymi, opiatami, lekami uspakającymi, „środkami klubowymi”

Przedawkowanie leków Przyjęcie za dużej, śmiertelnej lub toksycznej dawki środka leczniczego

Zatrucia dzielimy na zamierzone, przypadkowe lub spowodowane wypadkiem

Objawy i przyczyny zespołów przedawkowania

Zespół cholinolityczny , Zespół sympatykomimetyczny , Zespół cholinergiczny, Lit, kwas walproinowy, karbamazepina

Przykłady zasad postępowania Lit-tabela, Opiaty,alkohol,leki uspakajające,nasenne-tabela

Zaburzenia pamięci

Pamięć to proces magazynowania ,przechowywania i odtwarzania/przypominania/wyuczonego materiału/,który dzięki temu staje się dostępny świadomości

Rodzaje pamięci

Pamięć bezpośrednią/sekundy/

Pamięć świeża/minuty,dni/

Pamięć odległa/miesiące,lata/

Rodzaje zaburzeń pamięci

Niepamięć/amnezja/to częściowa lub całkowita utrata zdolności przypominania faktów z przeszłości przy zachowanej sprawności innych funkcji intelektualnych

Wyróżniamy niepamięć następczą/niemożność zapamiętania nowego materiału/ i wsteczną/niemożność przypomnienia wcześniej wyuczonego materiału

Zniekształcone treści wspomnień w procesie przypominania/paramnezje/:deja vu-już widziane,fałszywe wspomnienia-odtwarzanie wspomnień ,które w rzeczywistości nie miały miejsca

Inna paramnezja to konfabulacje

Przyczyny zaburzeń pamięci

Systemowe: zespół Korsakowa/niedobór tiaminy/,hipoglikemia

Neurologiczne: napady padaczkowe, urazy głowy ,mguzy/wzgórze i płat skroniowy/, niedotlenienie, elektrowstrząsy, SM

Zatrucia: alkohol ,neurotoksyny

Niepamięć psychogenna/dysocjacyjna/

Otępienie W Izbie Przyjęć z powodu współwystępowania lęku, depresji ,chwiejności emocjonalnej

Przyczyny otępienia-tabela

Rodzaje podniecenia w podeszłym wieku

Pomoc

Unika uzyskiwanie od pacjenta informacji na siłę/nie uwydatniać luk pamięciowych/, Uspokojenie, Zapewnienie możliwości pomocy i leczenia, Pomocne jest powtarzanie informacji ułatwiających orientację, Ograniczanie bodżców i otoczenia-IP,SOR

Symulacja

Zachowanie symulacyjne cechuje się tym ,że u jego podłoża kryje się wyraźny motyw ,świadome dążenie do określonego celu. Występują sprzeczności między skargami pacjenta, obserwacjami personelu oraz kryteriami diagnostycznymi poszczególnych schorzeń

Różnicowanie omamów słuchowych
symulacja/rzeczywistość

Stałe/okresowe

Niezrozumiałe lub niesłyszalne/wyrazy lub zdania

Bez związku z urojeniami/często z urojeniami

Brak dążenia do wyciszenia omamów/dążenie do wyciszenia omamów

Twierdzi, że musi się podprządkować wszystkim omamom/stara się sprzeciwiać i nie podporządkowywać

Różnicowanie omamów wzrokowych
symulacja/rzeczywistość

Biało-czarne/kolorowe

Niezwykłe, nietypowe/zwykłe osoby, zwierzęta

Zmieniają się po zamknięciu oczu/nie zmieniają się

Treść nie związana z innymi objawami/treść powiązana

Różnicowanie urojeń
symulacja/rzeczywistość

Skwapliwie opowiada o treści urojeń/stara się ukryć urojenia

Zachowania niezgodne z treścią urojeń/zachowania zgodne z treścią urojeń

Dziwaczne treści urojeń bez wyraźnej dezorganizacji zachowania/dziwaczne treści urojeń połączone z dezorganizacją zachowania

Nagle pojawiają się i znikają/stopniowo tworzą się i ustępują

Symulacja psychozy

Teatralność zachowań

Objawy nie odpowiadają żadnym znanym jednostkom chorobowym

Na ogół zachowania nie są zgodne z treścią zgłaszanych urojeń

Sprzeczność wyjaśnień i informacji udzielanych przez pacjenta

Dążenie do przejęcia inicjatywy nad przebiegiem wywiadu

Odpowiedzi wymijające

Objawy występują tylko podczas obserwacji przez innych

Obok objawów psychotycznych udawanie ubytków funkcji poznawczych

Rzadko symulowane są objawy negatywne

Postępowanie w symulacji

Informacja , że nie ma wskazań do leczenia, Konfrontacja nie jest celowa, Unikanie otwartej krytyki i potępiania, Hospitalizacja może nasilać zachowania symulacyjne

Zaburzenia snu /bezsennośc lub senność nadmierna/

Trudności w zasnięciu , Utrzymanie snu, Krótki sen

Towarzyszą chorobom psychicznym i somatycznym

Interwencja :farmakologiczna lub dotycząca higieny snu

Ostre zespoły polekowego Złośliwy zespół neuroleptyczny, Zespół serotoninowy, Katatonia śmiertelna, Zespół odstwienia selektywnego inhibitora wychwytu serotoniny

Postawa podczas interwencji

Empatia, Autentyczność, Akceptacja, Unikanie osądzania, Cierpliwość i spokój, Aktywność i zdecydowanie

Informacje wskazujące na somatyczne podłoże stanu pacjenta:

Ostry początek z objawami zwiastunowymi, Pierwsze tego typu zachowanie pacjenta, Wiek geriatryczny, Świeży uraz lub inna choroba somatyczna, Nadużycie substancji psychoaktywnej, Inne niż słuchowe zaburzenia spostrzegania, Objawy neurologiczne, Objawy wskazujące na zaburzenia świadomości, Apraksja konstrukcyjna – niemożność narysowania zegara

Badanie psychiatryczne

Wywiad (dokumentacja medyczna

Aktualny stan psychiczny:

o     Orientacja autopsychiczna i allopsychiczna

o     Nastrój i napęd psychoruchowy

o     Zaburzenia spostrzegania (złudzenia, omamy)

o     Zaburzenia myślenia (urojenia)

o     Pamięć

o     Krytycyzm

o     Myśli i tendencje samobójcze

Ostre zaburzenia psychiczne

Myśli, tendencje i zamachy samobójcze, Zachowania agresywne i gwałtowne, Zaburzenia spostrzegania, urojenia, Zaburzenia lękowe

Myśli, tendencje i zamachy samobójcze

Etiologia:

Zaburzenia afektywne, Zaburzenia lękowe, Schizofrenia, Choroba alkoholowa, Zażywanie substancji psychoaktywnych

Epidemiologia:

15/100.000 w Polsce, Pacjenci psychiatryczni, Płeć męska, Wiek > 45 lat,Separacja, rozwód, wdowieństwo, Wcześniejsze próby samobójcze, Używanie substancji psychoaktywnych, Brak oparcia społecznego, Opracowany plan samobójczy, Chęć popełnienia samobójstwa w przyszłości

Wywiad:

Czy ma pani/pan wrażenie, że życie jest nic nie warte ?

Czy ma pan/pani myśli o odebraniu sobie życia?

Czy ma pani/pan plan popełnienia samobójstwa? Jeśli tak to jaki?

Czy kiedykolwiek miał/a pani/pan myśli samobójcze?

Czy kiedykolwiek próbował/a pani/pan odebrać sobie życie? Proszę o tym opowiedzieć.

Postępowanie:

Hospitalizacja, Odebranie „niebezpiecznych przedmiotów”, Leki antydepresyjne, stabilizatory nastroju, Neuroleptyki , Elektrowstrząsy, Częsta ocena ryzyka samobójstwa, Kontakt telefoniczny, Psychoedukacja rodziny

Agresja - etiologia

Nadużywanie substancji psychoaktywnych, Przemoc w rodzinie, Zaburzenia osobowości, Niski status socjoekonomiczny, Urojenia, Otępienie

Wywiad z agresywnym pacjentem

Chronić siebie i innych!

Czy kiedykolwiek myślał/a pani/pan o skrzywdzeniu kogoś?

Czy kiedykolwiek pani/pan użył wobec kogoś przemocy fizycznej?

Jaka była najbardziej agresywna rzecz jaka kiedykolwiek pani/pan zrobił?

Agresję można zmierzyć

Agresja słowna, Agresja fizyczna skierowana przeciw przedmiotom, Agresja fizyczna skierowana przeciw sobie, Agresja fizyczna skierowana przeciw innym

Zastosowanie przymusu bezpośredniego

Art. 18.

1. Przymus bezpośredni wobec osób z zaburzeniami psychicznymi można stosować tylko wtedy, gdy osoby te dopuszczają się zamachu przeciwko życiu lub zdrowiu własnemu, życiu lub zdrowiu innej osoby, bezpieczeństwu powszechnemu bądź w sposób gwałtowny niszczą przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu.

Przytrzymanie, Unieruchomienie, Izolacja, Przymusowe podanie leków

Zastosowanie przymusu bezpośredniego

Przygotować dostateczną liczbę osób i środków, Przemyśleć plan działania (demonstracja siły, zaskoczenie), Zachowanie osób biorących udział w unieruchomieniu nie może mieć cech agresji, czy odwetu, Podać leki uspokajające, Należy pacjentowi wyjaśnić motywy działania, Poinformować pacjenta o aktualnie wykonywanych czynnościach, Przez cały czas unieruchomienia zapewni pacjentowi opiekę, Unieruchomienie powinno trwać najkrócej jak to możliwe

Algorytm zapewnienia bezpieczeństwa

TABELA

Odpowiednia organizacja pomieszczenia do badań/mało mebli i przedmiotów/, Unikanie noszenia biżuterii,krawatów,lużnego odzienia, Otwarte drzwi, Dzwonki alarmowe, Nie podejmować ryzykownych działań, Uwaga na zamknięte łazienki, Wygodne miejsce do siedzenia dla pacjenta, Zapewnienie spokoju w otoczeniu, Wypowiadać się cichym spokojnym głosem, Unikać sporów, Bezpieczna odległość od pacjenta, Planowe działanie personelu podczas działania

Ocena stanu/algorytm-tabela/,wywiad

Czy zdarzało się pani/panu słyszeć głosy, gdy nikogo nie było w pobliżu?

Czy zdarzało się widzieć niezwykłe rzeczy, których istnienia nie sposób wyjaśnić?

Nie wdawać się w spory na temat urojeń

Nie osądzać zachowania

Poznaj treść urojeń i halucynacji

Jeśli pacjent zapyta czy mu wierzymy:

- Wierzę, że wszystko co pan/pani mówi rzeczywiście pan/pani przeżył/a i że mówi pan szczerze i zgodnie z własnymi przekonaniami.

- Nawet jeśli ja osobiście nie wierzę, w niektóre z wypowiedzi to jednocześnie jestem przekonany, że pani/pan tego faktycznie doświadczył/a.

Sedacja

1. Haloperidol i.m. Lub p.o. 2,5 – 5 mg

- co 30 – 60 min

- podawać do sedacji lub dawki 20 – 30 mg

2. Promazyna i.m. 50 – 100 mg

- co 60 min.

- sedacja lub 200 – 300 mg

Jeśli pacjent do tej pory nie był leczony neuroleptykiem do każdej dawki ‘klasycznego’ neuroleptyku należy dodać lek antycholinergiczny np.: benzatropinę 0,5 mg – 2 mg p.o.

1. Rysperydon p.o. 0,5 mg – 2 mg

- co 60 min.

- sedacja lub 6 – 10 mg/24h

2. Zyprasydon p.o. lub i.m. 10 – 20 mg

- co 2 – 4 h

- sedacja lub 40mg/24h

3. Lorazepam p.o. lub i.m. 0,5 – 2 mg

- co 30 – 60 min

- sedacja lub 10 - 15 mg

Metody interwencji w kryzysie

Wytworzenie relacji terapeutycznej, Określenie problemu, Badanie stanu uczuć, Badanie sposobów radzenia sobie w przeszłości, Badanie innych możliwości postępowania oraz opracowania planu działania